Introducción

Una de las cuestiones más frecuentes y problemáticas que deben afrontar los equipos terapéuticos en el ámbito de la gerontopsiquiatría son los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD). El diagnóstico y tratamiento adecuados de dichos cuadros puede mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores y retrasar la necesidad de internación.

Definición

Los SPCD son heterogéneos y representan una dimensión clínica importante que fue ignorada en términos terapéuticos y de investigación hasta hace poco tiempo. El cuadro clínico incluye conductas como la agitación o el comportamiento sexual inapropiado y síntomas psicológicos como la depresión, la ansiedad y los delirios. No obstante, muchos de los síntomas considerados psicológicos representan conductas observables como la actitud depresiva o la conducta alucinatoria. Además, la mayoría de dichos síntomas y conductas se presentan en forma de síndromes depresivos, psicóticos, de agitación psicomotriz, de agresividad o apatía, entre otros. De hecho, la depresión y la psicosis forman parte de la descripción de enfermedad de Alzheimer (EA) incluida en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Además, en estudios recientes se propuso la definición de los síndromes psicótico y depresivo relacionados con la EA y otras demencias. En el futuro se definirán otros síndromes conductuales que permitirán reconocer y tratar de manera más adecuada los SPCD.
 
Prevalencia

Se estima que dos tercios de los pacientes con demencia presentan SPCD en algún momento durante el transcurso de la enfermedad. Asimismo, un tercio de los sujetos con demencia residentes en la comunidad tienen SPCD clínicamente significativos. Esto se observa en el 80% de los pacientes con demencia que se encuentran hospitalizados. La información disponible sobre la prevalencia de SPCD es heterogénea debido a que en los estudios al respecto se aplican definiciones diferentes o se evalúan poblaciones de pacientes con cuadros variados de demencia. Según lo informado en dos estudios recientes en los que se utilizaron parámetros de evaluación estandarizados, la prevalencia de SPCD entre los individuos con EA se aproxima al 20%. A diferencia del deterioro cognitivo progresivo característico de los pacientes con demencia, muchos SPCD siguen un curso fluctuante, aunque la agitación psicomotriz es el síntoma más estable. Son necesarios estudios adicionales para conocer el curso clínico de los SPCD; esto permitirá tomar decisiones terapéuticas y asesorar a los pacientes de manera adecuada.

Impacto

La aparición de SPCD generalmente suscita la consulta con un especialista en demencias. Lamentablemente, los SPCD aparecen durante un período relativamente tardío de la enfermedad y son un factor de riesgo de internación. Si bien todos los SPCD representan una carga para el cuidador, la paranoia, la agresividad y los disturbios del sueño son especialmente problemáticos. Además, la aparición de SPCD supone un empeoramiento del pronóstico de los pacientes y una aceleración de la progresión de la enfermedad. A esto debe sumarse el costo económico que implica el cuidado de los pacientes. Lo antedicho pone de manifiesto la importancia de efectuar un diagnóstico y aplicar un tratamiento adecuados.

Abordajes terapéuticos

De ser posible, la detección de los SPCD debe tener lugar antes de que las consecuencias sobre el entorno y la salud de los cuidadores sean irreversibles. Por lo tanto, la detección de los SPCD debe formar parte de la evaluación de los pacientes. El reconocimiento de los SPCD es importante para aplicar un plan terapéutico adecuado. En este sentido puede resultar útil el empleo de escalas de evaluación como la Behavioural Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale (Behave-AD) o el Neuropsychiatric Inventory (NPI). Luego, deberán evaluarse las características de los síntomas y sus consecuencias sobre el paciente y su cuidador. Resulta útil agrupar los síntomas en un síndrome y evaluar el contexto de aparición. Debe considerarse que la resistencia agresiva de los individuos ante las intervenciones no siempre representa un síntoma psicótico ni requiere un tratamiento farmacológico inmediato.  

Tratamiento

La aplicación de un tratamiento farmacológico debe estar dirigida a un síndrome específico y significativo desde el punto de vista clínico. Si bien no existen estudios suficientes al respecto, la administración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) puede resultar segura y efectiva en pacientes con síndrome depresivo. En caso de agresividad, psicosis y agitación, el tratamiento antipsicótico resultó efectivo comparado con la administración de placebo. En estos casos debe preferirse el empleo de agentes atípicos ya que tienen un perfil de tolerabilidad y de efectos adversos más favorable que el de los antipsicóticos típicos. La carbamacepina también resulta útil en pacientes con agitación, en tanto que los inhibidores de la colinesterasa pueden mejorar la apatía y los síntomas psicóticos. La información disponible sobre el tratamiento no farmacológico de los sujetos con demencia es limitada. Según lo informado, la musicoterapia individualizada y las intervenciones conductuales específicas pueden mejorar la conducta. 

Apoyo a los cuidadores y formación profesional

El apoyo a los cuidadores de los pacientes con demencia puede ser efectivo para disminuir el impacto de los SPCD sobre el propio cuidador, mejorar el cuadro clínico y retrasar la hospitalización del paciente. El entrenamiento y la educación de los profesionales también son aspectos importantes a considerar. Asimismo, el trabajo interdisciplinario, la creación de parámetros de evaluación estandarizados, la aplicación de las recomendaciones terapéuticas vigentes y la formación profesional específica permitirán un tratamiento más adecuado para los pacientes con SPCD.