Introducción
El tiempo de espera en los servicios de urgencias es un problema considerable en muchos países. Para intentar solucionar este tema se instituyeron reformas sanitarias en Canadá, Australia y el Reino Unido.

La espera prolongada se asocia con retrasos en tratar enfermedades que exigen respuesta inmediata y necesitan hospitalización. Alrededor del 85% de los pacientes que consultan al servicio de urgencias, sin embargo, regresan a sus casas después de la visita y no se sabe si el tiempo de espera los afecta adversamente. Las esperas prolongadas pueden retrasar cada etapa de la visita, desde la evaluación inicial hasta el tratamiento, la decisión de hospitalizar o dar de alta. También alteran las decisiones de los médicos. Hasta el 10% de los pacientes se pueden retirar sin ser examinados, sin diagnóstico ni tratamiento, debido a la frustración provocada por las esperas prolongadas.

Objetivos
Determinar si los pacientes que no son hospitalizados tras consultar en el servicio de urgencias y sufrir una espera prolongada tienen riesgo de efectos adversos.

El National Quality Forum de los EE. UU., aprobó el empleo de las tasas anuales de pacientes que se retiran del hospital sin ser examinados y la duración de la estadía en los servicios de urgencias como medidas de calidad y eficiencia. Los autores de este trabajo examinaron si estos factores se asocian con mayor riesgo de muerte y hospitalización dentro de los siete días en los pacientes que no son hospitalizados cuando consultan. Se centraron en éstos porque constituyen la gran mayoría de los pacientes, se cree que no están gravemente enfermos y por lo tanto raras veces se los estudia y su evolución ulterior se asocia más directamente con la atención en el servicio de urgencias que en los pacientes que son hospitalizados.

Determinaron el riesgo relativo de episodios adversos cuando los pacientes consultan a servicios con tiempos mayores de espera o con tasas más altas de pacientes que se retiran sin ser atendidos. Compararon además los resultados para los pacientes que se retiran sin ser atendidos en relación con los que son examinados por el médico y dados de alta. La hipótesis era que los pacientes en servicios con mayores tiempos de espera tienen mayor riesgo de resultados adversos, estando en riesgo especial los pacientes más graves. Los pacientes que se retiran sin ser atendidos no tienen aumento del riesgo de episodios adversos, ya que tienden a ser más jóvenes y estar menos enfermos. Los pacientes de servicios con tasas anuales más altas de pacientes que se retiran sin atención tienen mayor riesgo de episodios adversos, ya que estas tasas pueden reflejar la ineficiencia del servicio.

Métodos
Se efectuó un estudio de cohortes retrospectivo mediante el empleo de bases de datos administrativos, durante 2003-7 en Ontario, Canadá (población 12 millones). Participaron todos los pacientes de los servicios de urgencias que no fueron hospitalizados, es decir los que fueron examinados y dados de alta y los que se retiraron sin ser examinados.

La mediana de la duración de la estadía fue de una hora y la tasa de los que se retiraron sin ser examinados fue menor del 1%. La tasa anual de pacientes que se retiran sin ser examinados es una medida de eficiencia recomendada actualmente. El tiempo de espera de los pacientes en el servicio de urgencias da idea del hacinamiento en el servicio. Es un determinante importante de la satisfacción de los pacientes y se considera el “criterio estándar” para medir el rendimiento y el hacinamiento.

Todos los servicios de urgencias de Ontario emplean una herramienta común, validada, de cinco niveles de triage, con programas de capacitación para enfermeras. Las puntuaciones del triage se agruparon como muy graves (1-3: resucitación, emergencia y urgencia) y de poca gravedad (4-5: menos urgentes y no urgentes).

Criterios de valoración
Riesgo de episodios adversos (hospitalización o muerte dentro de los siete días de la consulta) ajustado para las características importantes de los pacientes, los turnos y el hospital.

Se relacionaron los registros de las visitas al servicio de urgencias con las consultas externas o las visitas ulteriores a ese servicio, las hospitalizaciones y las muertes en los siete días posteriores a la visita índice.

Los episodios adversos se definieron como muerte u hospitalización dentro de los siete días de dejar el servicio de urgencias.

Resultados
Se atendió y se dio de alta a 13.934.542 pacientes y se retiraron sin ser atendidos 617.011 pacientes. El riesgo de episodios adversos aumentó proporcionalmente a la media de la estadía de pacientes similares en el mismo turno en el servicio de urgencias.

La mediana (rango intercuartil) de la tasa anual de aquellos que se retiraron sin ser atendidos fue del 3.6% (2,5-4,8%). Estos pacientes fueron más jóvenes, sus puntaciones de gravedad en el triage fueron levemente inferiores y consultaron con mayor frecuencia durante el turno de la noche y durante los turnos con tiempo de espera más prolongado

Las tasas absolutas de muerte y de hospitalización fueron mucho mayores entre los pacientes muy graves y fueron menores en los que se retiraron sin ser atendidos que en los que fueron atendidos y dados de alta. Las tasas de visitas ulteriores a los servicios de urgencias y consultorios médicos fueron mayores entre pacientes que se retiraron sin ser atendidos. En todos los pacientes las tasas de muerte y hospitalización aumentaron proporcionalmente al tiempo de espera en el servicio de urgencias.

En los análisis multifactoriales, el riesgo de muerte aumentó escalonadamente con cada hora más de espera por turno: el cociente de probabilidades ajustado (intervalo de confianza del 95%) para la muerte y la hospitalización fue de 1,79 (1,24-2,59) y 1,95 (1,79-2,13), respectivamente, entre los pacientes muy graves y de 1,71 (1,25-2,35) y 1,66 (1,56-1,76), respectivamente entre los pacientes de poca gravedad para un tiempo medio de estadía ≥6 horas en relación con < 1 hora.

El riesgo ajustado de muerte fue significativamente inferior para los pacientes que se retiraron sin ser atendidos en relación con aquellos que fueron atendidos y dados de alta. La tasa ajustada de hospitalización para los pacientes que se retiraron sin ser atendidos fue inferior para los pacientes de poca gravedad, pero similar a la de aquellos que fueron atendidos y dados de alta para los pacientes graves. La tasa anual de partida sin ser examinado en el servicio de urgencias no se asoció con un riesgo clínicamente importante de muerte u hospitalización (cociente de probabilidades ajustado 1,00 (0,97-1,02) para la muerte y 0,98 (0,97-0,99) para la hospitalización en pacientes graves; 1,03 (0,99-1,06) para la muerte y 0,99 (0,98-1,00) para la hospitalización en pacientes de poca gravedad.

La muerte fue más probable en los tres grupos de mayor edad que entre pacientes de 18-39 años, tanto para pacientes graves como de poca gravedad. Hubo más hospitalizaciones en los tres grupos de mayor edad y en los menores de 1 año que en los de 18-39 años.

Conclusiones
Los tiempos de espera en los servicios de urgencias se asocian con importantes riesgos para los pacientes, aún para aquéllos que están lo bastante bien como para ser dados de alta, que son la amplia mayoría. Contrariamente a la creencia popular, retirarse sin ser atendido no se asoció con mayor riesgo de episodios adversos en el corto plazo.

Las investigaciones a futuro sobre el tema deberán evaluar si mejorar la calidad y controlar la eficiencia priorizando los tiempos de espera en los servicios de urgencias disminuyen los episodios adversos.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira