La queratitis microbiana (QM) es una complicación poco frecuente del uso de lentes de contacto (LC), pero es una cuestión de interés, ya que es tanto una de las principales causas de nuevos casos de queratitis microbiana en la población y la única complicación con posibilidad de perder la vista de un método para corregir la visión, que en general es seguro. Estudios epidemiológicos ya han demostrado que el riesgo de contraer QM es tres veces mayor para el uso diurno de lentes de contacto blandas que con el uso diurno de LC rígidas y cinco veces mayor cuando las LC blandas se utilizan durante la noche. Estas diferencias en cuanto al riesgo se mantuvieron entre 1989 y 1999. Desde entonces aparecieron dos nuevos tipos de lentes: las lentes de contacto blandas descartables diarias (DD) (1995) y las lentes de hidrogel de silicona, que son altamente permeables al oxigeno y están diseñadas, en algunos casos, para ser utilizadas continuamente has 30 noches seguidas. Ambos tipos de lentes fueron presentados con la expectativa de bajar los índices de QM. En el caso de las DD, porque se eliminaban la limpieza y guardado de las lentes que habían sido la causa principal de contaminación. En cuanto a las lentes de hidromel de silicona por la reducción de la hipoxia corneal, que constituye uno de los principales factores de riesgo de infección. Aunque los ensayos clínicos han informado una reducción general de algunos síntomas y signos adversos para ambos tipos de lentes, esto no fue suficiente para marcar una diferencia en el riesgo de una complicación poco frecuente como la QM.
Pacientes y métodos:
Participaron 367 usuarios de LC que fueron atendidos por queratitis microbiana, en el Moorfield Eye Hospital. Los controles fueron 1069 pacientes del hospital que utilizaban lentes de contacto y fueron atendidos por otros problemas no relacionados con su uso y 639 controles seleccionados aleatoriamente dentro del área de influencia del hospital. Los pacientes del hospital completaron un cuestionario y el resto de los controles fueron entrevistados telefónicamente. Se realizó análisis multivariable para todos los casos de queratitis microbiana y para los subgrupos con QM moderada y severa por separado.
El presente estudio midió por primera vez el riesgo de QM, para las lentes DD y las de hidrogel de silicona. Su diseño permitió realizar el estudio de series de casos más grande sobre QM, hasta la fecha. Para medir la diferencia entre los distintos tipos de lentes blandas se tomó como referencia el plan de reemplazo de lentes blandas.
En el presente estudió no se observó ningún cambio en el riesgo relativo con respecto a los estudios epidemiológicos anteriores, para los tipos de lentes disponibles en ese momento. Los resultados más importantes son los relacionados con los nuevos tipos de lentes para los que no existe gran información epidemiológica sobre riesgo de QM.
La QM grave, que tiene como consecuencia una pérdida visual de ≥ 20/40, afortunadamente constituye un pequeño subgrupo de usuarios de lentes de contacto. Ningún usuario de lentes DD perdió visión por esta razón. Hubo una reducción estadísticamente significativa en la gravedad de la QM en usuarios de lentes DD con respecto a otras lentes de contacto blandas. No obstante, no hubo ninguna otra reducción del riesgo de QM con el uso de lentes DD y el uso de estas lentes tiene un riesgo significativamente mayor con respecto a otras lentes de contacto blandas. El riesgo también aumentó para ciertas marcas de lentes DD en el subgrupo de análisis restringido a QM grave y moderada. También hubo diferencias entre las marcas de lentes de contacto blandas, pero en menor grado.
Esto puede deberse a diferencias en la adaptación y los materiales de las distintas marcas de lentes DD y la tendencia a recetar lentes DD a pacientes con problemas de tolerancia o de cumplimiento con los procesos de higiene para lentes reusables y el uso de las lentes DD para actividades que predisponen la infección como por ejemplo la natación. Este estudio también determinó que 30% de los usuarios de lentes DD los utilizan ocasional o regularmente durante la noche, lo cual esta contraindicado ya que incrementa el riesgo de desarrollar QM. La menor gravedad de la QM en usuarios de lentes DD, se debe probablemente a la presencia de patógenos en los estuches de LC blandas no descartables. Algunas marcas han modificado sus parámetros desde la realización de este estudio, los resultados con respecto a determinadas marcas pueden no ser representativos en la actualidad.
Se observó que las lentes de hidromel de silicona no tienen un efecto significativo sobre el riesgo o la gravedad de la QM. Esto contradice un estudio reciente, que comparó a los usuarios de lentes de contacto blandas que usan las lentes durante la noche, con usuarios de lentes de hidromel de silicona que también las utilizan de noche y determinó que estos últimos corren 5 veces menos riesgo de contraer QM grave y que los infiltrados corneales son significativamente menos severos. Este estudio utilizó estimaciones indirectas del tamaño de la población de estudio por lo que consideramos inválidas sus conclusiones. Sin embargo, podrían existir ciertas ventajas asociadas con el uso de lentes de hidromel de siliconas durante períodos prolongados, pero no se pudieron demostrar en este estudio.
Los resultados del presente estudio permitirían comprender mejor la patogénesis de la queratitis en usuarios de lentes de contacto. El resultado que indica que el uso de LC de hidromel de silicona no incide en el riesgo de QM, sugiere que otros factores tales como el estancamiento de la película lagrimal, la compartimentación de la superficie ocular detrás de las lentes y la escasa renovación de células epiteliales con el uso de lentes blandas puede tener una incidencia mayor en el desarrollo de la infección corneal que la hipoxia corneal. Estos factores pueden también ser más importantes que la exposición de la LC a un estuche contaminado. Por otra parte, el descubrimiento acerca de que el efecto sobre el riesgo de QM de las LC de uso diario depende de la marca de lentes, sugiere que las diferencias de diseño y/o material de las LC blandas son las que inciden en el riesgo, más que la forma de uso.
Los pacientes que necesitan corregir la visión con una alternativa a los anteojos, disponen ya sea del uso de LC o de cirugía refractiva. En la actualidad la información disponible demuestra que las LC son una alternativa más segura con un riesgo muy inferior de pérdida de visión que la cirugía refractiva, sin las complicaciones de destellos, ojo seco y mala visión nocturna.
Una de las fortalezas del presente estudio es que sus resultados coinciden en general con los del estudio de la incidencia en Australia.
Para optimizar la seguridad en el uso de LC, los profesionales deben asegurarse de que sus pacientes utilicen las lentes de acuerdo con las recomendaciones correspondientes, que se les enseñe como manejarse de manera adecuada para su higiene y colocación, se destaque la importancia de la higiene y el aumento del riesgo asociado con el uso durante la noche y por más tiempo que el que corresponde al uso diario.
Conclusiones:
El riesgo de QM no se redujo con el uso de LC blandas descartables diarias o de hidrogel de silicona. Sin embargo, existen menos probabilidades de pérdida de visión en usuarios de lentes descartables que en usuarios de LC blandas reusables. Las distintas marcas están asociadas con riesgo de queratitis significativamente diferentes, la comprensión de las causas de tales diferencias facilitaría el desarrollo de lentes blandas más seguras. Los resultados del presente estudio indican que la interacción lente/superficie es más importante en el desarrollo de infección de córnea que los niveles de oxigeno y la contaminación del estuche de LC.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
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