Resumen

La colecistectomía laparoscópica (CL) es un procedimiento quirúrgico que cada vez es más utilizado. Sin embargo, se ha reportado dolor en uno o en ambos hombros, responsabilizando de este hecho al atrapamiento del CO2 en el espacio subdiafragmático, con la irritación subsiguiente del nervio frénico.

Objetivo: Determinar si la ventilación positiva intermitente con FIO2: 1.0, después de finalizada la CL, disminuye el dolor en hombros en el postoperatorio, así como el consumo de analgésicos.

Material y método: Se realizó un estudio cohorte con control histórico y se analizaron los reportes gasométricos en dos fases mediante “T” Pareada con p< 0.05. Las variables no paramétricas se analizaron mediante Chi Cuadrada p<0.05.

Resultados: Se estudió un total de 60 pacientes (N= 60), divididos en dos grupos. El grupo de estudio muestra diferencias significativas en el patrón gasométrico, para la SatO2, pH y los excesos de base, en la fase de hospitalización. En el análisis del dolor se observa que 24 pacientes no presentaron dolor en el postoperatorio, mientras que en el grupo control, sólo dos. Estas cifras no reportan significación estadística con X2= 29.932, valor de la tabla: 10.83 p<0.000.

Conclusiones: Los resultados sugieren que el régimen establecido de ventilación a presión positiva con FIO2 al 100%, después de la extracción del CO2, disminuye el dolor en hombros; lo que sugiere que con este procedimiento se puede prevenir en gran porcentaje el neumoperitoneo residual y reducir el consumo de analgésicos.

Palabras clave: colecistectomía laparoscópica, neumoperitoneo.

Introducción

La colecistectomía laparoscópica (CL) es un procedimiento quirúrgico que cada vez es más utilizado; la decisión quirúrgica está apoyada en una serie de consideraciones como: penetración corporal mínima, es menos invasiva, de pronta recuperación, con un postoperatorio sin presencia de dolor y menos repercusiones sobre los volúmenes y capacidades pulmonares.

Algunos autores1,2 reportan menos afección sobre la capacidad vital forzada y sobre el volumen respiratorio en un minuto, en aquellos casos en los cuales se realizó CL; y registraron mayores modificaciones en estas pruebas de función pulmonar en aquéllos a los que se les realizó colecistectomía abierta.

Otros médicos3,4 han estudiado técnicas anestésicas para el manejo de los pacientes sometidos a CL, con la intención de brindar un adecuado plano anestésico y estabilidad hemodinámica durante todo el procedimiento.

Los adeptos que ha ganado la técnica de CL, han propuesto terapéuticas de apoyo para que este método reporte beneficios. Naguib y colaboradores5 comentan en su estudio la necesidad de administrar bloqueadores de los receptores 5HT3, para disminuir los efectos secundarios de la intervención, como náusea y vómito, en el postoperatorio inmediato.

Sin embargo, existen complicaciones hemodinámicas con la realización de la CL; existe el reporte6 de un paciente que presentó embolismo aéreo pulmonar en el transoperatorio, al difundirse el gas utilizado (que fue óxido nitroso) en el sistema venoso hepático. En otro,7 se informa una complicación más grave: el paciente presentó paro cardiaco en asistolia por depresión directa del CO2 sobre el miocardio.

Se postula, de acuerdo a algunas opiniones,8 que el incremento en la titulación de PaCO2 estimula los quimiorreceptores en el cuerpo carotídeo y en la aorta, así como en centros subcorticales en el hipotálamo, en el cerebro medio, en la formación reticular y en la médula, lo que resulta en aumento de las concentraciones de epinefrina, norepinefrina y otros péptidos vasoactivos. Otros factores que pueden contribuir a alterar la estabilidad hemodinámica son la extensión retroperitoneal por la insuflación de gas en dirección cefálica, que puede causar neumoperitoneo o neumotórax.9 Existe un aumento de la presión intraabdominal con compromiso en el retorno venoso, por incremento de la resistencia venosa, así como de la presión arterial media y venosa central; este efecto mecánico modifica también los registros del gasto cardiaco.10

Cuando la insuflación de CO2 en la cavidad peritoneal se ha completado, el movimiento del gas dentro y fuera de ésta se determina por: a) la difusión de gas a través del revestimiento de los tejidos (limitación de la difusión); y b) el transporte en la perfusión sanguínea a los tejidos que están en la línea de absorción de la cavidad (limitación de la perfusión). La difusión del CO2 del peritoneo a la sangre es por lo general más grande que su perfusión; el gas tiene una alta solubilidad y se equilibra rápidamente dentro del tejido.11

El dolor postoperatorio en la CL es menor que el que se presenta con técnica abierta, aunque se han reportado casos en donde existe presencia importante de dolor.12 Joris y colaboradores13 comentan que el dolor en la CL tiene diferente origen y tiempo de instalación, y tiene preferencia el dolor visceral y parietal en las primeras ocho horas. En las subsiguientes 24 a 48 horas el dolor se instala en el hombro derecho principalmente y puede tener características de dolor neuropático agudo.

Existe otro tipo de técnica para CL sin la aplicación de gas, en la cual las características del dolor son diferentes; predomina el de la pared abdominal por el empleo de retractores y el de hombro es prácticamente nulo.14

Planteamiento del problema

Para realizar una colecistectomía laparoscópica se requiere de la infusión de bióxido de carbono en la cavidad peritoneal, que ejerce una presión en un rango de 15 a 20 mmHg y que debe mantenerse constante durante todo el procedimiento quirúrgico.

El CO2 se difunde desde la cavidad peritoneal hacia la circulación sistémica, presentando repercusiones cardiopulmonares y de equilibrio ácido base como son extrasístoles ventriculares, taquicardia, hipertensión arterial, desaturación de oxígeno, hipercapnia, tendencia a la acidosis respiratoria y, posteriormente, acidosis de componente mixto ocasionado por compromiso en la ventilación/perfusión, por compresión mecánica sobre la vena cava inferior.

En la fase del postoperatorio inmediato se presenta dolor irradiado hacia los hombros que sugiere irritación diafragmática por la permanencia continua del CO2 durante todo el procedimiento, y a la presencia de neumoperitoneo residual. Este tipo de dolor es de difícil control y requiere de administración constante de analgésicos.

Por tal motivo, nos formulamos la siguiente pregunta:

¿Qué utilidad tiene la ventilación controlada a presión positiva intermitente con oxígeno al 100%, durante 30 minutos, posterior a la finalización de la cirugía laparoscópica, sobre el dolor postoperatorio?

El objetivo general del presente estudio fue el de determinar si con la ventilación positiva con FIO2 al 100%, después de finalizar la colecistectomía laparoscópica, disminuye el dolor irradiado hacia hombros durante el postoperatorio inmediato.

Material y método

Se realizó un estudio que reúne los requisitos de cohorte con controles históricos, con el siguiente diseño: por su objetivo es comparativo (control histórico); por la maniobra, de impacto (causa- efecto); por la asignación de la maniobra, experimental; por la temporalidad es transversal; por la obtención de la información es protectivo; por la ubicación del estudio es unicéntrico; por la aplicación del ejercicio es abierto; y por el tipo de población es homodémico.

Universo:

El grupo control se formó mediante registros históricos, esto es, con los pacientes a los que se sometió a colecistectomía laparoscópica de los dos últimos años a la fecha. La maniobra comparativa fue entre aquellos a los que se sometió a CL con insuflación de CO2 y se les aplicó ventilación positiva intermitente con una FIO2 al 100%, durante 30 minutos, después de finalizado el procedimiento quirúrgico.

Los pacientes del presente estudio cubrieron los siguientes criterios de inclusión: fueron programados para la cirugía de forma electiva; se manejaron bajo régimen de anestesia general con control de la narcosis; con estado físico (ASA) grado I- II, sin sobrepeso (IMC <25 Kg/m2), con edades comprendidas entre 25 y 55 años, de ambos sexos, y que aceptaron por escrito el procedimiento. Se eliminaron los casos en los que por alguna circunstancia el procedimiento quirúrgico terminó con técnica abierta. El ingreso de los pacientes a los grupos, después de cubrir los criterios de inclusión, fue mediante un muestreo abierto.

Se analizaron las variables no paramétricas con escalas dicotómicas (Escala Visual Análoga del dolor, y la presencia o ausencia de dolor) mediante X2; con p<0.05 las variables paramétricas (SatO2, PaO2, PaCO2, pH, HCO3 y excesos de base) mediante “T” Pareada con una p<0.001, toda vez que es un estudio transversal; y las escalas dimensionales se midieron en un solo corte.

Método:

El inicio del estudio, para el grupo al que se asignó la maniobra, fue en la evaluación preanestésica, en donde los pacientes fueron valorados y se les solicitó su consentimiento por escrito.

Fueron manejados durante la intervención quirúrgica con técnica de anestesia general, con control de la narcosis y ventilación positiva intermitente, a base de Sevoflurano + Fentanyl + Bromuro de Vecuronio + Oxígeno al 100%. Después de finalizar el procedimiento anestésico/quirúrgico permanecieron intubados con ventilación positiva intermitente con una FIO2 al 100%, durante un lapso de 30 minutos. A continuación se procedió a desintubarlos y, en el área de recuperación, se les tomó una muestra de sangre arterial para gasometría, antes de ser enviados a su servicio tratante.

En el momento que acusaron dolor, éste fue evaluado mediante la Escala Visual Análoga (EVA) y se procedió posteriormente a la aplicación de ketorolaco 30 mg iv. A las 24 horas del postoperatorio, se les tomó otra muestra arterial para el análisis de gases en sangre y se les interrogó sobre la presencia e intensidad del dolor.

Resultados

Se analizó un total de 60 pacientes (N= 60), 30 para el grupo de estudio y 30 del grupo de control histórico. En las variables antropométricas no existieron diferencias significativas entre los dos grupos, con los siguientes valores: X1= 32.13 años +/- DE 10.7; X2= 36.25 años +/- 8.94. Este procedimiento quirúrgico tuvo predominio del sexo femenino para ambos grupos, con 86.66%, y 13.33% del sexo masculino.

Los reportes de las variables (intragrupo) del patrón gasométrico para el grupo de estudio, aportan diferendiferencias estadísticamente significativas para la SatO2, el pH y exceso de base en la fase de hospitalización, las cuales se analizaron mediante “T” Pareada con una p<0.001. Desde el punto de vista estadístico existen diferencias significativas, sin embargo, no representaron repercusión clínica en los pacientes. Estas variables gasométricas del grupo de estudio se encuentran representadas en la Tabla 1, en valores de media aritmética y desviación estándar.

Las variables hemodinámicas no presentaron modificaciones que alcanzaran la significación estadística en este mismo grupo de estudio, con los siguientes valores:

Frecuencia cardiaca: recuperación X= 74.60 +/-DE 5.72

Hospitalización X= 76.33 +/-DE 3.70

Tensión arterial sistólica: recuperación X= 108 mmHg +/- SD 6.76

Hospitalización X= 114.67 mmHg +/-DE 7.43

Tensión arterial diastólica: recuperación X= 69.63 mmHg +/-DE 7.99

Hospitalización X= 71.33 mmHg +/-DE 5.16.

La Tabla 2 es un esquema de contingencia de 2 x 2, que muestra la presencia o ausencia de dolor en los dos grupos de estudio. Se reportan los siguientes resultados analizados mediante Chi Cuadrada: X2 = 29.932 con 1 grado de libertad, con un valor de tabla de 10.83 y una p<0.000. Estos valores no representan significación estadística, es decir, que X2 se encuentra dentro de la zona de rechazo.

El dolor postoperatorio en los pacientes de ambos grupos se representa en la Gráfica 1. En el grupo de control histórico existió dolor en 28 de los 30 pacientes (93.3%); en el de estudio, en seis (20%).

El dolor referido por los integrantes del grupo de estudio se presentó a las 12 horas posteriores a la intervención quirúrgica, con una valoración de la Escala Visual Análoga de 20%. Sólo requirió una sola dosis de ketorolaco de 30 mg por vía endovenosa.

A los pacientes que presentaron dolor en el grupo de control histórico (valoración de la EVA de 70%) se les administró ketorolaco 30 mg por vía endovenosa, para control del dolor en las primeras cuatro horas del postoperatorio y posteriormente cada seis horas. En cinco casos de este mismo grupo se requirió de la administración de 10 mg de nalbufina como dosis de rescate, en virtud de que el dolor no era controlado.

A ambos grupos, por protocolo quirúrgico durante la colecistectomía laparoscópica, se les infundieron de cinco a siete litros de bióxido de carbono, con una presión de 15 mmHg.

Discusión

Se ha postulado que la etiología del dolor en hombro derecho en la CL realizada con gas, es debido a la irritación que produce el CO2 sobre el nervio frénico. Este gas tiende a acumularse a nivel subdiafragmático del lado derecho, lo cual provoca una distensión e irritación constante del frénico.15

Esta teoría ha sido apoyada por Jackson,16 quien demostró, mediante rayos X, que las burbujas son mayores del lado derecho y que a mayor diámetro de burbuja aumenta la intensidad del dolor.

En otro estudio descriptivo, en el cual se realizó CL con CO2 a presiones de entrada del gas de 15 a 20 mmHg, se encontró que en todos los pacientes existió dolor en ambos hombros, atribuyéndose a irritación diafragmática y de los nervios frénicos y a la presencia residual de bióxido de carbono en cavidad peritoneal.17

La CL sigue siendo un procedimiento intervencionista muy utilizado en nuestro medio. Se han realizado investigaciones en donde se ha demostrado el incremento en la titulación de vasopresina, así como de catecolaminas, lo que ha dado como resultado etapas de taquicardia e hipertensión durante el transoperatorio.8 Por otra parte, también se han determinado complicaciones quirúrgicas durante este procedimiento como son enfisema subcutáneo, neumotórax, neumo-mediastino, embolia grasa, hemorragia aguda y perforación intestinal. Dentro de las complicaciones postoperatorias se ha presentado dolor, náusea, vómito y hernia incisional.l5 La hemorragia del sitio quirúrgico en el postoperatorio puede ser acompañada de dolor abdominal prolongado, distensión abdominal, disminución de los registros de hematocrito, inestabilidad hemodinámica y bajos volúmenes urinarios.

Para el control del dolor en los pacientes sometidos a laparoscopía se ha sugerido la inyección de un anestésico local intraperitoneal en el área subdiafragmática, con lo que se ha reportado una reducción en el dolor en hombro hasta por 48 horas posteriores a esta intervención, sin modificarse la presencia del dolor abdominal.18 Otros autores también han utilizado la pulverización intraperitoneal de un anestésico local entre el hígado y el diafragma, lo cual redujo significativamente el dolor y las necesidades de administrar analgésicos después de la CL.19

Se logró un efecto moderado cuando se instalaron 20 ml de bupivacaína al 5% con adrenalina, al finalizar la intervención quirúrgica, aunque se refiere que el mejor efecto analgésico es cuando se instila antes y después de la CL. En este trabajo los investigadores no pudieron determinar si la analgesia mejoró por una dosis preventiva o es resultado de la doble dosis administrada del anestésico local.20

En otro estudio,20 los autores no pudieron demostrar algún efecto analgésico con la colocación similar de bupivacaína al 0.25%, en la misma cantidad. Un ensayo, en donde se realizó reparación de hernias, se instiló bupivacaína por vía intraperitoneal a razón de 3 mg/kg, y no presentó un efecto positivo demostrable.21

A la sazón, se propone22,23 la administración de ketorolaco en el perioperatorio temprano, reportando una disminución del dolor y en las necesidades de utilizar posteriores dosis de analgésicos en pacientes sometidos a laparoscopía pélvica, con un ahorro de opioides parenterales, pero sin modificación en la escala del dolor.

Mouton y colaboradores24 demuestran en un artículo que existe dolor importante posterior a la cirugía laparoscópica y que a 80% de los pacientes intervenidos se les aplicó analgesia basada en opioides.

Los pacientes sometidos a CL, referidos por Corsale y colaboradores,25 presentaron dolor en un rango de 30 a 67%. Mencionan además, que el peritoneo inducido mediante CO2 causó una “relativa acidosis peritoneal”, directamente dependiente del porcentaje de CO2 empleado. Los autores agregan que el pH peritoneal disminuye a 6.9 después del neumoperitoneo con CO2 al 100%.

Según Bisgaard y colaboradores26 este tipo de dolor es más intenso en los primeros tres días del postoperatorio y el tratamiento con analgésicos debe ser multinodal, incluyendo analgesia peridural, local, etcétera. Se ha demostrado que la causa del dolor en el postoperatorio inmediato es la presencia del neumoperitoneo residual, el cual permanece durante los primeros tres días después de la CL.27

Autores como Wang y colaboradores28 realizaron un trabajo interesante y bien estructurado metodológicamente. Mediante dos maniobras a los grupos de estudio y un grupo control sin maniobra, reportaron que en el grupo control se presentó dolor en 43.3% de los casos; el grupo al cual se le absorbió el CO2 de la cavidad, después de la CL, presentó dolor en 26.67% de los casos; y el grupo al que se le aplicó insuflación de O2 en tres tiempos, seguida después por aspiración del CO2 de cavidad peritoneal, presentó dolor en 70% de los casos.

En nuestro estudio se demostró que el régimen aplicado a los pacientes de cirugía laparoscópica, que consistió en ventilación con presión positiva intermitente y con FIO2: 1:00, después de la CL, disminuyó el dolor. Aunque estos resultados no representaron significación estadística con el índice utilizado, sí pueden representar relevancia clínica, toda vez que las dosis que se administraron de analgésicos periféricos, en los seis pacientes que acusaron dolor, fueron de una sola dosis. Es decir, existió un ahorro en el consumo de medicamentos, inclusive mayor que el reportado por los autores mencionados. Por otra parte, los pacientes no presentaron dolor en los días posteriores a la intervención quirúrgica.

Estos factores determinan por qué el paciente de CL debe ser manejado con ventilación controlada: a) alteración de la respiración por elevación del diafragma a consecuencia del neumoperitoneo inducido; b) la absorción del CO2, el cual es eliminado solo a través de los pulmones; y c) a la inclinación de la cabeza hacia abajo y a la posición de litotomía.

En una investigación realizada por nuestro grupo de trabajo17 se demostró que, pese a la ventilación controlada y la FIO2: 1.0 durante el transoperatorio, existió una alta titulación de CO2 con etapas de acidosis mixta, que sugiere que también lo presentaron los pacientes con compromiso en la perfusión, principalmente por el efecto mecánico sobre la vena cava inferior. También publicamos el caso de un niño en edad escolar que presentó acidosis mixta al realizarle una CL, lo que complementa lo ya comentado.29

Cuando el paciente es sometido a ventilación espontánea (técnica de anestesia regional) existen incrementos importantes del CO2, con una disminución del pH y, por consiguiente, acidosis respiratoria. Desde luego que estos incrementos del CO2 son mayores si la intervención quirúrgica se prolonga por más tiempo. De tal manera que es difícil movilizar este incremento de la PaCO2 si no es utilizada ventilación mecánica controlada con FIO2 de 70% o mayor.

En el presente estudio se sospecha que en el grupo de control histórico existió presencia de CO2 residual en cavidad peritoneal por más de 12 horas, lo que ocasionó irritación diafragmática y, en consecuencia, dolor en hombro durante todo el periodo postoperatorio inmediato. Por esta razón se administraron analgésicos periféricos y opiáceos. Estos resultados apoyan lo descrito por otros autores,27 quienes refieren la presencia de neumoperitoneo residual, después de tres días del postoperatorio.

En el grupo al que se le aplicó la maniobra se observó que la ventilación aplicada en el régimen de estudio fue suficiente para mantener el equilibrio ácido-base, aun en la fase se hospitalización, como lo demostraron las variables gasométricas. Así, se demuestra que esta terapéutica aporta un buen margen de seguridad durante el postoperatorio.

Concluimos mencionando que basados en los resultados obtenidos en este estudio, el cual fue catalogado como cohorte con un grupo de control histórico, el régimen propuesto es útil y eficaz, razón por la que se puede considerar una alternativa para disminuir el neumoperitoneo residual y, a la vez, para prevenir el dolor postoperatorio en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, con el consiguiente ahorro en el consumo de analgésicos.

Limitantes del estudio

El presente estudio tiene como limitante principal que el tamaño de la muestra es pequeño. Se puede proponer, a un futuro próximo, realizar uno con un mayor rigor metodológico, tal vez un Ensayo Clínico Controlado, con un tamaño de la muestra más amplio.