La degeneración macular asociada con la edad (DMAE) y las cataratas son causas comunes de pérdida de visión en la comunidad y su prevalencia ha ido aumentando en la población de edad avanzada. Muchas veces ambas patologías coexisten, pero no se conoce con claridad el impacto de la cirugía de catarata sobre la progresión de la DMAE. Los dos estudios que han obtenido mayores pruebas con respecto a este tema son el Veaver Dam Eye Study y el Blue Mountains Eye Study. Ambos observaron que la cirugía de cataratas antes de línea base estaba asociada con un incremento de tres a cuatro veces en el riesgo de desarrollo de NVC durante los 10 primeros años. Se realizaron algunos estudios clínicos recientemente, pero con resultados contradictorios.
Dado que ambas patologías suelen coexistir es importante clarificar si existe riesgo de progresión de la DMAE al someter al paciente a cirugía de cataratas.
Pacientes y métodos
Ensayo aleatorizado controlado. Participaron pacientes con cataratas y DMAE con riesgo de progresión a NVC. Se dividieron aleatoriamente en dos grupos. 27 pacientes fueron sometidos inmediatamente a cirugía y 29 pacientes actuaron como controles, postergando seis meses la cirugía. En línea base y a los 6 meses se evaluó la agudeza visual y la calidad de vida, y se realizó angiografía fluoresceínica de fondo de ojo (AFF).
Fotografía color de fondo de ojo (a,b) y angiograma con fluoresceína (c, d), del ojo derecho que participó en el estudio y del izquierdo. No se observa neovascularización coroidal en el ojo del estudio y si hay NVC en el otro ojo en línea de base. Fotografía color de fondo de ojo (e) y angiograma con fluoresceína (f) en el ojo estudiado en la consulta de seguimiento a los seis meses, donde se observa una NVC clásica.
El presente estudio es el único ensayo aleatoriazado controlado, que trata el riesgo de progresión de DMAE a NVC después de procedimiento quirúrgico de facoemulsificación sin complicaciones. A pesar de que el tamaño de la muestra es reducido, sus resultados indican que no hay un aumento sustancial del riesgo de progresión durante los primeros seis meses de la cirugía. Un solo paciente de 27 (3,7%) desarrolló NVC dentro de los 6 meses de realizada la cirugía de catarata, comparado con ningún caso (0/29) en el grupo de control. Estos resultados coinciden con las conclusiones del estudio de Armbrecht et al, que no encontró aumento del riesgo de progresión de DMAE a NVC en el primer año después de la cirugía. Aunque en dicho estudio la mayoría de los participantes presentaban un bajo riesgo de progresión a NVC. Existió también otro estudio con similares resultados, pero, aún teniendo un gran número de participantes, no se realizó AFF en línea de base y se trata de un estudio retrospectivo de casos y controles. En los tres estudios la mayoría de los participantes o todos ellos fueron sometidos a facoemulsificación y no a extracción extracapsular de cataratas. La extracción extracapsular supone una mayor reacción inflamatoria que las técnicas modernas de facoemulsificación.
Una de las fortalezas del presente estudio es que todos los pacientes tienen una AFF en línea de base y seguimiento para confirmar la presencia o ausencia de NVC. En este primer estudio se detectaron tres casos de NVC pre-existente, en dos de ellos no se sospechó esta patología en el examen clínico. Los tres casos, además del caso que desarrolló NVC postquirúrgicamente, presentaron una cicatriz desciforme por la NVC en el ojo contralateral. Esto ubica a los cuatro participantes en la categoría de mayor riesgo de desarrollo de NVC.
A la luz de estos resultados, recomendamos a los oftalmólogos que no puedan obtener una AFF preoperatoria antes de una cirugía de catarata, en especial en pacientes con más riesgo, recurrir a la alternativa de una OCT, ya que es un procedimiento no invasivo, cuya disponibilidad está en crecimiento.
Al igual que en otros estudios, se observó que los pacientes con DMAE inicial se benefician significativamente con la cirugía de catarata, en cuanto a la AV objetiva y a su calidad de vida. En la consulta a los seis meses, los ojos operados mostraron un aumento de la AV promedio de 2,8 líneas y una considerable mejora en la calidad de vida.
Muchas veces se alega que no es posible realizar un estudio aleatorizado, controlado, como este. Hemos demostrado que fue posible hacerlo para responder a una importante cuestión oftalmológica. Los resultados del presente estudio indican que, siempre que se realice una profunda evaluación preoperatoria y no se encuentre NVC, existen beneficios evidentes en la cirugía de cataratas para este grupo de pacientes.
Conclusiones
No se encontró que exista un aumento del riesgo a corto plazo de progresión de DMAE a NVC después de una facoemulsificación sin complicaciones. Se recomienda descartar la existencia de NVC mediante estudios preoperatorios, especialmente en pacientes con DMAE exudativa en otro ojo. De no haber NVC, existen claros beneficios en la cirugía de cataratas para pacientes con DMAE inicial.
♦ Sintesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en oftalmología.
Bibliografía
1. Weih LM, VanNewkirk MR, McCarty C, Taylor HR. Age-specific causes of bilateral visual impairment. Arch Ophthalmol 2000; 118: 264–9.
2. Wang JJ, Foran S, Mitchell P. Age-specific prevalence and causes of bilateral and unilateral visual impairment in older Australians: the Blue Mountains Eye Study. Clin Experiment Ophthalmol 2000; 28: 268–73.
3. Klein R, Wang Q, Klein BEK, Moss S, Meuer S. The relationship of age-related maculopathy, cataract and glaucoma to visual acuity. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36: 182–91.
4. Bressler NM, Bressler SB, Fine SL. Age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol 1988; 32: 375–413.
5. Liu IY, White L, LaCroix AZ. The association of agerelated macular degeneration and lens opacities in the aged. Am J Public Health 1989; 79: 765–9.
6. Klein R, Klein BEK, Jensen SC, Cruickshanks KJ. The relationship of ocular factors to the incidence and progression of age-related maculopathy. Arch Ophthalmol 1998; 116: 506–13.