La prevención del coágulo es un dilema clínico frecuente.

¿Qué hacer y como considerar riesgos y beneficios?

El tratamiento de los pacientes que reciben warfarina se asocial con dificultades debido a una variedad de factores como el escaso margen de índice terapéutico de la warfarina y el riesgo de aparición de hemorragias graves en estos pacientes.

Esto generó la necesidad de detectar el gen que pueda predecir las respuestas a la warfarina y si debería ser reemplazada por otros anticoagulantes menos potentes, especialmente en pacientes que tienen fluctuaciones en el International Normalised Ratio (INR). A esto se agregan situaciones que pueden requerir prevención de coágulos como la inmovilidad de los miembros inferiores por intervenciones quirúrgica u otras circunstancias.

¿Cuál es la situación actual de las pruebas farmacogenómicas para la warfarina?

La warfarina puede tener acción muy variable entre los individuos. Parte de este fenómeno estaría explicado por el polimorfismo de dos genes (complejo 1 vitamina K epóxido reductasa [VKORC1] y la enzima citocromo P450 2C9 [CYP2C9]).

VKORC1 es la enzima blanco inhibida por la warfarina produciendo la interrupción del reciclado de la vitamina K en el hígado. CYP2C9 es responsable de la depuración metabólica de la S-warfarina, su isómero más potente. Aún no hay algoritmos aceptados de pruebas genéticas para predecir la dosis de warfarina en un determinado paciente.

Además del polimorfismo, existen otros factores que hacen variar la dosis de warfarina: edad, alimentación, consumo de vitamina K, e interacción con otros fármacos.

¿Cuál es el rol de los nuevos anticoagulantes?

La mayoría de los nuevos anticoagulantes inhiben la trombina o el factor X de coagulación y se administran por vía parenteral lo cual disminuye su uso en la práctica general. Por otro lado tienen la ventaja de no necesitar controles como la warfarina y no requerir variaciones en la dosis.

El etexilato de dabigatran es un potente inhibidor de la trombina. En 2009 se lo comparó con la warfarina en un gran estudio poblacional de pacientes con fibrilación auricular. Los resultados mostraron que a la dosis de 110 mg dos veces x día de dabigatran, la prevención de trombosis y embolia sistémica fue similar a la warfarina aunque con tasas inferiores de hemorragia.

Sin embargo a dosis de 150 mg dos veces x día, se asoció con menores tasas de accidente cerebrovascular y de embolias en relación con la warfarina. La tasa de hemorragia se igualó a la de warfarina. También se halló un aumento de la tasa de infarto de miocardio en el grupo que recibió dabigatran. El otro efecto colateral importante de dabigatran fue la dispepsia.

El rivaroxaban es inhibidor del factor Xa y fue probado comparándolo con la enoxaparina en cirugía ortopédica y mostró mayor eficacia que ésta sin aumentar el riesgo de hemorragia.

En Australia de donde surge este artículo ninguno de estos 2 agentes fue aún aprobado para su uso clínico en anticoagulación prolongada.

Existen algunos puntos oscuros con el empleo de dabigatran y rivaroxaban tales como su comportamiento en ancianos y en personas con insuficiencia renal ya que su eliminación es por esa vía. Otra limitación de estos fármacos es que su acción no se puede revertir como sucede con la warfarina que es neutralizada con vitamina K. Existe evidencia que además aumentan el riesgo de infarto de miocardio.

¿Cómo actuar cuando el INR se encuentra fuera del margen terapéutico?

En el paciente con INR por debajo de la ventana terapéutica, el control dependerá de la indicación del tratamiento con warfarina. Si el INR está justo debajo de 2,0 en un paciente con fibrilación auricular, el riesgo de embolia sistémica es mínimo y por lo tanto la única medida será aumentar la dosis de warfarina y continuar el control de INR. Este criterio es diferente al de un INR < 1,5 en el paciente que tuvo una embolia pulmonar reciente donde se debe considerar fuertemente la posibilidad de agregar enoxaparina subcutánea hasta la corrección del INR. Cada caso será manejado individualmente.

Cuando el INR es supra terapéutico, el tratamiento dependerá del grado de desviación respecto de la ventana de eficacia y si el paciente tiene o no hemorragias.

En el paciente asintomático, las desviaciones mínimas del INR (entre 3,1 y 4,0) se tratarán reduciendo la dosis de warfarina. Si el INR es de 4,0 o 5,0, se evaluará interrumpir la warfarina hasta que se normalice el INR. Se recomienda que todos los pacientes con INR > 9,0 reciban 2,5–5,0 mg de vitamina K por vía oral.

En el paciente con hemorragia, independientemente del valor de INR, se interrumpirá la warfarina y se administrará vitamina K más la infusión de factores de coagulación, a menos que la hemorragia sea leve.

En el paciente que el INR se torna inestable hay que explorar modificaciones en el tratamiento y la administración de otros fármacos.

Tratar al paciente medicado con warfarina es como tratar una enfermedad crónica, por lo tanto el paciente debe estar adecuadamente informado sobre las características del tratamiento y debe haber interacción adecuada entre el paciente y el médico o enfermero/a.

¿Es la aspirina eficaz para prevenir el tromboembolismo?

La aspirina es de escasa eficacia para prevenir el tromboembolismo, lo cual asociado al riesgo de problemas gastrointestinales por su uso prolongado hace desaconsejable el empleo de este fármaco.

Medidas para los viajes prolongados en avión

En estos casos se recomienda movilización periódica de los miembros inferiores e ingerir abundantes líquidos. Si la persona tiene riesgo aumentado de tromboembolismo (antecedentes de haberlo padecido, obesidad, várices, escasa motilidad, tumores) se recomienda el uso de medias elásticas compresivas.

Aspectos destacados del artículo

• Hasta el presente no existe un enfoque definido para realizar pruebas genéticas de rutina en pacientes que serán medicados con warfarina.

• Ninguno de los nuevos anticoagulantes están aprobados (en Australia) para tratamientos prolongados.

• Se suspenderá la warfarina en pacientes hospitalizados con hemorragia significativa.

• La información y educación del paciente son aspectos esenciales en el tratamiento con warfarina.

• No se recomienda la aspirina como profilaxis de tromboembolismo.

• En los viajes prolongados en avión se recomienda movilizar periódicamente los miembros inferiores y evitar la deshidratación. En los pacientes con riesgo aumentado de tromboembolismo se recomienda el uso de vendas elásticas compresivas.

• No hay evidencias concretas de que la administración de heparina de bajo peso molecular reduzca el tromboembolismo clínico (aunque reduce el radiológico) en pacientes ortopédicos inmovilizados con férulas.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira