Resumen
Objetivo. Determinar las características clínicas de los pacientes con eventos tromboembólicos (ETE) ingresados en el Registro Nacional de Enfermedades Inflamatorias Intestinales del Uruguay (RNEII).
Material y métodos. Se realizó un análisis retrospectivo en la base de datos de 515 pacientes ingresados al RNEII. Se revisaron las historias clínicas de 23 casos con diagnóstico de trombosis profunda (diagnóstico por imágenes) y/o trombosis venosa superficial (diagnóstico clínico).
Resultados. El análisis de los veintitrés casos determinó que 8 pacientes con ETE fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión. De los restantes quince pacientes (2,9%), edad promedio de 42.1 años (rango: 12-64), 11 tenían colitis ulcerosa crónica (CUC) y 4 enfermedad de Crohn (EC). El 40% presentó el evento antes de los 40 años y la mortalidad fue de 6,7%. El 53,3% se hallaba en actividad al momento de presentar el ETE. El 63,6% de los pacientes con CUC presentó colitis extensa, mientras que el 100% de los pacientes con EC tenían afectación colónica. El 46,7% presentó otra manifestación extraintestinal,especialmente en el grupo con CUC. La trombosis venosa profunda fue el ETE más frecuente (66,7%). El 40% de los pacientes reiteraron más de un ETE.
Conclusiones. Los ETE en la enfermedad inflamatoria intestinal son un factor de morbimortalidad importante, dado que pueden ocurrir en jóvenes, ser recidivantes y presentarse en localizaciones inusuales. Los ETE se pueden observar tanto en períodos de actividad como de remisión, se relacionan más frecuentemente con la extensión de la enfermedad, la localización colónica y las manifestaciones extraintestinales.
Introducción:
Los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales (EII) [colitis ulcerosa crónica (CUC), enfermedad de Crohn (EC) y colitis indeterminada] tienen un mayor riesgo de presentar eventos tromboembólicos (ETE) en comparación con la población general.1,2 Por este motivo algunos autores recomiendan indicar heparina en forma profiláctica en pacientes con actividad de la EII, sobre todo si el paciente presenta otros factores de hipercoagulabilidad asociados.2-5
La alteración de la homeostasis, que lleva a la trombosis en la EII, es un proceso multifactorial, en el cual intervienen varios mecanismos: a) propios de la EII, b) hereditarios, y/o c) adquiridos.
a) La inflamación puede aumentar el riesgo de trombosis ya sea aumentando el número y la actividad de las plaquetas, activando la cascada de la coagulación, disminuyendo la actividad anticoagulante y fibrinolítica o por el aumento de la homocisteinemia como resultado del hipercatabolismo y/o malabsorción de vitaminas.6,7
b) Se han planteado principalmente los siguientes: el déficit de antitrombina III, déficit de proteína S, déficit de proteína C, factor II20210A, factor V Leiden y el síndrome antifosfolipídico, los cuales, de existir, jugarían un rol importante en la patogénesis de los ETE contribuyendo a un estado procoagulante.2,8
c) Dentro de los principales factores de riesgo protrombóticos adquiridos se encuentran la hospitalización, la inmovilidad, la deshidratación, las cirugías y el uso de catéteres venosos centrales. También se ha asociado el consumo de anticonceptivos orales y/o terapias de sustitución hormonal y el tabaquismo. Todo esto produciría disturbios en la hemostasia que comprometería activamente el flujo de la microcirculación, agravando de esa manera el proceso inflamatorio vascular dentro de la pared intestinal y a nivel sistémico.6,9,10
Las complicaciones trombóticas más comunes de la EII son la trombosis venosa profunda (TVP) en los miembros inferiores (MMII) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Los eventos trombóticos en otros sitios suelen ser más raros. Las complicaciones trombóticas arteriales ocurren con menor frecuencia y la mayoría se producen después de que los pacientes han sido sometidos a cirugía.11
El objetivo de este estudio es determinar las características clínicas de los pacientes con ETE que se encuentran en el Registro Nacional de Enfermedades Inflamatorias Intestinales del Uruguay (RNEII).
Materiales y métodos
Se realizó un análisis retrospectivo de una serie de casos tomando como universo la base de datos de 515 pacientes del RNEII. El RNEII es una base de datos de pacientes (adultos y niños), con diagnóstico de EII creada en el 2005 con el objetivo de llevar un registro de los pacientes con EEI en el Uruguay. Fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina y declarado de interés ministerial por el Ministerio de Salud Pública del Uruguay.
El ingreso en el RNEII es a través del médico tratante que completa un formulario que incluye: a) datos personales: edad, sexo, lugar de residencia, antecedentes ambientales, personales y familiares; b) datos sobre la EII: tipo de enfermedad, edad al diagnóstico, localización, curso evolutivo, manifestaciones extraintestinales (entre las que se cuentan los ETE), cirugías, medicamentos y desarrollo de complicaciones.
Criterios de inclusión
Se incluyeron pacientes del RNEII, de cualquier edad, de ambos sexos y con diagnóstico de EII desde 1950 a 2009, que presentaron ETE. Posteriormente se procedió a la revisión de dichas historias clínicas.
Criterios de exclusión
Los siguientes casos fueron excluidos: 1) ETE exclusivamente previo al diagnóstico de EII, 2) pacientes con factores de riesgo para enfermedades arterioscleróticas y que hayan presentado como único ETE infarto de miocardio y/o accidente cerebrovascular, y 3) aborto espontáneo que no se consideró como un ETE.
Definición de las variables
ETE. Trombosis venosa o arterial evidente por la clínica o las imágenes. Se consideraron como eventos separados la TVP seguida de TEP.
Diagnóstico de ETE. Para la trombosis venosa superficial fue suficiente el diagnóstico clínico y para los eventos trombóticos profundos tanto venosos como arteriales se requirió además algún estudio por imágenes según la localización (eco-doppler, tomografía computada o centellograma).
Diagnóstico de EII. Se basó en las características clínicas, endoscópicas, radiológicas e histológicas según los criterios de Lennard-Jones y col,12 que fueron recientemente tomados como criterios diagnósticos por la European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO).13,14
Localización de la EII. Para CUC y EC se utilizó la clasificación de Montreal (2005).15
Grado de actividad. Tanto en la CUC como en la EC se consideró el grado de actividad según la clínica.
Trombofilia congénita o adquirida. Presencia de algún factor plasmático procoagulante en valores superiores a lo normal o anticoagulante inferiores a lo normal.
Factores de riesgo de trombosis adquiridos. Hospitalización, cirugías, consumo de anticonceptivos orales y/o terapias de sustitución hormonal y tabaquismo (fumador habitual: por lo menos 1 cigarrillo por día durante los últimos 6 meses, ex-fumador: sin fumar en los últimos 6 meses).