Presentación de un caso
En una comunidad aborigen alejada, en el norte de Australia tropical, una madre concurre al el centro de salud con su hijo de 4 años, que tiene varias heridas en la piel de los brazos y las piernas. Se le trata con una dosis única intramuscular de penicilina G benzatínica y la permetrina en crema al 5% en todo el cuerpo. Una semana más tarde, la pioderma se resolvió, pero el niño continuó rascándose las manos y los pies. La enfermera de la clínica visitó la casa de la familia y consideró que los 3 de 6 niños de corta edad que viven en el hogar y 1 de 3 adolescentes presentaban lesiones cutáneas. Algunos también tenían rasguñas excoriaciones interdigitales pequeñas, sospechosas de sarna. Una tía anciana y enferma que vive en la casa también presentaba zonas muy generalizadas de costras y piel escamosa, especialmente prominentes en las manos, codos, axilas, rodillas y nalgas. A todos los miembros del hogar se les indicó permetrina tópica mientras que la tía fue internada en el hospital para ser tratada con ivermectina oral.
El problema clínico
La sarna es una infección causada en los seres humanos por un ectoparásito, el ácaro Sarcoptes scabiei variedad hominis. La infección se produce como resultado directo del contacto de piel con piel. En cambio, la transmisión de los fomites de los ácaros acumulados en la vestimenta, la ropa de cama y las toallas no es frecuente. La sarna existe en todo el mundo, aunque es posible que la cifra estimada de 300 millones de casos anuales sea exagerada. En muchas comunidades pobres, la infección es endémica, pero las tasas de prevalencia varían ampliamente; en época de guerra se han documentado brotes estacionales y picos de prevalencia, probablemente relacionados con el hacinamiento y los traslados de la población. En algunos países industrializados, la sarna aparece en poblaciones con bajo nivel socioeconómico mientras que los brotes se producen en hogares de ancianos y hospitales. La manifestación clásica de la sarna es la picazón generalizada, la cual es más intensa por la noche, causando molestias al paciente. Sin embargo, también pueden ocurrir complicaciones y muerte, generalmente como resultado de la pioderma bacteriana secundaria, comúnmente causada por Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Las complicaciones pueden ocurrir a partir de la infección secundaria, como la glomerulonefritis estreptocócica y sistémica.
Fisiopatología y efecto terapéutico
El ciclo vital de S. scabiei se inicia cuando los ácaros adultos penetran en la piel del huésped humano y se produce la fecundación; luego, las hembras ponen los huevos. Las larvas eclosionan de los huevos y finalmente se transforman en ácaros adultos, completando así su ciclo vital. Las lesiones cutáneas de la sarna se deben tanto a las cuevas de los ácaros como a la respuesta inflamatoria, la cual tiene más extensión en la piel y está causada por una reacción de hipersensibilidad a los ácaros, su saliva o excretas. Se cree quee la gran mayoría de las efecciones sarnosas el número de ácaros hembra puede limitarse a 10 a 15 cuevas, difíciles de identificar. En la presentación clásica, las lesiones suelen estar en los pliegues interdigitales y las superficies de flexión de las muñecas, codos, axilas, nalgas y genitales; también es frecuente en las areolas mamarias de las mujeres. Los lactantes y los ancianos pueden tener manifestaciones atípicas como la afectación del cuero cabelludo. La sarna nodular resulta de una reacción de hipersensibilidad exagerada y se caracteriza por la presencia crónica de nódulos pruriginosos que suelen localizarse a las axilas, ingles y genitales, como el escroto.
La sarna costrosa, antes conocida como sarna noruega, se caracteriza por la falta de la reacción inmunológica del huésped a la replicación del ácaro, desarrollándose una sobreinfección. Esta forma de sarna ocurre generalmente en pacientes inmunocomprometidos (VIH/SIDA, tratamiento con inmunosupresores). Los pacientes con sarna costrosa son altamente contagiosos y pueden ser los "transmisores básicos" en la comunidad y los brotes; tienen tasas elevadas de muerte por sepsis bacteriana secundaria, de difícil tratamiento.
Para el tratamiento de la escabiosis se han utilizado varios agentes, como la parafina en azufre al 10%, muy utilizada en Africa y Sudamérica: el benzoato de bencilo al 10-25%, muy utilizado en Europa y Australia; el malatión; el crotamitón al 10% y, el aceite de árbol de té combinado con benzoato de bencilo. El lindano al 1% ya no se utiliza en muchos países occidentales debido a su neurotoxicidad. La permetrina es un agente piretroide sintético que se aplica en crema al 5%. Actúa interrumpiendo la función de los canales de sodio voltaje dependientes de los artrópodos, provocando la despolarización prolongada de las membranas de las células nerviosas y la interrupción de los neurotransmisores. El efecto neurotóxico selectivo de la permetrina en los invertebrados se debe a las diferencias estructurales de los canales de sodio voltaje dependientes entre los vertebrados e invertebrados. La crema de permetrina al 5% ha sido aprobada para el tratamiento de la escabiosis por la Food and Drug Administration (FDA) en 1989.
La ivermectina es un antibiótico lactona macrocíclico semisintético que se administra por vía oral. Interrumpe la función de los canales del ión cloruro provocando la apertura persistente de los mismos. Esta interacción ha sido bien estudiada en los nematodes, en los que actúa sobre el ácido γ-aminobutírico y los canales dependientes del glutamato. Sin embargo, hasta el momento no se conoce dónde actúa en los ácaros de la sarna. Sí se sabe que los canales de cloro pH dependientes son sensibles a la ivermectina. Aunque su selectividad en los invertebrados no se conoce por completo, puede ser explicada, en parte, por la teoría que la bomba proteína P-glucoproteína de los vertebrados impide la penetración de una serie de fármacos en su sitio de acción. En Francia, la ivermectina oral está aprobada desde 2001 para el tratamiento de la sarna y si bien no tiene licencia en Estados Unidos, Reino Unido o Australia, cada vez es más utilizada en estos países.
Evidencia clínica
Hay pocos estudios de alta calidad que comparen las diferentes terapias para la sarna. Es difícil evaluar los resultados de los estudios publicados debido su tamaño relativamente pequeño y la falta de estandarización del diagnóstico y del seguimiento.
Una revisión de Cochrane concluyó que no hay suficientes datos disponibles para comparar la eficacia de la permetrina tópica y el benzoato de benzilo. Sin embargo, esta revisión comprobó que en 2 estudios la permetrina fue más eficaz que el crotamitón (riesgo relativo de fracaso terapéutico de la permetrina comparada con el cromamitón fue 0,24). En 5 estudios, el riesgo relativo de fracaso terapéutico de la permetrina comparada con el lindado fue 0,33. La revisión de Cochrane también llegó a la conclusión que la ivermectina oral parece ser más eficaz que el lindano y el benzoato de bencilo tópico (riesgo relativo de fracaso terapéutico con ivermectina, comparada con lindano, 0,36). La crema de permectina al 5% se aplica a la noche y se deja hasta la mañana siguiente. La ivermectina oral (200 μg/kg/dosis) se ingiere con alimentos en una sola dosis.
Para el tratamiento de la sarna clásica, el agente de elección es la crema de permetrina al 5%, aplicada en toda la superficie de la piel, excepto alrededor de los ojos. Aunque algunas guías no recomiendan aplicar la crema en el cuello, los autores prefieren hacerlo, sobre todo en los niños pequeños y los ancianos, en los que la infección suele afectar al cuero cabelludo. Se debe prestar particular atención a las áreas que más se comprometen, en especial entre los dedos y debajo de las uñas de las manos y los pies, las muñecas, los genitales externos, y las nalgas. Para lograr que los ácaros permanezcan más tiempo expuestos al fármaco, se recomienda aplicar la crema a la noche y dejarla hasta la mañana. Para erradicar a los ácaros que no fueron expuestos durante el primer tratamiento, se recomienda una segunda aplicación, 2 semanas después de la primera.
Sin embargo, la eficacia de una sola aplicación comparada con el tratamiento con 2 aplicaciones no ha sido probada formalmente, como tampoco ha sido establecido cuál es intervalo óptimo entre las dosis. Una dosis oral de ivermectina de 200 mg/kg es un tratamiento alternativo eficaz. Dado que la ingestión de alimentos duplica la biodisponibilidad de la ivermectina, la ingestión del medicamento con alimentos mejora su penetración en la epidermis. Como la ivermectina no es ovicida, se recomienda administrar 2 dosis separadas por 1-2 semanas. Su vida media en el suero es de 18 horas; se metaboliza en el hígado y sus metabolitos activos se excretan por el riñón, aunque no es necesario ajustar las dosis en los pacientes con insuficiencia renal. Se aclara que la seguridad de la administración de múltiples dosis en pacientes con enfermedad hepática grave no ha sido estudiada.
En la sarna costrosa se recomienda la administración más frecuente de ivermectina (3 a 7 dosis, dependiendo de la gravedad de la infección). Los pacientes con sarna costrosa deben recibir concomitantemente tratamiento tópico (permetrina, benzoato de bencilo, benzoato de bencilo con aceite de árbol de té), como así una crema queratolítica para facilitar la caída de las costras y mejorar la penetración del agente tópico. En los primeros días después del tratamiento comienza una exacerbación transitoria del prurito que a veces se produce como consecuencia de la sensibilización del huésped humano a los antígenos de los ácaros, con la consiguiente reacción inmunológica.
La sensibilización también suele ser la responsable del retraso en la resolución de los síntomas y la confusión que afecta al personal de la institución, los pacientes y los familiares, quienes pueden malinterpretar el curso natural de la recuperación como un fracaso del tratamiento o y un signo de reinfección. Para evitar dicha confusión, los pacientes deben ser alertados de esta evolución para que no abandonen el tratamiento. En las personas con sarna nodular y síntomas persistentes, está indicado el tratamiento intralesional o sistémico con corticosteroides.
Puede haber un intervalo prolongado entre el inicio de la infección primaria, momento en el que los paciente se convierten en una fuente de contagio, y el inicio de las manifestaciones clínicas. Durante este período, que puede ser de hasta 10 semanas, la infección puede ser transmitida de los huéspedes asintomáticos a sus contactos. Existe una gran probabilidad de que en los contactos íntimos del anfitrión se produzca una infección subclínica, convirtiéndolos también en fuentes de contagio y transmisores de la parasitosis a todos los miembros de la familia y las personas físicamente cercanas, todos los cuales deben recibir tratamiento.
La ropa de cama y la vestimenta deben ser lavadas con agua caliente, pero sin aplicar un tratamiento especial (autoclave, lavandina). Los zapatos y otros artículos no lavables deben ser guardados en bolsas de plástico cerradas herméticamente durante al menos 3 días. Lo ideal, es controlar la evolución y hacer el seguimiento clínico durante al menos 1 mes pues si el tratamiento falla, habrá tiempo para que las lesiones sanen y los huevos y los ácaros alcancen su madurez.
El éxito del control de los brotes de sarna en el contexto institucional (por ej., hogares de ancianos) requiere la planificación y la logística del tratamiento. Los pasos importantes en el control de esos brotes incluyen la coordinación de los datos de los sujetos infectados y sus contactos, el aislamiento de las personas con sarna clínica, la educación de los residentes, familiares, visitas y personal, y la indicación terapéutica a todos los residentes, el personal, y otros contactos potenciales. También deben desinfectarse los objetos con los que las personas con sarna costrosa pudieron haber estado en contacto. Para garantizar la erradicación de la escabiosis nosocomial puede ser necesario realizar una vigilancia prolongada.
La terapia específica utilizada para los brotes institucionales de sarna puede variar según la disponibilidad de medicamentos el costo y la aprobación de los medicamentos tópicos, pero al menos a las personas con manifestaciones clínicas se les debe administrar una segunda dosis del medicamento, 1-2 semanas después de la primera. Los tratamientos con buenos resultados son los que incluyen el tratamiento tópico (permetrina; benzoato de bencilo) para combatir los casos en todos los contactos y la Ivermectina oral para todos los residentes: en los brotes, se recomienda combinar el tratamiento tópico con e ivermectina oral, sobre todo para la sarna costrosa. Un estudio estimó que entre 2001 y 2005, el costo del tratamiento de un episodio de sarna, teniendo en cuenta la segunda dosis, los fracasos del tratamiento, y las visitas al médico fue de unos 95,34 dólares.
Efectos adversos
La permetrina tiene mala absorción cutánea y el pequeño porcentaje que se absorbe se metaboliza rápidamente, eliminándose casi por completo después de 1 semana. Debido a preocupaciones teóricas con respecto a la absorción sistémica de la permetrina en los lactantes, no se recomienda su uso a esa edad. En su lugar, se prefiere el crotamitón o un preparado de azufre. Sin embargo, dada la eficacia de la permetrina, cada vez se utiliza más en niños ≥2 meses.
La mayor fuente de datos sobre los efectos adversos de la ivermectina en personas no embarazadas es el Programa de Lucha contra la Oncocercosis, con el que más de 400 millones de personas en África han recibido hasta 20 tratamientos anuales. Cuando la ivermectina se usa para el tratamiento de la filariasis, a veces aparecen reacciones adversas (fiebre, mialgia, malestar, hipotensión postural), las que probablemente están relacionadas con la intensidad de la infección por filaria y la liberación de antígenos de los parásitos.
Las complicaciones más graves con ivermectina, como el letargo, la confusión y el coma, se observaron en pacientes de África Occidental infectados con Loa loa. Estas complicaciones también han sido atribuidas a la muerte de los parásitos más que a un efecto tóxico de la ivermectina. Hasta la fecha, su administración para la sarna no ha sido asociada de manera concluyente con efectos adversos graves. No obstante, no se recomienda para menores de 5 años o con un peso inferior a 15 kg (debido a la falta de datos sobre su seguridad y la preocupación teórica sobre su neurotóxicidad potencial). También se recomienda no utilizar la ivermectina durante el embarazo, pero los informes muestran que su uso en voluntarias embarazadas no produjo efectos adversos en el feto.
Áreas de incertidumbre
Una de las preocupaciones actuales es la aparición de resistencia a los acaricidas. Los mecanismos posibles de resistencia a la permetrina son las modificaciones de los canales de sodio del organismo que lo hacen menos susceptible al fármaco; la eliminación del fármaco por un mayor flujo de salida de la bomba de P-glucoproteína, y la degradación enzimática de los fármacos. Los mecanismos potenciales de la resistencia a la ivermectina son las alteraciones de los canales del ión cloruro en el organismo y una mayor expresión de P-glucoproteína. En estudios in vitro se ha demostrado que la susceptibilidad a la permetrina se reduce progresivamente con la administración repetida, aunque no han sido documentados los mecanismos de la resistencia clínica.
En cambio, se ha documentado la resistencia clínica a la ivermectina con la confirmación in vitro en dos personas con sarna costrosa, en quienes la resistencia se desarrolló después de la administración repetida de regímenes con dosis múltiples de ivermectina.
La toxicidad del sistema nervioso central después del tratamiento con ivermectina es es bien conocida en diversos vertebrados. Como se ha señalado antes, los efectos neurológicos graves de la ivermectina han sido observados en África y fue atribuido a las respuestas inflamatorias a los parásitos filarias que eran el objetivo terapéutico. Sin embargo, se ha publicado un exceso de mortalidad aparente atribuido a la neurotoxicidad de la ivermectina utilizada en una institución de pacientes crónicos para controlar una epidemia de sarna pero este informe ha sido objeto de críticas por parte de grupos de epidemiológicos. No obstante, falta establecer la seguridad de la ivermectina en las edades extremas de la vida, aunque cada vez hay más datos que sugieren que es segura en los niños.
Guías
Los Centros para el Control y la Prevención de las enfermedades (CDC) brindan asesoramiento sobre la sarna e información sobre las terapias específicas, a los prestadores de salud como así a los pacientes y los cuidadores. Las guías de los CDC tienen información útil sobre el manejo de la sarna en general, la sarna costrosa y los brotes institucionales. Las guías para el tratamiento de la sarna de los CDC de 2006 destinadas a las Enfermedades de Transmisión Sexual, que actualmente están en proceso de actualización, brindan el asesoramiento sobre el uso fuera de etiqueta de la ivermectina como también lo ha hecho en el Reino Unido.
Los autores han desarrollado una guía específica para el uso de la ivermectina en las personas con sarna costrosa que incluye la combinación de la terapia tópica con múltiples dosis orales de ivermectina, acorde a la gravedad. Esta norma está disponible en http://www.health.nt.gov.au/Centre_for_Disease_Control/Publications/CDC_Protocols/index.aspx
Recomendaciones
En el caso presentado al principio, la tía de edad avanzada presenta signos de sarna costrosa y aunque probablemente haya sido el transmisor principal en esta situación, la mayoría de los médicos no verá casos de sarna costrosa en la práctica clínica. La tía fue internada en el hospital para recibir tratamiento acorde a su gravedad. Allí fue aislada en forma estricta con el fin de prevenir la transmisión de la sarna al personal. Mientras que la tía permanece en el hospital, se puede evaluar y tratar a todos los miembros de la familia y otros contactos y acondicionar adecuadamente la ropa de casa y los colchones. La ropa debe ser lavada y aireada. A los contactos que pesen menos de 15 kg y las embarazadas pueden ser tratados con terapia tópica con permetrina al 5% en crema. A los demás contactos se los puede tratar con permetrina tópica al 5% o ivermectina oral, en una dosis de 200 µg/kg, ingerida con los alimentos. En los contactos que presentan sarna clínica confirmada o presuntiva se debería hacer un segundo tratamiento, 7 a 14 días después del primero.
⇒Referencias biliográficas, haga clic aquí
♦Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.