En el contexto del estudio Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER), Mora y col. demostraron recientemente por primera vez que las estatinas son eficaces para la prevención primaria de los eventos cardiovasculares en la mujer.

Estos autores examinaron la evolución de los pacientes incluidos en ese estudio en forma específica por sexo. Se incluyeron 6 801 mujeres > 60 años y 11 001 hombres > 50 años sin antecedentes de enfermedad coronaria, diabetes o accidente cerebrovascular y con valores de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) < 130 mg/dl y de proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) > de 2.0 mg/l. Los participantes fueron asignados en forma aleatoria a recibir rosuvastatina en dosis de 20 mg por día o placebo y seguidos durante sólo 2 años (mediana), debido al claro beneficio demostrado tempranamente en la población total. Los resultados del subanálisis que realizaron Mora y col. indican una reducción del riesgo relativo (RR) estadísticamente significativa para la prevención primaria del infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la internación por angina de pecho inestable, la revascularización arterial o la mortalidad cardiovascular en las mujeres, que fue similar a la observada en los hombres (hazard ratio: 0.54, p = 0.002 y 0.58, p < 0.001, respectivamente).

Los investigadores citados también incluyeron en su publicación un metanálisis que abarcó 5 estudios sobre prevención primaria con estatinas en los que se informaron los resultados discriminados por sexo. El número total de mujeres evaluadas en los 3 estudios exclusivamente diseñados para analizar las estatinas en la prevención primaria de eventos cardiovasculares fue de 13 154, y la reducción sumaria en el RR de eventos cardiovasculares fue de 0.63 (intervalo de confianza del 95%: 0.49-0.82, p < 0.001).

Los autores de esta reseña se preguntan por qué el estudio JUPITER, a diferencia de trabajos anteriores y análisis agrupados, mostró una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de eventos cardiovasculares en las mujeres. Al respecto, señalan que si bien la explicación más obvia es el importante número de pacientes incluidas en esta ocasión, que en conjunto duplicó al que había sido evaluado en estudios previos (MEGA y AFCAPS/TexCAPS), otros aspectos también pueden considerarse relevantes.

Así, por ejemplo, los estudios previos incluyeron mujeres de menor edad, lo cual pudo disminuir el poder estadístico para demostrar un beneficio. Otras cifras muy importantes se vinculan con la magnitud de los descensos del LDLc: en el estudio JUPITER, éste se redujo en un 47%, con lo que alcanzó a los 12 meses un valor de mediana de 55 mg/dl, mientras que en los estudios MEGA y AFCAPS/TexCAPS, los valores alcanzados fueron 123 mg/dl y 116 mg/dl, respectivamente. Estos resultados avalan la hipótesis actual de que el grado de descenso del LDLc es un aspecto esencial para el beneficio asociado con el tratamiento con estatinas. Asimismo, el mayor impacto clínico observado en el estudio JUPITER puede ser el resultado de diferencias mucho mayores en la reducción del LDLc entre el grupo que recibió tratamiento activo y el grupo placebo.

Otra pregunta que se hacen los expertos es si se deben ofrecer a todas las mujeres estatinas de alta potencia para reducir el LDLc casi en un 50%. El número necesario de pacientes a tratar (NNT) a 5 años para evaluar el papel de las estatinas en la prevención primaria en el estudio JUPITER fue de 25 para el criterio principal de valoración y de 20 para el criterio principal de valoración más mortalidad. Cuando se consideró como criterio de valoración el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, los tratamientos de revascularización o la mortalidad, el NNT fue de 17 para los hombres y de 31 para las mujeres. Estas cifras resultan favorables si se las compara con los NNT de otros tratamientos cardiovasculares. Por supuesto, el tratamiento puede ser aún más focalizado. En los pacientes con antecedentes familiares de aterotrombosis prematura, el NNT fue de 9, mientras que en los que no tenían este antecedente fue de 26.

Otro factor para discutir del estudio JUPITER, señalan los expertos, es el uso de la PCRus como criterio de inclusión. Las mujeres presentaron valores basales más altos que los hombres (4.6 mg/l contra 4.1 mg/l). La magnitud del descenso de la PCRus se correlacionó directamente con la magnitud del beneficio clínico en el estudio JUPITER. La importancia de este parámetro como predictor independiente de eventos cardiovasculares continúa en debate, pero existe consenso acerca de que un valor de PCRus elevado es un marcador de eventos cardiovasculares. Los autores de esta reseña señalan que, en el estudio JUPITER, la PCRus elevada quizá fue un indicador sustituto de resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa u obesidad (un estado inflamatorio), si bien se halló una tendencia a mayor reducción del criterio principal de valoración en las mujeres sin síndrome metabólico.

Se destaca que muchas preguntas de importancia quedan aún sin responder. Por ejemplo, ¿cuál debería ser el límite de edad para recomendar el tratamiento en las mujeres? Este estudio incluyó mujeres > 60 años, pero se reconoce que se encontraron pocos eventos en las mujeres de entre 60 y 65 años. A raíz de ello, se preguntan si las mujeres no diabéticas con colesterol < 130 mg/dl deberían ser tratadas a partir de los 65 años.

Los autores también se preguntan cuál es el papel de la evaluación de los marcadores inflamatorios. Al respecto, se menciona que muchos cardiólogos suelen indicar el tratamiento intensivo en las mujeres con al menos otro factor de riesgo tradicional, por lo que los hallazgos de Mora y col. no afectan su algoritmo clínico.

Sin embargo, los autores opinan que se debe considerar la indicación temprana de estatinas en las mujeres posmenopáusicas con al menos un factor de riesgo tradicional, sobre todo si existen antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura. También consideran que las pruebas clínicas avalan la hipótesis de que las estatinas reducen la progresión de la aterosclerosis y estabilizan las placas ateroscleróticas vulnerables, por lo que es recomendable el uso de estos agentes en adultos que reúnen el criterio de edad del estudio JUPITER y tienen al menos otro factor de riesgo.

Como conclusión, se señala que los médicos clínicos deben tener en cuenta los datos aportados por Mora y col. y prescribir el tratamiento con estatinas tempranamente en las mujeres que reúnen los criterios de inclusión del estudio JUPITER.