Antes de la década de 1970, los partos por cesárea eran considerados una indicación para los futuros embarazos, como consecuencia de la preocupación por una posible ruptura uterina durante el, parto a partir de la cicatriz de la cesárea previa. En la década siguiente, este concepto fue revisado en muchos países y se propuso realizar estudios sobre partos en mujeres con antecedentes de cesárea, con el fin de reducir las tasas de operaciones. Sin embargo, un aumento aparente de la incidencia de ruptura uterina y la preocupación por la seguridad de la madre y el feto han ido en contra del parto vaginal en las mujeres con un útero cicatrizado. Como consecuencia, cada vez más los médicos se hallan ante la situación de decidir el tipo de parto en mujeres que han tenido una cesárea primaria.

Un metaanálisis de los artículos publicados entre 1982 y 1989 no permitió identificar las ventajas del parto por cesárea elegida repetida (PCER) comparado con el trabajo de parto, con respecto a la ruptura uterina y la muerte perinatal. Por el contrario, otro metaanálisis de los estudios publicados entre 1989 y 1999 informó una mayor tasa de ruptura uterina y muerte perinatal luego del trabajo de parto que con la cesárea electiva.

Objetivo

El objetivo de este estudio fue revisar las publicaciones entre 2000 y 2007 que compararon la morbilidad materna en relación con el trabajo de parto y el parto por cesárea, y se evaluaron los factores de riesgo del parto vaginal fallido luego del parto por cesárea.

Material y métodos

Se hizo una revisión de los artículos seleccionados para comparar la mortalidad, ruptura o dehiscencia uterina, transfusión de sangre e histerectomía entre las mujeres que eligen el parto vaginal después de una cesárea previa (PVDC) y las mujeres con antecedente de parto por cesárea que eligen un nuevo parto por cesárea programada,. El primer grupo fue subdividido en mujeres con PVDC exitoso y mujeres con trabajo de parto fallido. 

Resultados

El PVDC fue exitoso en 17.905 de 24.349 pacientes (73%). La morbilidad materna, la ruptura o dehiscencia uterina, la transfusión de sangre y la histerectomía fueron similares en las mujeres con PVDC programado o PCER mientras que el trabajo de parto fallido o no progresivo fue diferente (1,3%; 0,4%). La mortalidad materna, la ruptura o dehiscencia uterina, la transfusión de sangre y la histerectomía fueron más comunes luego del trabajo de parto fallido (17%; 4,4%; 3% y 0,5%, respectivamente) que luego del PVDC (3,1%; 0,2%; 1,1%; 0,1%) o el PCER (4,3%; 0,4%; 1%; 0,3%).

Los resultados fueron más favorables en las mujeres con PVDC que en las mujeres con PCER. Estos hallazgos muestran que el mayor riesgo de ruptura o dehiscencia uterina que sufren las mujeres con PVDC, comparado con las mujeres con PCER, cuando el PVDC es exitoso está contrarrestado por la reducción de las complicaciones (mortalidad materna, la ruptura o dehiscencia uterina y la histerectomía).

Comentarios

Esta revisión muestra que el trabajo de parto luego de una cesárea previa se asocia con una tasa de éxito del 73% mientras que la incidencia de morbilidad materna es similar en las mujeres que experimentan trabajo de parto y las mujeres que eligen el PCER. La lesión uterina ocurre en el 1,3% y 0,4% de las mujeres de ambos grupos, respectivamente, y el riesgo de lesiones uterinas es 3 veces mayor en las pacientes con PVDC programado, comparado con las sometidas a PCER. Las intervenciones como la transfusión sanguínea y la histerectomía fueron realizadas con la misma frecuencia en los 2 grupos. Los hallazgos del presente estudio son similares a los resultados del metaanálisis de Mozurkewich y Hutton, aunque en ese estudio, la incidencia de lesiones uterinas fue menor que la incidencia que se comprobó en el presente análisis. Una explicación posible sería que en aquella revisión solo se analizaron las rupturas sintomáticas mientras que en la actual también se consideró la dehiscencia.

Por otra parte, los autores también compararon el PVDC fallido y exitoso con el PCER. En el presente análisis, los investigadores determinaron que las mujeres que experimentaron PVDC tenían mayor riesgo de complicaciones adversas maternas, en comparación con los otros grupos. En particular, cuando un trabajo de parto falla, la morbilidad materna es 17%, porcentaje muy superior al 3,1% que presentan las mujeres destinadas al parto vaginal exitoso. También se observó que las lesiones uterinas fueron más frecuentes luego de un trabajo de parto fallido (4,4%), en contraste con un PVDC exitoso (0,2%). Este hallazgo podría explicar porqué la transfusión de sangre y la histerectomía son requeridas con mayor frecuencia en el primer grupo que en el último. Estos hallazgos muestran que cuando el trabajo de parto falla, la posibilidad de que se produzcan resultados adversos en comparación con el PVDC exitoso es mayor.

Las diferencias que se observaron entre las mujeres en las cuales el PVDC finalizó con buen resultado y aquellas que fueron sometidas a PCER contrastan las expectativas de los autores, quienes sostienen que es probable que las diferencias no sean clínicamente significativas y que podrían depender del pequeño número de estudios, de los cuales 1 tuvo una gran influencia en el metaanálisis. Debido a que el incremento de la morbilidad materna en las mujeres que intentaron un trabajo de parto es principalmente detectado cuando el trabajo de parto falla, en determinadas pacientes es importante identificar los factores asociados con dicha falla, pudiendo ser consideradas candidatas para un PVDC. Por lo tanto, dicen, muchos trabajos se abocaron al estudio de los factores de riesgo o factores predictivos del PVDC fallido. El antecedente de un parto vaginal espontáneo previo antes del parto por cesárea inicial ha sido revelado como un buen predictor de trabajo de parto exitoso. Kayani y Alofirevic observaron que de 107 mujeres con cesárea previa pero sin antecedente de parto vaginal, la inducción del parto fue exitosa en el embarazo siguiente (41% de los casos), comparado con el 8,3% de las mujeres que experimentó un parto vaginal previo. Landon y col. validaron estos resultados ya que comprobaron que las mujeres con parto vaginal previo tuvieron mayor tasa de PVDC exitoso (87%) que las mujeres sin antecedente de parto vaginal (61%). Blanchette y col. alcanzaron una tasa de éxito de PVDC del 90% en las mujeres con parto vaginal previo.

Otras características demográficas y clínicas claramente asociadas con el PVDC exitoso son la edad materna inferior a 40 años, una dilatación cervical mayor de 4 cm en el momento de la admisión y peso al nacer inferior a 4.000 g mientras que el antecedente de distocia, multiparidad por cesárea, consumo de alcohol y cigarrillos, desproporción cefalopélvica y obesidad se asociaron con un trabajo de parto insuficiente y mayor morbilidad materna. Sin embargo, en un estudio realizado para identificar los factores clínicos que podrían predecir el fracaso del trabajo de parto, Srinivas y col. comprobaron que en un modelo de regresión logística—que incluyó la edad gestacional en el momento del parto, la edad y la raza maternas, el tipo de parto, el antecedente de parto vaginal, la desproporción cefalopélvica y la indicación previa de cesárea—sería imposible predecir el fallo del PVDC.  

La inducción del parto ha sido invocada como un factor de riesgo de lesiones uterinas, aunque los estudios han dado resultados controvertidos. Kayani y Alfirevic observaron 4,7% de lesiones uterinas sin una diferencia significativa entre el parto inducido y espontáneo. La inducción con prostaglandinas se asoció con una tasa más elevada de fracaso (43%) que la inducción con ruptura artificial y ocitocina (25%). Asimismo, Delany y col. observaron que aunque la mayor tasa de morbilidad materna fue más frecuente en las mujeres a las que se indujo el parto (23%) que en las mujeres con parto espontáneo (19%), el riesgo de ruptura uterina no fue diferente entre ambos grupos, con tasas respectivas de 1,1% con la inducción con prostaglandinas; 0,7% con inducción con ocitocina y, 0,3% con parto espontáneo. En general, los procedimientos como la transfusión de sangre y la histerectomía fueron igualmente realizados en las pacientes con parto inducido (0,9%) y espontáneo (0,5%). Otros autores comprobaron que la inducción del parto es segura en las mujeres candidatas al PVDC.

A diferencia de los estudios antes mencionados, Lin y Raynor informaron que la inducción del parto acarrea mayor riesgo de lesión uterina pero no hacen diferencia en cuanto al agente inductor. Otros comprobaron que el riesgo de ruptura uterina es mayor en las pacientes con parto inducido, especialmente con prostaglandinas. Otro estudio demostró que las mujeres expuestas a la ocitocina tienen mayor probabilidad de ruptura uterina, en una relación dosis dependiente. El hecho de haber reunido todos los estudios permitió a los autores calcular que el riesgo de lesiones uterinas en mujeres con parto inducido es 3 veces superior, comparado con las mujeres con parto espontáneo. De todos modos, en un estudio con un tamaño de muestra muy grande, los autores no pudieron identificar predictores confiables de ruptura uterina.

Los responsables de este metaanálisis informan que sus resultados deben ser tomados con precaución. Revisando la literatura actual, dicen, es evidente la heterogeneidad importante que existe entre los estudios en cuanto a la selección de la muestra, la definición y el manejo de las lesiones uterinas como así la evaluación de las complicaciones maternas. En general, las mujeres con cesárea previa que desean un PVDC presentan características diferentes de aquellas que optan por un PCER, relacionadas con la edad, el índice de masa corporal y la ganancia de peso y tienden a tener menos problemas médicos. Tales variables pueden representar factores de error que pueden ser controlados solo realizando estudios controlados y aleatorizados. Por lo tanto, la falta de estos estudios en la literatura actual no permite arribar a una conclusión definitiva sobre la seguridad del PVDC. También hay carencia de estudios que investiguen las complicaciones a largo plazo, como la incontinencia urinaria y fecal y el prolapso del piso pélvico, en mujeres con cicatriz uterina y parto vaginal en su próximo embarazo. La ausencia de datos sobre las condiciones neonatales también impide una conclusión sobre la seguridad. Sin embargo, el metaanálisis tiene la ventaja de brindar un tamaño de muestra grande, el cual es necesario cuando las variables bajo examen son infrecuentes, como es el caso de la ruptura uterina.

Conclusiones

“Nuestros hallazgos,” dicen los autores, “indican que cuando se planifica un trabajo de parto en lugar de un PCER, el riesgo de disrupción uterina puede ser mayor.” Sin embargo, este aumento puede quedar contrarrestado por la reducción de la morbilidad materna, las lesiones uterinas y la histerectomía cuando el trabajo de parto es exitoso. Por lo tanto, debido a que las mujeres que han tenido un parto vaginal fallido e intentan un PVDC tienen mayores tasas de morbilidad, muchos estudios se han dedicado a identificar los factores de riesgo de trabajo de parto fallido, con el fin de minimizar la incidencia de complicaciones maternas.

Aunque varios estudios demostraron una asociación entre factores clínicos, características maternas y PVDC infructuoso, en realidad no existe evidencia de que tales factores puedan ser útiles para predecir el resultado en las mujeres que intentan un parto vaginal luego de una cesárea previa.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de IntraMed. 

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