Introducción

La insuficiencia renal (IR) se asocia con el aumento del riesgo de complicaciones luego de un infarto agudo de miocardio (IAM) y con un pronóstico adverso en cuanto a la supervivencia. En las directrices publicadas en 2007 por el American College of Cardiology/American Heart Association y por la European Society of Cardiology se recomienda la revascularización precoz en los individuos de alto riesgo que presentan IAM sin elevación del segmento ST. Esta estrategia, por lo tanto, estaría indicada en los pacientes con IR. Sin embargo, en la mayoría de los estudios en los que se analizó el impacto de la revascularización precoz, la presencia de IR es un criterio de exclusión, de modo que no se dispone de información que relacione los distintos estadios de deterioro de la función renal (FR) con la evolución de los pacientes con IAM sin elevación del segmento ST.

El objetivo del presente ensayo clínico fue describir la distribución de IR y el uso de revascularización precoz en una cohorte de individuos que sufrieron IAM sin elevación del segmento ST. Asimismo, se trató de  evaluar si esta intervención se asocia con la reducción de la mortalidad en función del grado de deterioro de la FR que presentan los pacientes.

Métodos

Se incluyeron en este análisis los pacientes con IAM sin elevación del segmento ST de hasta 80 años que fueron internados en unidades coronarias de Suecia entre 2003 y 2006 y de los que se tenían datos acerca de la FR. La información se obtuvo de la base de datos Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDE-HEART).

Se comparó la evolución de los pacientes que habían recibido tratamiento médico con la de aquellos a los que se les había realizado la revascularización precoz –angioplastia percutánea (AP) o cirugía de revascularización miocárdica (CRM)– dentro de los 14 días de la admisión. El registro de la mortalidad por cualquier causa al año  existía para  el 99.4% de los pacientes.

La tasa de filtrado glomerular (TFG) se estimó con la fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) y el estadio de la IR se definió según los criterios del National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, que establece las siguientes categorías de FR: TFG estimada mayor de 90 ml/min, FR normal; TFG estimada de 60 ml/min a 90 ml/min, FR con deterioro leve;  TFG estimada de 30 ml/min a 59 ml/min, FR con deterioro moderado; TFG estimada de 15 ml/min a 29 ml/min, FR con deterioro grave; e IR frente a los pacientes que realizan diálisis o cuya TFG estimada es menor de 15 ml/min. Para ello, los médicos debían incluir la medición de la creatinina que reflejara mejor la FR del paciente.

En 2006, la base de datos SWEDWHEART/RISK-HIA contenía la información proveniente de 71 de los 74 hospitales que trataban pacientes con IAM. Esta información prospectiva constaba de las características iniciales de los pacientes, los cambios en el electrocardiograma, los marcadores bioquímicos, la evolución durante la internación, las intervenciones realizadas y las indicaciones al alta.

El IAM se definió en función de la medición de la troponina I o T con dos mediciones consecutivas de la creatina quinasa MB (CPK MB) dentro de las 24 horas de la aparición de los síntomas. El IAM sin elevación de segmento ST se diagnosticó según las recomendaciones vigentes.

Se obtuvieron datos acerca del antecedente de accidente cerebrovascular (ACV), demencia, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer, así como del antecedente de diálisis.

La información referida a las causas de muerte se obtuvo del National Death Registry.

Se diseñó una escala para asignar un  puntaje de propensión que expresara la probabilidad de revascularización dentro de los 14 días del IAM en función de: las características iniciales del paciente (edad, sexo, antecedentes hasta 3 años antes del evento); el tratamiento farmacológico recibido al momento de la internación; los tratamientos instituidos durante aquella (fármacos, tratamiento intravenoso por ICC, asistencia respiratoria); el año en que tuvo lugar la internación; si se trataba de un hospital universitario y si éste contaba con disponibilidad para  realizar la AP.

Se evaluó la relación entre la estrategia de la revascularización y la mortalidad.

Para el análisis, los pacientes fueron clasificados según el estadio de la FR. Con el fin de reducir el sesgo asociado con que los pacientes fallecidos durante los primeros días luego de la internación fueran incluidos en el grupo de tratamiento farmacológico, la revascularización se evaluó como una variable dependiente del tiempo.

También se valoró si el sexo influía en la indicación de revascularización en los distintos estadios de FR.

Para reducir la posibilidad de sesgos a causa de los datos faltantes  se realizó un análisis de sensibilidad; también se efectuó otra evaluación en la que se excluyó la edad como variable.

Resultados

Se incluyeron 29 987 pacientes en el análisis. Las características de los pacientes a quienes se les realizó la revascularización precoz diferían de las observadas en aquellos que recibieron tratamiento médico, ya que estos últimos eran más ancianos y tenían más comorbilidades –antecedente de IAM, diabetes, IC–, aunque cuando las características iniciales se ajustaron según el puntaje de propensión para la revascularización, estas diferencias desaparecieron.

El 24.4% de los pacientes presentaba una TFG estimada menor de 60 ml/min. De los 287 pacientes con TFG estimada menor de 15 ml/min o que realizaban diálisis, el 45% había realizado este tratamiento por una mediana de 26 meses, y en la mayoría de los casos, realizaban hemodiálisis.

Se observó que la probabilidad de que a los pacientes con menor TFG estimada se les realizara una angiografía y revascularización precoz era significativamente más baja que en el caso de los pacientes con una TFG estimada más elevada, y en los que se realizó angiografía se observó que el mayor deterioro de la FR se asociaba con mayor gravedad de la enfermedad coronaria. Los pacientes a quienes luego de este procedimiento diagnóstico no se les realizó la revascularización presentaban enfermedad menos extensa, y al 20.7% de los pacientes que recibieron tratamiento médico inicial se les realizó la revascularización entre los 15 días y el año del IAM.

El 90.3% de los pacientes sobrevivieron luego de un año del IAM. El deterioro más grave de la FR se asoció con el aumento de la mortalidad. Durante los primeros 14 días luego del evento se produjeron 619 fallecimientos en el grupo de pacientes que recibió tratamiento médico y 244 óbitos en el grupo al que se le realizó la revascularización precoz. En el análisis de regresión multifactorial ajustado según el puntaje de propensión y la medicación al alta, se observó que la revascularización precoz se asociaba significativamente con el aumento de la supervivencia al año (hazard ratio [HR] 0.64, IC 95% 0.56-0.73). La magnitud de la diferencia de la mortalidad fue similar en los pacientes con FR normal y en los que presentaban deterioro leve y moderado, pero en los pacientes con IR o que recibían diálisis, la reducción de la mortalidad con la revascularización precoz fue menor y las intervenciones cruentas tendían a producir más daño que beneficio.

También se demostró una interacción significativa entre el estadio de deterioro de la FR y la revascularización precoz, aunque no con el sexo.

En el análisis en el que se excluyeron los pacientes que habían fallecido durante los primeros 14 días luego del evento se observaron resultados similares, con una disminución de la mortalidad en los pacientes a quienes se les había realizado la revascularización precoz y que presentaban FR normal o con deterioro leve o moderado, mientras que la diferencia en la mortalidad en los que tenían deterioro grave de la FR no fue tan notoria, y en los que presentaban IR o realizaban diálisis no se observaron beneficios de la intervención.

Discusión

Se calcula que aproximadamente el 30% de los pacientes que presentan IAM tienen deterioro de la FR, a pesar de lo cual, no se han establecido recomendaciones respecto del mejor tratamiento para esta población. Asimismo, se debe considerar que la población con alteraciones de la FR es heterogénea, ya que existen diferencias según el grado del deterioro.

En este estudio se demostró que la revascularización precoz luego de un IAM en los pacientes con deterioro leve y moderado de la FR se asocia con la reducción de la mortalidad al año, que el beneficio de esta intervención es menor a medida que progresa el deterioro y que en los pacientes con IR o los que realizan diálisis, este procedimiento puede resultar más perjudicial que beneficioso.

Los resultados obtenidos en este estudio respecto de la disminución de la mortalidad con la revascularización precoz son comparables a los de otros estudios controlados y aleatorizados publicados, en los que se demostró que este procedimiento se asocia con el aumento de la supervivencia en pacientes con IAM sin elevación del segmento ST. Sin embargo, la población incluida en este ensayo clínico es muy diferente de la incorporada en los estudios controlados y aleatorizados, en primer lugar, porque a hasta un 40% de los individuos asignados inicialmente al tratamiento médico en los estudios controlados y aleatorizados se les realiza con posterioridad la revascularización, lo que reduce el impacto del procedimiento. En segundo lugar, los pacientes incluidos en los estudios controlados y aleatorizados suelen presentar menos comorbilidades que los incluidos en estudios de observación directa. Por otra parte, todos los pacientes de este estudio a los que se les realizó una angiografía y que no se  sometieron luego a la revascularización fueron incluidos en el grupo de tratamiento médico, mientras que en un estudio aleatorizado y controlado habrían sido distribuidos en los dos grupos. Dado que estos pacientes presentaban enfermedad coronaria de menor gravedad, esta distribución se asocia con la obtención de mejores resultados del tratamiento médico.

Con respecto al tratamiento intensivo precoz, ya en el estudio Treat Angina with aggrastat and Determine Cost of Therapy with Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 (TACTICS-TIMI 18) se demostró una disminución en la recurrencia de IAM y de la mortalidad a los 6 meses tanto en individuos con FR normal como en aquellos con deterioro leve y moderado de dicha función, y en el FRISC II se observó una mayor reducción de la recurrencia de IAM y de mortalidad en los pacientes con TFG estimada menor de 69 ml/min respecto de los que tenían TFG estimada mayor de 90 ml/min. En el presente estudio se confirmó que los individuos con deterioro leve y moderado de la FR se beneficiarían de la revascularización precoz. Sin embargo, sólo al 38% de los individuos con deterioro moderado de la FR y al 55% de los que tenían deterioro leve se les indicó este procedimiento, probablemente por el mayor riesgo potencial de complicaciones.

Aún no se ha determinado la causa por la que la revascularización precoz no resultaría beneficiosa en pacientes con deterioro más grave de la FR, aunque se podría deber a la mayor extensión de la aterosclerosis, a la presencia de un mayor número de comorbilidades y a la mayor frecuencia de otras complicaciones como ACV o de hemorragias en esta población.

Entre las limitaciones del estudio se mencionan la ausencia de aleatorización en la indicación de los tratamientos, las diferencias que podrían existir entre los pacientes a quienes se les realizó la revascularización precoz respecto de aquellos en los que este procedimiento se realizó más tardíamente y que los beneficios observados y atribuidos a la revascularización precoz podrían ser consecuencia de un tratamiento inicial más intensivo. Además, se explica que el número de pacientes con deterioro grave de la FR y con IR fue mucho menor que el de pacientes con otros estadios de FR, lo que limita la posibilidad de detectar diferencias significativas en este grupo. Por otro lado, la valoración de la FR dependía de la selección del valor de creatinina que a criterio del médico tratante reflejaba mejor la FR del paciente, lo que podría haber influido en los resultados.

Finalmente, se menciona que se incluyeron pacientes de hasta 80 años. Con respecto a este último punto explican los expertos que aunque sólo al 12% de los mayores de 80 años y al 52% de los menores se les realizó la revascularización precoz, cuando los resultados se analizaron excluyendo a la edad como variable, no se observaron diferencias en los resultados.

Concluyen que aunque la revascularización precoz se asociaría con la reducción de la mortalidad en pacientes con deterioro leve y moderado de la función renal, este procedimiento se realiza con menos frecuencia en esta población que en los pacientes con función renal normal, y que esto podría explicar el peor pronóstico de estos pacientes.