Introducción

La cesárea es el procedimiento quirúrgico más frecuente en los EE. UU. y su tasa aumentó del 22,8% en 1989 al 30,3% de los partos en 2005. Aunque varios estudios investigan sobre la seguridad materna en relación con la cesárea, pocas investigaciones se ocupan de la seguridad del neonato.
 
El presente estudio investigó las tasas de traumatismo obstétrico neonatal en los EE. UU. a través de dos grupos de indicadores: todos los códigos de la International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9) para traumatismo obstétrico neonatal y los indicadores de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Patient Safety Indicator (PSI).

Además investigó los diversos tipos de traumatismo neonatal y las posibles asociaciones del traumatismo obstétrico con factores clínicos y demográficos, como la modalidad del parto, el peso al nacer y la presencia de sufrimiento fetal. Los autores postulan que las tasas de los distintos tipos de traumatismo obstétrico neonatal varían según la modalidad del parto.

Material y métodos

Los datos se obtuvieron del Healthcare Cost and Utilization Project Nationwide Inpatient Sample (NIS), 2004-2005. La población del estudio fue de 8.176.523 neonatos nacidos en hospitales en 2004 y 2005. El 29,52% de los partos fueron por cesárea. El 4,44% de todos los lactantes tuvo peso bajo y el 5,77% peso alto al nacer. El 0,60% de los lactantes padeció sufrimiento fetal antes del parto.

Los diagnósticos al alta del hospital se clasificaron mediante los códigos de la ICD-9, Clinical Modification (ICD-9-CM). Se excluyeron los lactantes provenientes de embarazos múltiples. Los neonatos se clasificaron como nacidos por vía vaginal o por cesárea. El peso al nacer se definió como peso bajo, alto o promedio. Se registró el sufrimiento fetal.

Los traumatismos obstétricos neonatales se estudiaron en dos grupos, como así también individualmente. La clasificación de traumatismo obstétrico AHRQ PSI comprende los 7 tipos de traumatismo neonatal:

1-hemorragia subdural y hemorragia cerebral.
2- hemorragia subaponeurótica epicraneal
3- otras lesiones esqueléticas
4- lesión de la columna y de la médula espinal
5- otras lesiones de los pares craneales y de los nervios periféricos
6- otros traumatismos especificados (hematoma o lesión del esternocleidomastoideo; hematoma o ruptura del bazo, hígado, testículos; vulva; vísceras; riñón o estómago; lesión o daño ocular o glaucoma traumático; desgarro fetal por el bisturí)
7- traumatismos neonatales no especificados.

Si el diagnóstico fue hemorragia subdural y cerebral y el lactante era prematuro, este diagnóstico no se consideró como traumatismo obstétrico. Tampoco se consideraron como traumatismo obstétrico las lesiones esqueléticas o de la médula espinal si el lactante tenía diagnóstico de osteogénesis imperfecta.

Además, los autores crearon e investigaron un nuevo grupo, denominado “todos los traumatismos obstétricos neonatales,” que comprende los 7 traumatismos del PSI, así como otros 4:
1- otras lesiones del cuero cabelludo
2- fractura de clavícula,
3- lesión del nervio facial
4- lesión del plexo braquial.

Resultados

La tasa AHRQ PSI de traumatismos obstétricos neonatales fue de 2,45 por 1000 partos (IC del 95%, 2,19-2,72) y la tasa de todos los traumatismos fue de 25,85 por 1000 partos (IC del 95% CI, 24,47- 27,23). Los neonatos de sexo masculino, nacidos por cesárea, de peso alto o bajo, con sufrimiento fetal comprobado o nacidos durante un fin de semana, tuvieron más probabilidades  de traumatismos de la clasificación AHRQ PSI.

Los lactantes nacidos en hospitales urbanos tuvieron menos probabilidades de traumatismo neonatal AHRQ PSI. Asimismo, los lactantes de sexo masculino, de peso alto, con sufrimiento fetal comprobado o nacidos durante un fin de semana tuvieron mayores probabilidades de todos los traumatismos obstétricos. Los neonatos de peso bajo nacidos por cesárea en un hospital con 400 o menos partos anuales o en un hospital rural tuvieron menos probabilidades de todos los traumatismos obstétricos.

La categoría de traumatismo obstétrico “otras lesiones del cuero cabelludo,” que no se incluye en la AHRQ PSI, fue responsable de la mayoría de todos los traumatismos obstétricos (78,24%) en los EE. UU. Los traumatismos obstétricos neonatales AHRQ PSI fueron responsables del 9,62% de los traumatismos neonatales totales. El tipo más frecuente de la clasificación AHRQ PSI fue “otro traumatismo especificado” (6,34%).

Globalmente, al comparar el parto por cesárea con el parto vaginal, las probabilidades de traumatismo según clasificación de AHRQ PSI fueron mayores para la cesárea (aOR 1,65; IC del 95%, 1,51-1,81) mientras que las probabilidades de todos los traumatismos fueron menores para la cesárea (aOR 0,55; IC del 95%, 0,53, 0,58). Las tasas de otras lesiones del cuero cabelludo, fractura de clavícula y lesión del plexo braquial fueron todas menores entre los partos por cesárea.

La tasa de “otro traumatismo obstétrico neonatal especificado” fue menor en los partos vaginales. Las tasas de hemorragia subaponeurótica epicranial, hemorragia subdural y cerebral, otras lesiones esqueléticas, traumatismo no especificado y lesión del nervio facial fueron similares en los partos por cesárea y por vía vaginal. El número de “lesiones de la columna y la médula espinal” y “otros nervios craneales o periféricos” fue demasiado pequeño para calcular las tasas.

La relación entre la modalidad de parto y el traumatismo neonatal según AHRQ PSI varió de acuerdo a la presencia o la ausencia de sufrimiento fetal en el momento del parto y el peso al nacer. Cuando no había sufrimiento fetal, las probabilidades de traumatismo neonatal AHRQ PSI fueron mayores entre los partos por cesárea que entre los partos por vía vaginal (aOR, 1,66; IC del 95%, 1,52-1,82), mientras que en presencia de sufrimiento fetal las probabilidades de traumatismo fueron similares entre ambas modalidades (aOR, 1,09; IC del 95%, 0,66-1,80).

Entre los grupos con peso al nacer bajo o promedio, la cesárea se asoció con mayor probabilidad de traumatismo obstétrico neonatal según AHRQ PSI (aOR, 2,22; IC del 95%, 1,71-2,89; y aOR, 1,76; IC del 95%, 1,60 -1,93), respectivamente). Las probabilidades de traumatismo AHRQ PSI entre neonatos de peso alto fueron similares entre ambas modalidades de parto (aOR, 0,83; IC del 95%, 0,67-1,04).

Cuando se estudió el rubro “todos los traumatismos neonatales”, la cesárea se asoció uniformemente con menor probabilidad de traumatismo que el parto vaginal en todos los subgrupos, independientemente del sufrimiento fetal y el peso al nacer.

En conclusión, los lactantes nacidos por cesárea tienen riesgo de diferentes tipos de traumatismo que los nacidos por vía vaginal.

Comentario

Hasta ahora, la mayor parte de las investigaciones sobre la seguridad del parto por cesárea se centraron en los resultados maternos; este estudio agrega información importante sobre los resultados neonatales. El supuesto subyacente en obstetricia es que el parto por cesárea es en general más seguro para el neonato. El presente estudio demuestra que la asociación entre la modalidad del parto y el traumatismo neonatal no siempre favorece a la cesárea, sino que varía según el tipo de traumatismo.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira