Introducción

Los abscesos del hígado constituyen una alteración rara pero grave, con una incidencia reportada de 20 por cada 100.000 admisiones hospitalarias en el mundo occidental, en donde la etiología es más frecuentemente piógena [1-4]. Mundialmente, la causa principal de abscesos hepáticos en la Entamoeba histolytica, un patógeno que es raro en occidente. La etiología de los abscesos piógenos es diversa, siendo las causas más frecuentes la colangitis, diverticulitis y apendicitis [1-4].

Los factores predisponentes del huésped, tales como diabetes mellitus, han sido identificados en tanto como el 15% de los pacientes que se presentan con abscesos hepáticos piógenos [5]. Los síntomas que presentan son inespecíficos e incluyen dolor en el hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, pérdida de peso y malestar general, combinado clásicamente con una pirexia “oscilante”. Esto contribuye a la dificultad para hacer el diagnóstico.

Otras características menos comunes incluyen dolor a la palpación en el hipocondrio derecho, hepatomegalia y el desarrollo tardío de ictericia [6-8]. Antes de la década de 1980, el drenaje quirúrgico fue el pilar del tratamiento para los abscesos hepáticos pero, más recientemente, la radiología intervencionista se ha vuelto la principal opción de tratamiento, quedando la intervención quirúrgica reservada para los casos no resueltos [9-11]. Los autores evaluaron su población de pacientes durante un período de 13 años para determinar la incidencia de los abscesos hepáticos piógenos en la población irlandesa e investigar los agentes causantes así como las estrategias actuales de manejo.

Materiales y métodos

Desde enero de 1995 a octubre de 2007, 61 pacientes requirieron 66 admisiones hospitalarias con abscesos hepáticos confirmados en el Mater Misericordiae University Hospital. Este estudio es una revisión retrospectiva de los registros médicos de todos los pacientes.

De acuerdo con estudios similares, los pacientes con extensión intrahepática de un empiema vesicular fueron excluidos, así como los pacientes con abscesos subfrénicos y subhepáticos, a menos que fueran contiguos con los abscesos intrahepáticos [12,13]. Hubo sólo un paciente con un absceso hepático secundario a Entamoeba histolytica y fue incluido solamente con propósito descriptivo.

Recolección de datos

Los registros médicos fueron investigados y se registró la edad de los pacientes, sexo, modo de admisión (esto es, transferencia interhospitalaria versus admisión directa) y la duración de la estadía hospitalaria. Las comorbilidades contribuyentes, tales como la diabetes mellitus, así como factores causales potenciales, también fueron registrados. Las técnicas diagnósticas utilizadas, incluyendo tomografía computada (TC) abdominal, ecografía abdominal y resonancia magnética nuclear (RMN), fueron revisadas. Se examinaron los análisis de sangre de rutina en la admisión, incluyendo recuento de glóbulos blancos (RGB) y pruebas de función hepática (PFH). Cabe destacar que sólo la gama glutamil transpeptidasa (GGT) reemplazó a la aspartato transaminasa (AST) como parte de las PFH de rutina en junio de 2002, después fue evaluada rutinariamente. Cualquier cultivo microbiológico positivo fue revisado y se evaluaron las modalidades de tratamiento empleadas.

Análisis estadístico

Los datos fueron compilados y analizados usando el programa Excel 2007 (Microsoft, Redmond, CA). Todos los datos continuos son expresados como medias ± desvío estándar (DE) y las variables categóricas como porcentaje.

Resultados

Datos demográficos 

El grupo en estudio comprendió a 35 hombres y 29 mujeres con edades comprendidas entre los 26 y 90 años (media: 61,1 años) (Fig. 1). 3/61 pacientes (5%) tuvieron una readmisión y un paciente tuvo 2 readmisiones subsecuentes en el hospital por abscesos hepáticos. 28/61 pacientes (46%) fueron transferidos al centro terciario de atención en donde se desempeñan los autores del trabajo; los restantes fueron admisiones directas.

FIGURA 1: Datos demográficos de la admisión de los pacientes

Resultados de laboratorio

34/61 pacientes (56%) tuvieron un RGB elevados en la admisión (Fig. 2). 39/61 pacientes (64%) tuvieron elevación de la fosfatasa alcalina, 25/28 (89%) de la GGT, mientras que 29/61 (48%) tuvieron una alanino transferasa (ALT) aumentada, pero en 34% de esas admisiones (10/29) con una ALT elevada, ésta fue solamente marginal (rango: 40-48 UI/L). La albúmina sérica al momento de la admisión estuvo disminuida en el 84% (51/61) de los casos, con 49% (30/61) teniendo un nivel de albúmina < 28 gr/L .

FIGURA 2: Número de pacientes con resultados anormales en los análisis de sangre

Investigaciones radiológicas y hallazgos

Investigaciones radiológicas

El diagnóstico  de absceso hepático se basó en la ecografía, TC o RMN en todos los casos. En el 56% de los pacientes (34/61) se realizó tanto una ecografía como una TC de abdomen; en el 30% (18/61) sólo una TC abdominal, mientras que en el 10% (6/61) solamente una ecografía abdominal. Sólo en el 5% (3/61) se efectuó una RMN.

Hallazgos

39/61 pacientes (64%) tuvieron un absceso hepático único, 90% (35/39) ubicado en el lóbulo derecho. Cuatro pacientes tuvieron 2 abscesos documentados, dos pacientes tuvieron 3 abscesos documentados y los restantes 16 pacientes tuvieron más de 3 abscesos hepáticos. 4/61 (7%) tuvieron al menos un absceso recidivado.

En los pacientes en los que se documentó el tamaño del absceso (47/61; 77%) el absceso más grande tuvo un diámetro de < 1cm a 16.6 cm (media: 6,48 cm).

Excluyendo los pacientes que fueron derivados con diagnóstico de absceso de hígado, el tiempo promedio para el diagnóstico (desde el momento de la admisión a la confirmación del absceso hepático) fue de 2,4 días (rango: 0-16 días). Fue notable que al comienzo del estudio (1995-2001) el tiempo de diagnóstico fue de 4 días, en comparación con 1,2 días en la mitad posterior del estudio (desde 2002 a 2007).
Resultados microbiológicos

Se obtuvieron cultivos positivos en 29 de 50 pacientes (58%) en los que se efectuó drenaje radiológico. Se hallaron 2 o más organismos en el 48% de los casos (14/29).
La mayoría (66%; 19/29) de aquellos con cultivos positivos fueron admisiones hospitalarias directas, mientras que el restante 34% (10/29) fueron transferencias de otros hospitales. Una frecuencia más alta (58%; 19/33) de las admisiones directas tuvo crecimientos positivos en los cultivos, comparado con las admisiones por derivación (36%; 10/28).

Los organismos causantes aislados son mostrados en la Tabla 1; los más frecuentes fueron Escherichia coli (10/29), Enterococci (8/29) y Streptococcus (7/29). Se aisló un caso de Entamoeba histolytica.

 · TABLA 1: Agentes causantes aislados de los abscesos hepáticos
 

Etiología potencial

La fuente probable de los abscesos hepáticos se describe en la Tabla 2, con vía probable de infección por el tracto biliar, debido a instrumentación o intervención quirúrgica, como la ruta mas común (24/61). La causa aislada más frecuente de abscesos hepáticos fue la enfermedad diverticular con diseminación probable por la vena porta (21/61). El 15% de los pacientes admitidos con abscesos hepáticos (9/61) tenía diabetes mellitus. Un paciente tuvo 3 admisiones hospitalarias diferentes con abscesos hepáticos en un período de 8 años, con una enfermedad granulomatosa crónica subyacente considerada como la responsable. Hubo un caso de Entamoeba histolytica en una mujer de 31 años de edad proveniente de Nigeria.

En los restantes 14/61 pacientes (23%) no se identificó un factor causante, a pesar de extensas investigaciones clínicas y anatomopatológicas.

· TABLA 2: Etiología probable de los abscesos hepáticos
 

Manejo

El 82% de los pacientes (50/61) fue manejado con drenaje radiológico guiado por ultrasonido (51%; 31 casos) o por TC (31%; 19 casos). Tres de esos 50 pacientes requirieron un drenaje radiológico adicional en una admisión subsecuente, mientras que uno de esos 3 también tuvo un absceso hepático manejado conservadoramente 8 años antes, con resolución.

El 15% (9/61) no tuvo intervención radiológica y fueron tratados sólo con terapia antimicrobiana. Los regímenes antimicrobianos iniciales estándar fueron de amplio espectro e incluyeron cefalosporina endovenosa, metronidazol con el añadido de gentamicina dependiendo de la condición clínica del paciente [6,14-16]. Éstos fueron subsiguientemente alterados con base en la respuesta clínica y la sensibilidad de los cultivos, si estaban disponibles. Un paciente con colangitis debida a una coledocolitiasis fue manejado con esfinterotomía y colocación de un stent  sin drenaje del absceso hepático.

La laparotomía de emergencia fue realizada en un solo paciente con sepsis abdominal sin imágenes radiológicas y reveló un absceso hepático que fue drenado intraoperatoriamente.

Discusión

Los abscesos hepáticos son raros, pero ocurren más comúnmente en pacientes mayores de 60 años y en hombres; los hallazgos de este trabajo son similares a los publicados en estudios internacionales en el Reino Unido, Europa y los Estados Unidos [8,17,18]. La incidencia más alta de abscesos hepáticos entre la población de mayor edad, refleja probablemente el aumento, relacionado con la edad, de la enfermedad diverticular, de las del tracto biliar y de las neoplasias intestinales y de los procedimientos invasivos asociados, usados para el manejo de esas patologías.

El diagnóstico clínico de absceso hepático es difícil de hacer. Los síntomas son vagos y los análisis de sangre de rutina también son inespecíficos, mostrando mayoritariamente una elevación del RGB, PFH desequilibradas y una caída significativa de los niveles de albúmina. Esto es similar a muchas otras infecciones intraabdominales e innegablemente  juega un rol clave en la demora diagnóstica y en la subsiguiente prolongación de la estadía hospitalaria. La estadía promedio en este estudio fue de 24 días, pero un gran número de las admisiones fueron derivaciones terciarias al centro hepatobiliar, por lo que la verdadera estadía hospitalaria es considerablemente más larga.

La herramienta diagnóstica óptima son las imágenes radiológicas, ya sea ecografía o TC abdominal.

Es esencial el diagnóstico temprano y mientras que en este estudio no hubo mortalidad en ninguna de las admisiones hospitalarias con abscesos hepáticos, los trabajos han mostrado que la demora en el diagnóstico y tratamiento apropiados, aumenta las tasas de mortalidad [19,20]. En este estudio, los pacientes admitidos directamente en el hospital tuvieron un diagnóstico en 2,4 días (rango: 0-10 días), con un diagnóstico hecho casi 3 días más temprano en la parte final del estudio, lo que probablemente se debió a la facilidad para acceder a la TC.

Mientras que los abscesos hepáticos fueron tradicionalmente manejados quirúrgicamente mediante drenaje abierto, el drenaje radiológico es el pilar del tratamiento en la actualidad, quedando la intervención quirúrgica reservada para los casos más desafiantes [1,9-11]. La mejora en las modalidades por imágenes ha permitido un diagnóstico más temprano y los subsiguientes procedimientos seguros y mínimamente invasivos de aspiración percutánea y drenaje [13,21,22]. Todos los casos fueron tratados con terapia antimicrobiana, reservando el tratamiento sólo con antibióticos para los abscesos más pequeños (< 3,5 cm de diámetro) y el drenaje percutáneo para los más grandes, concordante con estudios similares [23].

La patogénesis subyacente más común para los abscesos hepáticos es la diseminación bacteriana por la vía de la vena porta. La anatomía del sistema venoso portal podría ayudar a explicar la incidencia significativamente más alta de abscesos hepáticos ubicados del lado derecho vista en esta serie y en otros estudios internacionales [7,8,17], dado que la vena porta derecha tiene un curso extrahepático más corto y menos tortuoso, cuando se la compara con la vena porta izquierda.

En la era preantibiótica, la apendicitis fue uno de los factores predisponentes comunes, pero en este estudio hubo un solo caso atribuible a esa patología. La cirugía temprana y los antibióticos han contribuido para la declinación de la apendicitis como un factor precipitante [24]. La etiología está cambiando, emergiendo las neoplasias gastrointestinales como la causa líder [25,26]. En este estudio, los procedimientos invasivos incluyendo la colangiografía percutánea transhepática y la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, junto con la intervención quirúrgica empleada para tratar o paliar esos cánceres, son causas emergentes y principales de abscesos hepáticos.

Los organismos causantes identificados fueron principalmente comensales intestinales normales. De los pacientes que tuvieron drenaje de los abscesos hepáticos, el 42% (21/50) presentaron cultivos estériles, presumiblemente debido a que la gran proporción de pacientes derivados estaba ya con un curso de tratamiento antimicrobiano al arribo al centro terciario.

Las bacterias aisladas de la aspiración de los abscesos hepáticos fueron mixtas, con casi la mitad teniendo dos o más microorganismos. Las especies aisladas fueron similares a las de otros estudios, siendo los coliformes (E. coli) los organismos más comúnmente aislados (10/29; 35%) [2,13]. El porcentaje de aislamientos conteniendo Streptococcus milleri (10%; 3/29) fue consistente con otros estudios, aunque algo más bajo que en series históricas, reflejando quizás las etiologías cambiantes [14,15]. El amplio rango de aislamientos justifica la aplicación de antibióticos endovenosos de amplio espectro, hasta que se identifica el organismo causante y, aún en el caso de cultivo negativo, esta terapia debe continuarse por un período de hasta 6 semanas, pasando a administración oral después de dos semanas de buena respuesta clínica.

Los abscesos piógenos del hígado son raros, presentando síntomas variables que causan demoras significativas en el diagnóstico. Las mejoras en las intervenciones radiológicas y la terapia antimicrobiana han tenido un impacto significativo en la mortalidad de los pacientes, desde un 23% en publicaciones anteriores, hasta un 0-2% en las más recientes [13,27].


♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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