Introducción

Además del cese de los ciclos menstruales, en la menopausia suelen presentarse distintos síntomas como sofocos, sudoración nocturna,  insomnio, fatiga, depresión, ansiedad, síntomas urogenitales y alteraciones de la memoria. Se considera que estos trastornos, que afectan la calidad de vida de las mujeres, se deben fundamentalmente a la disminución de la síntesis de estrógenos.
Hasta hace algunos años,  la terapia de reemplazo hormonal (TRH) era el tratamiento de elección para reducir estas manifestaciones, pero en los últimos tiempos se han publicado estudios como el Women´s Health Initiative (WHI), en los que se demostró que este tratamiento se asocia con un aumento del riesgo de cáncer de mama, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y tromboembolismo de pulmón. El aumento de riesgo de complicaciones trombóticas fue confirmado en el estudio Women´s International Study of Long Duration Oestrogen after Menopause (WISDOM), en el que la TRH se inició luego de varios años de la menopausia. También en otros estudios el tratamiento hormonal se asoció con mayor riesgo de cáncer de ovario y de demencia. Además, la TRH se vincula con la aparición de otros efectos adversos, como la ginecorragia, que favorecen el abandono del tratamiento.

Otras estrategias terapéuticas que se han estudiado  incluyen  las terapias alternativas y complementarias como la acupuntura y la reflexología o el tratamiento con hierbas naturales y sus derivados, pero los resultados fueron contradictorios. También se han obtenido resultados dispares al estudiar la eficacia de fármacos como la clonidina y la gabapentina.
Dado que los estrógenos interactuarían con distintos neurotransmisores como la serotonina, se han diseñado estudios destinados a evaluar la utilidad de los antidepresivos inhibidores selectivos y no selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS e INSRS, respectivamente) en el tratamiento de los sofocos. Mientras que en algunos estudios se observó una disminución de la incidencia de sofocos, disforia e insomnio y una mejoría de la calidad de vida con estos fármacos, en otros casos no se demostró este beneficio. Sin embargo, ninguno de estos ensayos clínicos incluyó mujeres sin enfermedades oncológicas o sin trastornos del estado de ánimo.
En el ensayo clínico que se presenta se evaluó si el escitalopram, un ISRS, es eficaz para reducir la incidencia de sofocos en mujeres posmenopáusicas sanas y sin depresión.

Métodos

En este estudio clínico no aleatorizado y no controlado con placebo se incluyeron mujeres posmenopáusicas de la comunidad que se presentaron voluntariamente, en respuesta a avisos publicitarios, o que fueron derivadas por sus médicos. Estas mujeres presentaban por lo menos 14 sofocos por semana, habían tenido su última menstruación al menos un año antes del inicio del estudio, la menopausia se había producido naturalmente, no presentaban trastornos psiquiátricos según los criterios del DSM-IV, no tenían síntomas de depresión evaluados por la escala Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), no habían recibido TRH en los 6 meses previos al estudio y no tenían antecedentes de falta de respuesta a la TRH. Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama, otras neoplasias y otras enfermedades descompensadas fueron excluidas del estudio, al igual que las que tenían antecedentes de adicciones, depresión mayor, intentos de suicidio, trastornos del sueño graves y las que habían iniciado psicoterapia en los 3 meses anteriores.

En la primera entrevista se evaluaron los antecedentes clínicos y psiquiátricos, y se completaron los cuestionarios Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID), HAM-D y Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Además, se distribuyeron diarios de sofocos que debían ser completados por las participantes cotidianamente.
A la semana, se evaluó la frecuencia de la aparición de sofocos y se incluyeron en el estudio a las mujeres que habían presentado el síntoma por lo menos 14 veces en la semana. Dado que en estudios anteriores se había demostrado una tasa elevada de respuesta al placebo, a todas las participantes seleccionadas se les indicó placebo durante la primera semana de evaluación. Durante este período debían continuar completando el diario de sofocos.

Luego de esta semana se excluyeron las participantes que habían presentado una reducción de más del 25% de los sofocos en respuesta al placebo, y se comenzó con el tratamiento activo que consistía en una dosis diaria de escitalopram de 10 mg durante las primeras 4 semanas, la que luego se mantendría igual o se aumentaría hasta 20 mg/día entre las semanas 5 y 8 en función de la respuesta y de la aparición de efectos adversos (EA).
Durante el seguimiento, las mujeres debían completar un informe diario de sofocos, en el que tenían que detallar el número de veces por día que se presentaba el síntoma y su gravedad. Para valorar la intensidad de los sofocos se creó una escala que fue de 1 (leves) a 4 (muy intensos); también debían consignar las horas de sueño por noche. Estos datos eran revisados con las pacientes semanalmente. La respuesta al tratamiento se definió como la reducción de la frecuencia de los sofocos igual o mayor del 50%.
Además, al inicio del estudio y a las 3, 6 y 8 semanas se evaluaron los criterios de valoración secundarios, que fueron los puntajes obtenidos en las siguientes escalas: HAM-D, Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A), Menopause Quality of Life Scale (MEN-QOL),  PSQI y Greene Climacteric Scale (GCS); también se evaluó la aparición de EA.
En el análisis se incluyeron todas las participantes que habían recibido por lo menos una dosis de escitalopram y la respuesta se evaluó con respecto a los datos obtenidos al finalizar la semana de tratamiento con placebo.

Resultados

Veinticinco mujeres fueron incluidas en el estudio; la mayoría de ellas eran de raza blanca y ninguna respondió significativamente al placebo.

El 64% de las participantes recibió 10 mg/día de escitalopram durante las 8 semanas del estudio; el resto incrementó la dosis a 15 mg/día o a 20 mg/día, aunque una de estas últimas participantes prefirió volver a la dosis de 10 mg/día. El 88% de las mujeres continuó con el tratamiento hasta la semana 8 y 3 lo abandonaron por la aparición de EA (insomnio y ansiedad).

Durante el seguimiento se observó un promedio de disminución de la frecuencia de los sofocos del 55%, y el 64% de las participantes respondió al tratamiento según el criterio de respuesta preestablecido. El alivio de los sofocos se observó desde la primera semana de tratamiento activo y se mantuvo durante las 8 semanas del  estudio.

Se observó también una reducción significativa de la depresión y de la ansiedad y una mejoría significativa de la calidad de vida. Estos beneficios aparecieron a partir de la tercera semana de tratamiento activo y se mantuvieron durante todo el seguimiento.

Además, se demostró una mejoría significativa de la calidad del sueño y una disminución de los trastornos del sueño, con una tendencia a una mejoría en la evaluación global del sueño, que fue de mayor duración, latencia y eficiencia. Si bien no se observaron variaciones significativas en la disfunción diurna secundaria al insomnio, la tasa de este trastorno referida al inicio del estudio era muy baja. El tratamiento con escitalopram no se asoció con un incremento significativo de las horas de sueño.

El 56% de las mujeres presentó EA durante el seguimiento, en general leves y transitorios. Los más frecuentes fueron el cansancio y la disminución de la libido.

Discusión

En este estudio los autores demostraron que el escitalopram es una alternativa eficaz para el tratamiento de los sofocos de la menopausia en mujeres no deprimidas. Además de la disminución en la frecuencia y la intensidad de los sofocos, se demostró un alivio de otros síntomas como la disforia y la ansiedad, y una mejor calidad de vida y del sueño. Los beneficios del tratamiento aparecieron rápidamente luego de su inicio y se mantuvieron durante todo el seguimiento. Además, el antidepresivo fue bien tolerado por la mayoría de las participantes.

Los EA más frecuentes fueron el cansancio y la disminución de la libido, que se presentaron en el 16% de las participantes. La tasa de EA descrita en este estudio es similar a la publicada en otros ensayos clínicos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo, en los que se evaluó la eficacia de este ISRS en el tratamiento de la depresión.

En un estudio reciente en el que se comparó la eficacia del escitalopram con la de la TRH para el tratamiento de la depresión en la menopausia, se comprobó que el antidepresivo era igual o superior al tratamiento hormonal en cuanto al alivio de los síntomas característicos de esta etapa, ya que ambos causaron una disminución comparable del impacto de los sofocos en la calidad de vida de las pacientes, pero el escitalopram, además, se asoció con un mayor alivio de los otros síntomas relacionados con la menopausia.

Los autores reconocen como limitaciones de este estudio al tamaño de la muestra y al diseño, ya que no fue un estudio controlado con placebo. Si bien durante una semana se indicó placebo para valorar la respuesta, no se puede afirmar que el alivio de los síntomas observado durante las semanas de tratamiento activo haya sido consecuencia únicamente del efecto del escitalopram. Para confirmar estos hallazgos, señalan los expertos, es necesario realizar un estudio  aleatorizado, controlado con placebo y con una población de mujeres más numerosa.

Conclusión

El escitalopram es una alternativa eficaz y segura para el tratamiento de los síntomas de la menopausia en mujeres no deprimidas que rechazan la TRH o que deben interrumpirla, ya que es un fármaco bien tolerado y su administración se asocia con el alivio rápido y persistente de los síntomas y con una mejoría de la calidad de vida.