Introducción

La remisión del cuadro depresivo se define como la evolución óptima del episodio agudo de depresión. Esta definición indica que los pacientes con remisión incompleta tienen un riesgo elevado de recaída, de cronicidad con episodios de menor duración y de alteraciones en las esferas laboral y social, en comparación con aquellos que tuvieron una remisión completa. También se observa un incremento de la mortalidad por todas las causas y del riesgo de suicidio. Los autores definen la remisión clínica como el alivio completo de los signos y síntomas del episodio depresivo. Estos pacientes alcanzan un nivel normal de capacidad de desempeño social. El concepto de remisión actual se basa en la clínica del paciente, no en su fisiopatología; en términos de la terapéutica, sería de utilidad que el concepto de remisión se fundamente en la fisiopatología, lo que indica un conocimiento profundo de la enfermedad.

El estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) evaluó 2 700 pacientes con tratamiento con citalopram por un promedio de 10 semanas. En este trabajo se informó que un tercio de los individuos alcanzaron la remisión al final de la fase aguda y que en el 14% persistieron muchos síntomas; a dichos pacientes se los puede considerar como con remisión parcial o “que respondieron al tratamiento” sin remisión. El resto de los sujetos tuvieron una remisión mínima o no tuvieron respuesta a la terapia.

En términos de psicometría, los individuos que no están clínicamente deprimidos raramente presentan algunos síntomas menores de depresión y obtienen valores inferiores a 7 en la Hamilton Depression Rating Scale. Los pacientes con depresión mayor, en general tienen valores de entre 15 y 25 en la misma escala. De esta forma, un sujeto con depresión mayor necesita modificar el valor en tres cuartos para alcanzar valores de remisión menores que 7.

La gravedad es un factor de riesgo para la remisión incompleta, al menos en las primeras 6 a 8 semanas de tratamiento. Otros factores predisponentes incluyen la cronicidad y la presencia de enfermedades concomitantes, como el nivel de ansiedad elevado. En general, cuanto más complicada es la presentación del cuadro depresivo mayor es la probabilidad de que el tiempo de tratamiento necesario para la remisión completa sea prolongado.

El STAR*D informó que los pacientes con remisión incompleta tenían el doble de probabilidad de sufrir un nuevo cuadro depresivo dentro del primer año siguiente al tratamiento, a pesar de continuar con la administración de citalopram. El valor pronóstico de la importancia de obtener una remisión total se prolonga más allá del año de seguimiento, ya que hasta 10 años después del episodio presentan un riesgo de recaídas alto. La remisión incompleta o parcial, además de aumentar la probabilidad de recaída, altera también el desempeño general del paciente. Un estudio comparó el desempeño social y laboral de individuos con estadios crónicos de cuadros depresivos mayores que fueron medicados con imipramina o sertralina. Se informó que luego de 12 semanas de tratamiento, el estado funcional de los pacientes con remisión incompleta fue similar al de aquellos que no respondieron a la terapia, mientras que en quienes respondieron completamente al tratamiento dicho estado fue similar al de la población normal.

Los autores mencionan que el seguimiento de los síntomas durante el tratamiento de los pacientes es fundamental, ya que suele ocurrir que el sujeto indique que está definitivamente mejor porque se siente así, aunque sus síntomas no han remitido completamente. Sugieren utilizar un sistema de evaluación estandarizado para evaluar los síntomas y optimizar la medición de los cambios que se van produciendo en los pacientes. Si el tratamiento inicial es tolerado por el individuo y ha conseguido mejoría significativa pero con persistencia de algunos síntomas, el próximo paso es la optimización de la dosis o la observación expectante. En algunos pacientes, un incremento de la dosis o la prolongación del tratamiento por más tiempo pueden ser suficientes para una remisión completa. Si esto no se logra con estas pautas, los autores sugieren verificar tanto el diagnóstico como la existencia de enfermedades concomitantes. Por ejemplo, si un paciente con depresión tiene, además, un problema de abuso de sustancias, la respuesta al tratamiento antidepresivo no será completa. Otro ejemplo es el caso del hipotiroidismo subclínico, en el cual se consigue la remisión completa de la depresión con el tratamiento de este cuadro.

Si se asume que los síntomas de un paciente con depresión han sido adecuadamente evaluados, que la dosis y el tratamiento fueron adecuados y que todas las comorbilidades han sido identificadas y tratadas, y el individuo no consigue una remisión completa de su cuadro depresivo, se recomienda cambiar la droga antidepresiva utilizada. Los médicos prefieren cambiar de antidepresivo cuando los pacientes tienen una respuesta muy escasa o mala tolerancia al primer antidepresivo. Por ello, en los casos en los que se consigue un grado de respuesta y buena tolerancia con el primer antidepresivo indicado, se prefiere aumentar la dosis antes que cambiar a un segundo antidepresivo. El paciente no debe abandonar el tratamiento ni titular cruzadamente la dosis ya que pueden presentarse efectos adversos. Un segundo antidepresivo podría ser seleccionado para el tratamiento específico de un síntoma residual. Por ejemplo, una medicación con propiedades sedativas e hipnóticas podría ser administrada a un paciente con insomnio o, por el contrario, ser empleada en aquellos con hipersomina o fatiga.

Un metanálisis de estudios aleatorizados, controlados con placebo que utilizaron aumentos en las dosis de litio confirmó que esta sustancia es efectiva asociada con los antidepresivos tricíclicos. El litio no es muy utilizado como tratamiento antidepresivo, quizás por la necesidad de controles hematológicos frecuentes, pero puede ser indicado en sujetos con síndrome depresivo que encuadran en el extremo más leve de un trastorno bipolar. En otro metanálisis que utilizó hormonas tiroideas conjuntamente con tratamiento con antidepresivos tricíclicos se informó la efectividad de esta asociación. Los autores sugieren la necesidad de contar con estudios a mayor escala en los cuales se evalúe la asociación del tratamiento antidepresivo con hormonas tiroideas, sobre todo porque es más fácil implementar dicha conjunción que con litio.

Los estudios con modafinilo informaron beneficios terapéuticos modestos cuando se asociaron con terapias antidepresivas, y hasta el día de hoy, la eficacia parece estar limitada a la reducción de la fatiga y del sueño diurno.

El metilfenidato y otros estimulantes del sistema nervioso central no han sido estudiados en profundidad, por lo que se sugiere prescribirlos con sumo cuidado.

Se han comenzado a utilizar antipsicóticos atípicos en el tratamiento de la depresión porque tienen efectos beneficiosos y su eficacia no está limitada a la psicosis leve, bipolaridad no reconocida, mejoría del sueño y reducción de la ansiedad. El aripiprazol y la olanzapina, en combinación con antidepresivos, fueron aprobados por la FDA para su uso en el tratamiento de la depresión. La quetiapina se encuentra en revisión por la FDA para la misma indicación. Una de las preguntas que se deben responder, es si estas estrategias son rentables en los pacientes con respuesta parcial.

La mitad de los individuos con depresión mayor tienen niveles de ansiedad elevados que reducen la probabilidad de alcanzar una respuesta completa.

Los autores concluyen señalando que la remisión incompleta es un evento frecuente en el tratamiento de la depresión mayor aguda y es reconocido como un resultado subóptimo que puede aumentar el riesgo de remisión parcial o incompleta. Sugieren modificar las prácticas clínicas para monitorear la evolución del estado sintomático de los pacientes y determinar si su respuesta puede ser caracterizada como completa o incompleta. Los nuevos esquemas y asociaciones de antidepresivos podrían ser de utilidad en los sujetos con remisión incompleta.