Introducción
La pre-eclampsia es una complicación del 2-8% de los embarazos, y junto con otros trastornos hipertensivos gestacionales es un contribuyente importante de la mortalidad materna en todo el mundo. En América Latina y el Caribe los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de las muertes maternas, mientras que en África y Asia contribuyen con el 9% de las muertes. Aunque la mortalidad materna es mucho más baja en los países de ingresos elevados que en los países en desarrollo, el 16% de las muertes maternas puede ser atribuido a trastornos hipertensivos. La incidencia de pre-eclampsia ha aumentado en Estado Unidos, lo que podría estar relacionado con un incremento de la prevalencia de trastornos predisponentes como la hipertensión crónica, la diabetes y la obesidad. Algunos grupos étnicos (por ej., afroamericanos y filipinos) y el estado socioeconómico bajo están asociados con mayor riesgo.
Por otra parte, la pre-eclampsia grave es una causa mayor de morbilidad materna grave, accidente cerebrovascular y complicaciones perinatales como la prematurez y la restricción del crecimiento intrauterino. Aunque en Europa las convulsiones generalizadas de la eclampsia complican a 2-3 casos/10.000 nacimientos, la eclampsia es 10-30 veces más común en los países en desarrollo que en los países de altos ingresos.
Otros trastornos hipertensivos del embarazo son la hipertensión preexistente y la hipertensión gestacional. Generalmente, la pre-eclampsia se define como la hipertensión nueva (diastólica ≥90 mm Hg) y proteinuria importante (≥300 mg/24 h) a las 20 o más semanas de gestación. Sin embargo, la mejor manera de definir el síndrome materno de pre-eclampsia y diferenciar la enfermedad leve de la grave surge de la reciente clasificación del American College of Obstetricians and Gynecologists y la International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. Las principales diferencias entre los sistemas de clasificación son:
(1) la inclusión o la exclusión de la hipertensión gestacional no proteinúrica complicada como pre-eclampsia;
(2) la diferenciación entre las definición clínica y de la investigación de la guía de Australia y Asia;
(3) uso de la pre-eclampsia de comienzo precoz como un criterio de de gravedad en Canadá (<34 semanas ) y Estados Unidos (<35 semanas);
(4) la importancia clínica de la evaluación de la hipertensión de guardapolvo blanco y,
(5) la definición de hipertensión grave.
Aunque los riesgos perinatales son tardíos en el embarazo, el aumento de 20 veces la mortalidad materna que se asocia a la pre-eclampsia aparece alrededor de la 32ª semana de gestación (comparado con la aparición de aquellos en la semana 37 o más), lo que no ha sido suficientemente enfatizado para resaltar la importancia del comienzo precoz de la pre-eclampsia como un criterio de gravedad. Es necesario arribar a una conclusión en el debate para definir si la hipertensión sistólica severa se encuentra en niveles de 160 mm Hg o de 170 mm Hg, ya que está relacionado con el riesgo de accidente cerebrovascular materno letal con umbrales de presión arterial más bajos. Ninguno de los sistemas de clasificación parece haber evaluado en forma independiente la capacidad de identificar a las mujeres y los fetos con alto riesgo de eventos adversos que hacen tan importante a la pre-eclampsia.
Patogénesis
Aunque la causa de la pre-eclampsia en gran medida sigue siendo desconocida, la hipótesis principal tiene muy en cuenta la alteración de las funciones placentarias al comienzo del embarazo, Se atribuye mucho a una alteración de la remodelación de las arterias espiraladas pero no necesariamente es el defecto primario causante de la pre-eclampsia. La remodelación es un proceso de varios pasos en el cual el primer paso asociado a la decidua tiene lugar en torno al implante. Las alteraciones en esta fase podrían aumentar el riesgo de pre-eclampsia y explicar su mayor incidencia en mujeres con subfertilidad de causa desconocida o aborto recurrente. Los cambios vasculares asociados a la decidua también se producen en el interior (zona de unión) del miometrio, seguidos por la invasión del trofoblasto con remodelación asociada. En la regulación de la invasión se cree importante la interacción de HLA-C, HLA-E, y el HLA-G trofoblásticos con las células natural killer uterinas , o las células dendríticas, o ambos, mientras que algunas combinaciones de HLA-C e isoformas del receptor símil inmunoglobulina de células natural killer predisponen a la pre-eclampsia.
El flujo intervelloso parece comenzar a las 7-8 semanas de gestación, con la aparición de canales de conexión entre las arterias espiraladas y las lagunas en la pared del implante del blastocito. El encaje del trofoblasto temprano podría proteger a los embriones de las elevadas concentraciones de oxígeno. Los investigadores han postulado que la pérdida prematura de estos tapones podría dar lugar a un aborto precoz o, en función de calendario, a la pre-eclampsia. Poco a poco, los tapones se resuelven y se produce la migración en función de calendario del trofoblasto. Se piensa que el flujo intervelloso se inicia en las regiones laterales, mientras que la invasión del trofoblasto y la desobstrucción de las arterias espiraladas comienzan en el centro y se extiende hacia la periferia. El inicio periférico del flujo intervelloso provoca un estrés oxidativo local que lleva a la regresión de las vellosidades y la formación del corion. La insuficiente difusión lateral de la conexión endovascular podría, por lo tanto, resultar en la regresión coriónica extensa y una placenta pequeña, contribuyendo a la restricción del crecimiento intrauterino, el comienzo precoz de la pre-eclampsia, o ambas cosas.
La superposición de la invasión del trofoblasto y la remodelación de la arteria espiral en la curva de oxígeno de la placenta de Jauniaux muestra que la remodelación asociada a la decidua en la decidua y la zona de unión del miometrio se desarrolla durante el fuerte aumento del oxígeno placentario (10-12 semanas), mientras que a las 10 semanas algunas arterias deciduales ya están llenas con trofoblasto endovascular en la totalidad de su longitud. En las mujeres que posteriormente desarrollan pre-eclampsia los defectos del flujo placentario pueden ser detectados ya a las 12 semanas. La invasión profunda del segmento arterial del miometrio se produce después de la fuerte subida del oxígeno placentario a partir de las 15 semanas, y por lo tanto puede ser disparado por el aumento de flujo. Así, en la pre-eclampsia, la invasión alterada de las arterias espiraladas del miometrio podría ser el resultado del defecto del flujo en la madre y no ser la causa. Como las arterias espiraladas del miometrio tienen una capa muscular más pronunciada y elástica que la de los vasos deciduales, la falta de remodelación en este nivel conduce a la reducción del flujo arterial uteroplacentario y a episodios de perfusión placentaria irregular. Tal hipoxia o episodios de reoxigenación en algunos casos generan especies de oxígeno reactivas que conducen al estrés oxidativo placentario y a la disfunción de la placenta, con estrés del retículo endoplásmico y alteración de la síntesis proteica. Los autores creen que las causas no identificadas de la primera (placenta) etapa de la pre-eclampsia podría incluir una respuesta inmune materna excesiva o atípica a los trofoblastos, o bien una alteración de la decidualización o una falla en el adecuado precondicionamiento uterino. Por lo tanto, la pre-eclampsia es una falla en la interacción entre dos organismos genéticamente diferentes. Como tal, podría ser importante la hipótesis del conflicto materno-fetal de Haig.
La segunda etapa de la enfermedad materna sistémica se asocia a una activación endotelial exagerada y un estado hiperinflamatorio generalizado en comparación con el embarazo normal. Los episodios de hipoxia placentaria o de reperfusión dan lugar al metabolismo oxidativo, con posterioridad a la apoptosis y a la alteración necrótica de la arquitectura sincicial, con liberación de diversos componentes del espacio intervelloso a la circulación materna, estimulando la producción de citocinas inflamatorias. La circulación de residuos trofoblásticos bioactivos incluye micropartículas de la membrana sinciciotrofoblastica y un exceso de factores antiangiogénicos derivados del sincicio trofoblástico como la endoglina soluble y la forma soluble del receptor (sFlt-1) del factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV). Recientemente también se ha comprobado que en el embarazo molar hay un aumento de la producción de factores antiangiogénicos por el trofoblasto, un trastorno que predispone a las mujeres a la pre-eclampsia. El exceso de respuesta inflamatoria sistémica de la pre-eclampsia provoca la disfunción del endotelio vascular y el aumento de la reactividad, precediendo a la aparición de los síntomas clínicos de la enfermedad. La pérdida de la integridad del endotelio contribuye a las alteraciones de la homeostasis del volumen de sodio y la inversión de muchas alteraciones cardiovasculares (por ej., el aumento del gasto cardíaco y del volumen intravascular) que acompañan al embarazo normal. Por lo tanto, la pre-eclampsia es un estado de bajo gasto y alta resistencia con una disminución paradójica de la aldosterona y actividad de la renina.
Los mecanismos de vinculación entre las etapas 1 y 2 pueden ser diferentes para varios fenotipos de la pre-eclampsia, incluyendo el síndrome de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia (HELLP) y a veces varía entre los individuos. Si la pre-eclampsia será precoz (a menudo complicada por la restricción del crecimiento intrauterino) o aparecerá tardíamente depende de si en la etapa 1 la placenta se convierte en fenotípicamente en pequeña debido a un desequilibrio angiogénico más pronunciado. La mala placentación no debe ser considerada una causa de pre-eclampsia,ya que no todos esos embarazos tienen malos resultados, sino que es un poderoso factor predisponerte. En presencia de una placenta con un tamaño adecuado para la edad gestacional, lo que predispone a trastornos cardiovasculares y síndrome símil metabólico, también podría ser capaz de desencadenar una cascada inflamatoria placentaria y sistémica como así el estrés oxidativo, dando lugar al inicio tardío de la pre-eclampsia. Esta opinión se fundamenta en el hallazgo de vellosidades de morfología normales en la pre-eclampsia de comienzo tardío, a diferencia de la pre-eclampsia precoz, si bien estos hallazgos no parecen existir en el lecho placentario.
Aunque la interacción entre los factores genéticos y constitucionales de la madre con los factores ambientales interviene en la segunda fase, ahora se cree que estos factores tienen efecto durante la primera etapa de la enfermedad. La acción antioxidante disminuida y la actividad biotransformadora de las fases I y II en la sangre materna y, el tejido decidual y placentario, probablemente contribuyen a un mayor riesgo de pre-eclampsia. El efecto protector del cigarrillo en la pre-eclampsia podría deberse a los efectos beneficiosos del monóxido de carbono sobre la invasión trofoblástica y la remodelación de las arterias espiraladas, el aumento del flujo sanguíneo placentario en la primera etapa y la disminución de la respuesta inflamatoria en la etapa 2. La menor liberación de sFlt-1 en la placenta posiblemente esté asociada a este efecto protector.
Cribado
En las evaluaciones de riesgo que se hacen después de la 20ª semana de gestación se debe prestar atención a la posible aparición de pre-eclampsia, ante la presentación de cualquiera de los siguientes signos y síntomas: hipertensión nueva, proteinuria nueva, cefaleas, alteraciones visuales, epigastralgia, vómitos, disminución los movimientos fetales, y feto pequeño para la edad gestacional. Dicha valoración del riesgo antes y después de la semana 20 se puede utilizar en la comunidad para decidir si la paciente se deriva al especialista.
Junto con la historia clínica y el examen físico, el registro de la presión arterial y la determinación de la proteinuria son los pilares de la atención prenatal. La presión arterial debe ser medida en reposo, con la paciente sentada en posición erguida, el brazo apoyado y el manguito del esfigmomanómetro a nivel del corazón de la paciente. El V ruido de KorotkoffV (desaparición de la turbulencia) debe ser utilizado para definir la presión arterial diastólica y registrar los valores más cercanos a los 2 mm Hg. Para las mujeres con circunferencia del brazo de 41 cm o más se debe utilizar el manguito de muslo (18 × 36 cm). De los aparatos automatizados disponibles en el mercado solo están validados el Microlife 3BTO-A y el Microlife WatchBP Home, pues por su precisión cumplen con los criterios de la British Hypertension Society. En presencia de hipertensión arterial, la presión arterial media puede ser un mejor predictor de pre-eclampsia que las presiones sistólica o la diastólica.
Aunque el análisis con tiras reactivas para la detección de la proteinuria puede tener variabilidad intra e interobservador, además de su limitada sensibilidad y especificidad, está fácilmente disponible y es muy utilizado y podría ser la única prueba disponible en los países de ingresos bajos y medios. A pesar de que para confirmar y cuantificar la proteinuria se sigue utilizando la orina de 24 h, este método parece vulnerable a problemas de mala recolección en más o en menos, con grandes coeficientes de variación entre las pruebas en la misma mujer. Como método diagnóstico se utiliza la relación proteína/creatinina en una muestra de orina, el cual es menos oneroso que el análisis en la orina de 24 h, por lo que se propone como una medida de la proteinuria de exactitud equivalente, clínicamente significativa en el embarazo. Sin embargo, todavía no se ha establecido si esta relación se mantiene constante a lo largo de un período de 24 horas.
Predicción
La predicción precoz de la pre-eclampsia permitiría aplicar estrategias de vigilancia y prevención. Se han evaluado muchas pruebas por su relación con la perfusión placentaria, la resistencia vascular, y los productos de la placenta. De los 27 ensayos revisados por Meads y col., solo unos pocos alcanzaron una especificidad superior al 90%. Estos fueron, el índice de masa corporal ≥34 kg/m², la α-fetoproteína y las muescas detectadas por el Doppler de la arteria uterina bilateral. La sensibilidad superior al 60% solo la tuvo el índice de resistencia Doppler de la arteria uterina y las combinaciones de índices. La calicreinuria (sensibilidad >80%; especificidad >90%) y la fibronectina celular y total (especificidad >90%) merecen ser investigadas. Sin embargo, no existe una prueba única que cumpla con los estándares clínicos para un test predictivo¾una conclusión también obtenida por los autores de otra revisión sistemática. Debido a que es poco probable que un solo biomarcador sea efectivo para predecir la aparición de un trastorno tan heterogéneo como la pre-eclampsia, los investigadores han sugerido que se combinen pruebas tales como la formación de ondas en la ecografía Doppler de la arteria uterina, el espesor y la homogeneidad de la placenta y, la elevación de los marcadores séricos, los que sumados a la historia clínica y al examen físico permitirán un análisis de regresión logística combinando información sobre el índice de pulsatilidad de la arteria uterina, la presión arterial media, y la proteína plasmática-A asociada al embarazo, el factor de crecimiento placentario libre en el suero, el índice de masa corporal, y la presencia de nuliparidad o pre-eclampsia previa mostraron una alta sensibilidad y especificidad prometedoras para la predicción precoz de la pre-eclampsia. Del mismo modo, las tasas de los factores antiangiogénicos y proangiogénicos (por ej., la relación entre el sFlt-1 y el factor de crecimiento placentario) podrían tener mejor poder de discriminación que los otros métodos. Sin embargo, todavía no se sabe si estas pruebas también serán útiles para toda la gama de complicaciones placentarias.
Presentación clínica
Los sistemas orgánicos maternos son susceptibles al exceso de inflamación y al daño endotelial son el sistema nervioso central, los pulmones, el hígado, los riñones, los vasos sistémicos, la coagulación y el corazón¾la placenta y el feto también están en riesgo. Cuanto más afectado está el sistema orgánico más propensión a las complicaciones maternas perinatales existe. Los médicos deben tener la precaución de no subestimar los signos y síntomas clínicos en la pre-eclampsia (grave) porque pueden ser inespecíficos, como las náuseas y los vómitos.
Siempre hay que tener presente que la pre-eclampsia puede ser potencialmente fulminante, por lo que no se debe suministrar una falsa sensación de seguridad porque la enfermedad ha sido considerada leve. Algunos riesgos se refieren al desarrollo del síndrome HELLP. A menudo, (40-90%) las pacientes tienen epigastralgia o dolor en el hipocondrio derecho. Estos síntomas clínicos, junto con las cefaleas, las alteraciones visuales y las náuseas o vómitos parecen ser más predictivos de complicaciones maternas que los parámetros de laboratorio. El síndrome HELLP complica al 10-20% de los casos de pre-eclampsia grave, y en su mayoría se desarrolla pretérmino (50%). Sin embargo, en el 20% de las mujeres se presenta al final del embarazo o, en el 30% en el post parto. En el 10-20% de los casos, el síndrome HELLP se presenta sin hipertensión o proteinuria. Las complicaciones directas del síndrome HELLP son el desprendimiento de la placenta (9-20%), la coagulación intravascular diseminada (5-56%) y la insuficiencia renal aguda (7-36%). Las complicaciones menos frecuentes son la eclampsia (4-9%), el edema pulmonar (3-10%) y el hematoma subcapsular del hígado (<2%). Las estimaciones de las tasas de complicación pueden ser muy elevadas porque derivan principalmente de los centros de atención terciaria. En general, se halla una morbilidad materna significativa en alrededor del 15% de las mujeres con pre-eclampsia grave, incluyendo el desprendimiento de retina, la hemorragia cerebrovascular y las complicaciones relacionadas con el síndrome HELLP, pero con frecuencias es baja. El cerebro está en riesgo debido a la alteración de la autorregulación secundaria al daño endotelial, junto con la disminución de la inervación simpática en la parte posterior de la circulación cerebral, y a la menor capacidad de respuesta neurógena al aumento de la presión arterial. Como consecuencia del daño cerebral agudo podría podrían presentarse ceguera cortical y algunos casos de eclampsia, síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible.
La eclampsia que complica el 1-2% de la pre-eclampsia grave se define como la aparición de convulsiones tónico-clónicas en una mujer embarazada o en el posparto reciente que no pueden ser atribuidas a otras causas. Aunque es difícil de predecir, en el 79% de los casos los signos y síntomas premonitorios están presentes durante la semana previa a la primera convulsión de la eclampsia: cefalea (56%), trastornos visuales (23%), epigastralgia (17%), hipertensión (48%), proteinuria (46%) e hipertensión y proteinuria (38%) . La hipertensión y la proteinuria pueden durar varias semanas después del parto. La pre-eclampsia también puede empeorar o presentarse de novo después del parto y, en ocasiones, evolucionar hacia formas graves que son similares a la eclampsia. las mujeres con síntomas y signos de pre-eclampsia podrían tener otras enfermedades maternas, y por lo tanto se debe hacer el diagnóstico diferencial y excluirlas.
Los problemas perinatales en las mujeres con pre-eclampsia se refieren al riesgo de desprendimiento de la placenta (0-6%), retardo del crecimiento intrauterino (5-18%) y mortalidad perinatal (0-9%), que dependen de la gravedad y del comienzo gestacional de la enfermedad.
Tratamiento
La evaluación de las mujeres con pre-eclampsia se puede hacer en forma ambulatoria o con la paciente internada, dependiendo de su gravedad, siguiendo las normas locales. Aunque no hay ninguna norma universalmente aceptada para la atención de la pre-eclampsia, los autores expresan que para reducir el riesgo en las mujeres con pre-eclampsia se necesita una serie de estrategias¾normalizar la vigilancia, prevenir y tratar la hipertensión sistólica y diastólica y, prevenir y tratar las crisis de eclampsia, evitando las medidas de rehidratación agresivas en las mujeres internadas con pre-eclampsia grave. Aunque hay dudas sobre el uso rutinario de algunas pruebas individuales en las mujeres con pre-eclampsia, la evaluación y la vigilancia estandarizadas de todos los sistemas orgánicos ha permitido reducir las complicaciones maternas y están en desarrollo análisis bioquímicos; se ha propuesto la determinación de la uricemia, una prueba controvertida. Aunque los investigadores sostienen que el ácido úrico es tan importante como la proteinuria para identificar el riesgo fetal en las mujeres con hipertensión gestacional, es un mal predictor de complicaciones maternas y fetales en la pre-eclampsia. En una revisión, los investigadores concluyeron que el nivel de proteinuria no es un buen marcador de gravedad de la pre-eclampsia, y que su valor no debe ser una guía para el manejo de la misma. Dos ensayos de cohorte controlados y aleatorizados y basado en evidencia, realizado en mujeres con embarazos de menos de 34 semanas concluyeron que la conducta expectante confiere un cierto beneficio perinatal con un mínimo de riesgos adicionales para la madre. Sin embargo, no hay suficientes datos para recomendar una u otra opción, y las políticas difieren en las salas de emergencia para las mujeres de bajos recursos. Es poco probable que el enfoque expectante brinde ventajas perinatales a las mujeres que se presentan con embarazos de menos 24 semanas, aunque los riesgos maternos se acumulan. Las mujeres con pre-eclampsia a término (e hipertensión gestacional sin proteinúrica) se tratan mejor optando por la inducción del parto. En las mujeres con síndrome HELLP alejado o cercano al término, la indicación es la inducción urgente del parto. En algunos casos y en períodos lejanos al término se podría considerar la conducta expectante con vigilancia estrecha, , pero no existe evidencia para asesorar sobre cuál de estas políticas puede ser utilizada sin generar riesgos maternos importantes. Las intervenciones solo se pondrán en práctica en instituciones con mucha experiencia en el manejo de la pre-eclampsia. Si no se presta el debido cuidado clínico combinado con las normas para el manejo de las embarazadas el resultado puede ser fatal. Se ha demostrado que en mujeres con síndrome HELLP, los corticosteroides mejoran los resultados maternos primarios y perinatales.
Para el tratamiento de la hipertensión gestacional grave, una revisión actual de Cochrane no apoya el uso de un fármaco antihipertensivo sobre otro, concluyendo que la elección debería depender de la la experiencia del clínico con un medicamento específico. Sin embargo, se desaconseja el uso de diazóxido ya que, aunque es más eficaz que la hidralazina para reducir la presión arterial, podría dar lugar al aumento de las tasas de hipotensión materna. La ketanserina parece ser menos efectiva que la hidralazina. Ni el sulfato de magnesio (MgSO4) ni la nimodipina se recomiendan como antihipertensivos. En otra revisión sistemática, la nifedipina (bloqueante de los canales de calcio) se mostró más eficaz que la hidralazina para mantener la presión arterial dentro del rango normal, y con menos hipotensión. En comparación, el labetalol fue menos efectivo que la hidralazina pero se asoció con menos eventos maternos y perinatales adversos. La nifedipina (cápsulas de 5 mg o 10 mg) ya no está disponible en todos los mercados y no debe ser utilizada en mujeres con enfermedad arterial coronaria conocida, o que han tenido diabetes mellitus por más de 15 años, o son mayores de 45 años, debido al riesgo de muerte súbita de origen cardíaco. Los médicos que optan por la alternativa de la nifedipina de acción intermedia deben tener en cuenta que tiene un comienzo de acción lento. La nifedipina y el MgSO4 se pueden utilizar juntos en forma eficaz y segura.
Panel 2
La prevención y el tratamiento de las convulsiones de la eclampsia se basan en el uso del MgSO4. En las mujeres con pre-eclampsia grave está indicada la profilaxis con MgSO4. Los resultados de los estudios controlados y aleatorizados avalan el régimen de MgSO4, con una dosis de carga de 4 g por vía intravenosa durante un período de 15-20 minutos, seguido de una infusión de 1 g/h; el tratamiento para la primera convulsión o una convulsión recurrente es una dosis de carga inicial de 2-4 g intravenosa. Este régimen no requiere la medición de la concentración sanguínea de MgSO4, porque los efectos clínicos pueden controlarse mediante los reflejos tendinosos profundos. Por otra parte, agrega un índice terapéutico más amplio entre el efecto y el riesgo de toxicidad que tiene la dosis histórica de 2 g/h. A pesar de que en la pre-eclampsia hay una disminución del volumen intravascular, la expansión del volumen plasmático no ha aportado ningún beneficio. El momento del parto debe estar diseñado para mantener un resultado perinatal óptimo al mismo tiempo de evitar los riesgos maternos. En la pre-eclampsia, este momento debe estar basado en los criterios para el bienestar fetal y el mayor beneficio para la madre, en términos de resultados perinatales, logrando un tiempo intrauterino adicional. El bienestar fetal se evalúa mediante la ecografía (biometría, Doppler de la arteria umbilical, Doppler del ductus venoso y líquido amniótico) y la cardiotocografía (preferentemente computarizada). Todas las mujeres en riesgo de parto de menos de 34 semanas de gestación deben recibir corticosteroides para la maduración pulmonar fetal. El parto de fetos previables se puede inducir con misoprostol. En la pre-eclampsia de inicio precoz concurrente con la restricción del crecimiento intrauterino y patología de la placenta es poco probable que el feto pueda tolerar el parto. Sin embargo, en las mujeres con pre-eclampsia en las que hay que elegir el momento del parto pero que no están en emergencia, cuanto más a término ha llegado su embarazo más razonable es optar por la inducción del parto.
En las mujeres con pre-eclampsia grave surgen los problemas en el periparto como la trombocitopenia y el síndrome HELLP. Aunque no se recomienda la transfusión de plaquetas profiláctica de rutina, cuando el recuento de plaquetas es inferior a 50×10⁹/L, o disminuyen rápidamente o se produce coagulopatía, están indicados los productos sanguíneos. Cuando el recuento de plaquetas es <20×10⁹/L o si hay hemorragia importante (por ej., equimosis, sangrado de las encías o de la herida) siempre está indicada la transfusión de plaquetas, antes, durante o después de cualquier tipo de parto (por cesárea o vaginal,). La evaluación preanestésica de una mujer con pre-eclampsia es esencial, y debe incluir el examen y la evaluación de las vías respiratorias y el estado de la coagulación (con recuento de plaquetas). Las pruebas para la función plaquetaria no tienen utilidad. Si el recuento de plaquetas es >5×10⁹/L y no hay coagulopatía, descenso de plaquetas o la paciente no está recibiendo algún agente antiplaquetario (por ej., aspirina) o anticoagulante (por ej., heparina) se puede hacer analgesia o anestesia regional, o ambas.
La anestesia regional (epidural, espinal o combinada espinal y epidural) es apropiada para las mujeres que toman dosis bajas de aspirina (sin coagulopatía o recuento de plaquetas <75 × 10⁹/L) y aquellas que reciben heparina de bajo peso molecular al menos 12 h después de una dosis profiláctica, o 24 h después de una dosis terapéutica. Se debe considerar la inserción temprana de un catéter espinal o epidural para indicaciones obstétricas o anestésicas (en ausencia de contraindicaciones) con el fin de reducir la necesidad de anestesia general en caso de operación cesárea. Es necesario tener preparada una vía aérea por la posibilidad de presentación de edema faringolaríngeo. La intubación puede aumentar el riesgo de hipertensión grave (y posteriores eventos cerebrales) y de aspiración. Se deben adoptar medidas para evitar una celeridad que ponga en peligro la seguridad materna, incluso en presencia de sufrimiento fetal agudo. Cuando hay trastornos específicos como el edema pulmonar o la enfermedad cardíaca se debe insertar un catéter venoso central para poder cateterizar la arteria pulmonaren un entorno altamente confiable. Si la madre está hipertensa durante el alumbramiento se deben evitar los alcaloides del cornezuelo.
Atención preconcepción y el futuro de la salud
En las mujeres en con riesgo elevado de pre-eclampsia, incluyendo aquellas con antecedentes de enfermedad u otras complicaciones obstétricas, la atención debe comenzar antes de la concepción por obstetras con experiencia en el manejo del trastorno. Si hay hipertensión crónica, diabete enfermedades del tejido conectivo o enfermedad renal, se debe evaluar su gravedad y ajustar el tratamiento armacológico para mayor seguridad durante el embarazo. Se recomienda explicar los riesgos de presentación y recurrencia (10% para los antecedentes de enfermedad leve y hasta 40% para la enfermedad grave), la mortalidad y morbilidad perinatal como así el plan de tratamiento. La obesidad y el aumento del índice de masa corporal entre los embarazos aumenta el riesgo de pre-eclampsia recurrente), y en parte neutraliza el efecto protector del cigarrillo. Aunque el adelgazamiento pre concepción no ha sido aún debidamente investigado, los estudios después de la cirugía bariátrica sugieren efectos positivos. También se debe advertir acerca de otros factores de riesgo. No se hacen modificaciones nutricionales preventivas como las dietas hipocalóricas o hiposódicas, ya que no son efectivas como tampoco se suplementa con vitaminas o antioxidantes, aceite de peces, ajo, zinc, selenio, ácido fólico, magnesio. Una revisión basada en la evidencia no mostró relación entre la suplementación con calcio y la reducción del riesgo de pre-eclampsia, aunque los suplementos podrían tener algunos efectos en las poblaciones de alto riesgo con deficiencia de calcio. La profilaxis con dosis bajas de aspirina ha despertado interés desde hace mucho tiempo porque se cree que corrige el desequilibrio en la proporción de tromboxano A2 y la prostaciclina, que se asocia con el aumento de la reactividad vascular. Un metaanálisis mostró que la aspirina se asociació con una reducción del 10% de pre-eclampsia y prematurez (gestación de 34 semanas). Sin embargo, el número necesario a tratar para obtener estos resultados es muy grande. Ni la progesterona, los diuréticos o los antihipertensivos reducen el riesgo de pre-eclampsia en la s mujeres con enfermedades crónicas. El efecto dañino del cigarrillo en la salud general neutralizan su efecto protector de la pre-eclampsia.
Las trombofilias hereditarias o adquiridas son un grupo heterogéneo de trastornos de la coagulación que predisponen a las mujeres a un riesgo adicional de eventos tromboembólicos durante el embarazo y el puerperio. Aunque la pre-eclampsia se relaciona con una reducción del flujo sanguíneo uteroplacentario, su correlación directa con la trombofilia sigue siendo controvertida. Las lesiones trombóticas e inflamatorias de la placenta asociadas al inicio precoz de la pre-eclampsia o al retardo del crecimiento fetal no son más frecuentes en las mujeres con trombofilia o hiperhomocisteinemia que en aquellas sin estos trastornos. Un metaanálisis mostró resultados positivos, aunque en su mayoría débiles, en las asociaciones de la trombofilia con la pre-eclampsia, aunque los estudios fueron en parte heterogéneos. Los resultados de 3 grandes ensayos prospectivos no hallaron asociación de la pre-eclampsia leve o grave con cualquiera de las trombofilias heredadas. Los resultados de estudios pequeños en cuanto a las tasas de recurrencia de la pre-eclampsia en mujeres con trombofilia fueron conflictivos. No se han hecho ensayos sobre el efecto de la heparina en los resultados del embarazo de mujeres con trombofilia. Por lo tanto, teniendo en cuenta los criterios de la OMS de Wilson y Jungner, no parece justificado hacer exámenes de rutina a las mujeres que tuvieron pre-eclampsia y fueron tratadas por trombofilia, a menos que participen de un estudio aleatorizado y controlado. Sin embargo, se recomienda hacer análisis para el estudio de la trombofilia a las mujeres con antecedentes personales o familiares de trombosis.
Se puede hacer el seguimiento de la pre-eclampsia, especialmente de inicio precoz, por los síntomas del estrés postraumático de la madre. El reconocimiento oportuno de las mujeres en situación de riesgo y su derivación reduce la duración del tratamiento necesario. La mujer con pre-eclampsia tiene un riesgo mayor de enfermedad cardiovascular futura. Los riesgos relativos combinados de hipertensión fatal y enfermedad isquémica cardíaca no fatal y, el accidente cerebrovascular fatal y no fatal 10-14 años después del embarazo índice son 3,70; 2.26; y 1.81, respectivamente. El inicio precoz de las enfermedades y otras patologías placentarias adicionales concurrentes confieren un riesgo acumulado. Las concentraciones más elevadas de triglicéridos, colesterol, colesterol LDL, colesterol no-HDL y la hipertensión arterial antes del embarazo se asocian positivamente con el riesgo de pre-eclampsia posterior y podría explicar, junto con la obesidad abdominal, la relación con enfermedades cardiovasculares futuras. La identificación de estas mujeres jóvenes permitiría aplicar estrategias para disminuir el riesgo cardiovascular a distancia. Como el riesgo absoluto de enfermedad dentro de un plazo de 12 años es bajo (<0,5-1,5%, dependiendo de la gravedad de la pre-eclampsia) el primer enfoque podría ser la modificación del estilo de vida, incluyendo dejar de fumar, la reducción del peso, la alimentación sana y el ejercicio, en programas de intervención individuales, incluido el uso de Internet. Dado a que el riesgo de desarrollar hipertensión crónica podría superar el 20%, la presión arterial debe ser controlada con regularidad. Se deben atender otros factores de riesgo cardiovascular individuales pero no estarían indicados más análisis de detección o la prevención con intervenciones farmacológicas hasta que se disponga de más pruebas. Se cree que la pre-eclampsia predispone más adelante a la reducción de la función tiroidea.
Perspectivas
A pesar de que se acepta la influencia de factores genéticos en el l riesgo de pre-eclampsia, se desconocen los mecanismos subyacentes. Los factores constitucionales maternos y los factores ambientales que influyen en el riesgo de pre-eclampsia pueden interferir con la programación epigenética de las gametas, la placenta y el feto. En la inducción de la pre-eclampsia también se responsabiliza a un trastorno de la impronta genómica en el tejido placentario que da lugar a trastornos en la expresión de los genes paternos contra los de la madre. Por lo tanto, en un futuro cercano se tendrá que dar prioridad al esclarecimiento de las interacciones gen-gen y gen-ambiente y a los mecanismos epigenéticos subyacentes que se asocian con la programación de las células trofoblásticas y cómo se relacionan con las causas placentarias y los vínculos sistémicos de diferentes fenotipos de la pre-eclampsia. Esos fenotipos incluyen el síndrome de Down y otras complicaciones de la placenta, como la restricción del crecimiento intrauterino. Estos conceptos podrían guiar las medidas específica preventivas en la preconcepción y el comienzo del embarazo para afectar en forma favorable la implantación en las mujeres de alto riesgo. Tales medidas también podrían estar dirigidas a disminuir el estrés oxidativo excesivo y la inflamación (por ej., las estatinas o la metformina) o mejorar la salud endotelial.
Después del tratamiento periconcepción con dosis bajas de aspirina se halló una baja incidencia de enfermedad hipertensiva en el embarazo. En algunos subgrupos de pacientes, puede ser beneficioso el tratamiento inhibitorio con heparina del componente trofoblástico. Sin embargo, para ser capaz de mantener la remodelación óptima de las arterias espiraladas con un tratamiento profiláctico se requiere más investigación. Por otra parte, el enfoque farmacológico para contrarrestar el estado antiangiogénico en la segunda etapa de la enfermedad podría ser prometedor. La modificación epigenética del tejido vascular del feto durante el embarazo complicado con pre-eclampsia también podría afectar la función reproductiva futura y la salud cardiovascular.
Los hombres y las mujeres expuestos a la pre-eclampsia en su edad fetal y las mujeres nacidas de talla pequeña para la edad gestacional tienen mayor riesgo de tener (o ser padre) un embarazo futuro complicado con pre-eclampsia. Estos niños también tienen mayor riesgo de hbipertensión arterial, característica del síndrome metabólico y de las enfermedades cardiovasculares a una edad relativamente joven.
En el cuidado de la preconcepción, es importante incorporar reglas sencillas para predecir el inicio temprano de la enfermedad hipertensiva recurrente gestacional. Durante el embarazo sería posible la identificación proteómica de los biomarcadores predictivos que son clínicamente útiles. Por otra parte, se debe trabajar para desarrollar criterios validados de gravedad de la enfermedad que identifican objetivamente a las mujeres con mayor riesgo de resultados adversos. Se necesitan ensayos controlados yaleatorizados para establecer las normas para el manejo de la pre-eclampsia grave de inicio precoz. En el Reino Unido, la atención deficiente contribuye con el 72% de las muertes maternas relacionadas con la enfermedad hipertensiva del embarazo y el 96% en Holanda. En las investigaciones holandesas, solo el 80% de los casos tenía documentación sobre las instrucciones brindadas a las mujeres sobre los signos de alarma. Por lo tanto, es muy importante la educación de la paciente. Se ha abogado por la necesidad de ejercicios y simulaciones de emergencias obstétricas, tales como la hipertensión grave y la pre-eclampsia, y por las auditorias de la mortalidad materna y morbilidad grave provocadas por la pre-eclampsia.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Intramed.
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