Introducción

El dolor precordial es un problema frecuente. Sus causas son numerosas y, en algunos pacientes, pueden coexistir y hasta superponerse. Es decir, que el dolor precordial en pacientes con enfermedad coronaria (EC), incluido el dolor provocado por el ejercicio, se puede originar, no sólo en el miocardio, sino también en fuentes no cardíacas. Las causas más frecuentes de dolor precordial no cardíaco (DPNC) son enfermedades del tubo digestivo superior, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), trastornos de la motilidad esofágica y úlcera gástrica y duodenal. Su prevalencia entre pacientes con enfermedades cardiovasculares o sin ellas parece ser similar.

El ejercicio puede inducir isquemia miocárdica, así como alteraciones de la motilidad esofágica y reflujo gastroesofágico (RGE) y reproducir de esta manera el dolor precordial. Por ello, el monitoreo simultáneo de la función esofágica y del electrocardiograma (ECG) durante la prueba de esfuerzo en cinta sin fin, además de acortar el tiempo destinado a los procedimientos diagnósticos, puede tener otros beneficios, ya que proporciona la oportunidad de investigar el corazón y el esófago al mismo tiempo.

Los objetivos de este estudio fueron:

- Investigar la relación entre los trastornos de la motilidad esofágica provocados por el ejercicio y el pronóstico para los pacientes con dolor precordial.

-  Comparar el efecto sobre la motilidad esofágica de una prueba de esfuerzo en cinta sinfin en pacientes con o sin signos previos arteriográficos de EC.

-  Determinar la influencia del tratamiento recomendado sobre el riesgo de hospitalización debida a presunto síndrome coronario agudo durante un seguimiento de 2,7 años.

Materiales y Método

Se estudiaron 63 pacientes de 40-70 años, hospitalizados para procedimientos diagnósticos debido a dolor precordial recidivante tipo angina (definido como síntomas precordiales inducidos por el ejercicio y que desaparecen tras el reposo o la administración de nitroglicerina). El cardiólogo diagnosticó que los síntomas no eran de origen cardíaco. Estos síntomas habían sido resistentes al tratamiento orientado hacia el aumento de la reserva coronaria (en pacientes con EC) y al tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Antes de los procedimientos gastroenterológicos se efectuó una arteriografía coronaria en todos los pacientes. Del grupo estudiado, 28 pacientes (44%) tenían cambios arteriográficos significativos, con > 50% de las arterias coronarias estrechadas, pero no aptas para la revascularización y 35 pacientes (66%) tenían arteriografías coronarias normales o ninguna lesión obstructiva. Se efectuó la consulta gastroenterológica en todos los pacientes a fin de diagnosticar causas de dolor gastroenterológicas y cardiológicas superpuestas. Esto fue de interés en especial en pacientes con EC que no tenían cambios en el intervalo ST del ECG acompañando al dolor precordial durante la prueba de esfuerzo o que no padecían otros síntomas esofágicos aparte del dolor precordial.

Afortunadamente, no se produjeron los criterios de valoración habituales, tales como muerte o infarto de miocardio dentro del período de observación, por lo que el criterio de valoración fue la hospitalización debido a presunto síndrome coronario agudo.

En todos los participantes se efectuaron anamnesis, examen físico, medición de pH y manometría esofágicas y una panendoscopia con biopsia gástrica y esofágica, medición del pH y manometría esofágicas de 24 horas y una prueba de esfuerzo en una cinta sinfín con monitoreo simultáneo continuo del pH y la manometría .

Para los pacientes con trastornos hipertensivos de la motilidad esofágica, (esófago en cascanueces o espasmo esofágico difuso), se recomendó un antagonista de los canales de calcio. El tiempo promedio de seguimiento fue de 977 ± 249 días.

Resultados

La frecuencia de trastornos esofágicos, tales como reflujo gastroesofágico o espasmo esofágico difuso, fue similar en pacientes con estrechamiento significativo de la arteria coronaria o sin él. El ejercicio indujo trastornos de la motilidad esofágica, como la disminución de la proporción y de la amplitud de las contracciones peristálticas y eficaces, así como el aumento en la proporción de contracciones simultáneas y no eficaces.

En 14 pacientes (22%), la proporción de contracciones simultáneas durante la prueba de esfuerzo sobrepasó el 55%. Mediante el análisis de Kaplan-Meier y el modelo de Cox de regresión de riesgos proporcionales, se mostró que la administración de un antagonista de los canales de calcio en pacientes con estos trastornos de la motilidad esofágica disminuyó significativamente el riesgo de hospitalización por presunto síndrome coronario agudo tras los 2,7 años de seguimiento.

Conclusiones

La observación principal de este estudio es que el ejercicio graduado durante la prueba de esfuerzo puede inducir trastornos de la motilidad esofágica que disminuyen la limpieza mecánica del esófago. Estos trastornos se expresan más en pacientes sin EC. Esta clase especial de trastorno de la motilidad, en la que una proporción de las contracciones simultáneas sobrepasa el valor de corte del 55%, fue llamada EPES (excercise provoked esopahgeal spasm) por el autor. La prevalencia de EPES en el grupo estudiado fue escasa (n = 14/63, 22%), pero similar a la de los otros trastornos esofágicos de la motilidad en pacientes tanto con estrechamiento significativo de la arteria coronaria como sin él. Este trastorno de la motilidad estuvo relacionado con la aparición de dolor precordial tipo angina en la prueba de esfuerzo. Según el autor, éste es el primer trabajo que presenta esta perspectiva de los trastornos de la motilidad esofágica.

La segunda observación importante de este trabajo es que los pacientes con diagnóstico de EPES tuvieron riesgo de hospitalización debido a presunto síndrome coronario agudo significativamente menor durante el seguimiento de 2,7 años.

En conclusión, los pacientes con dolor precordial recidivante tipo angina sin respuesta al tratamiento con IBP, con estrechamiento significativo de la arteria coronaria o sin él, mostraron una frecuencia similar de posibles causas no cardíacas de síntomas precordiales, incluidos trastornos de la motilidad esofágica relacionados con el ejercicio. Sin embargo, los pacientes con diagnóstico de EPES y recomendación de un antagonista del calcio tuvieron riesgo de hospitalización debido a presunto síndrome coronario agudo significativamente menor que otros pacientes durante los 2,7 años de seguimiento, pero es necesario seguir estudiando este aspecto.

Aplicaciones

Los resultados de esta investigación deberían constituir la premisa para nuevos estudios sobre el empleo del ejercicio como prueba de provocación en el diagnóstico de DPNC y la aplicación de inhibidores de los canales de calcio para el tratamiento de los trastornos de la motilidad esofágica y el DPNC. A partir de allí podría cambiar la estrategia diagnóstica y terapéutica para los pacientes con dolor precordial recidivante de presunto origen  no cardíaco.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira