Introducción
Los equipos médicos de respuesta rápida fueron incorporados para intervenir en la atención de pacientes con deterioro clínico inesperado. Estos equipos son componentes clave de los sistemas de respuesta rápida, que fueron creados debido a la falta de respuesta de los servicios médicos ante el deterioro del paciente (“falta de rescate”) que lleva a episodios adversos graves. Un episodio adverso grave se puede definir como el daño involuntario que se debe en parte al tratamiento médico demorado o incorrecto, que expone al paciente a un mayor riesgo de muerte y produce incapacidad perceptible.
Características
Estos sistemas se basan sobre la identificación de los pacientes en riesgo, la notificación precoz al equipo, la rápida intervención de éste y la evaluación constante del desempeño del sistema y de los procesos de atención de todo el hospital.
Los equipos de respuesta rápida difieren de los equipos de reanimación tradicionales. Evalúan a mayor cantidad de pacientes hospitalizados en una etapa más precoz de su deterioro clínico, con el objetivo de prevenir episodios adversos graves, como paros cardíacos y muertes inesperadas. Estos equipos de respuesta rápida evalúan a los pacientes en los que aparece deterioro respiratorio, neurológico o cardíaco, más que a los pacientes que ya han sufrido un paro respiratorio o cardíaco.
La eficacia de los sistemas de respuesta rápida es discutible. Su introducción fue motivada por cinco estudios unicéntricos comparativos “antes-después”. Éstos mostraron disminución de la tasa de paros cardíacos. Sin embargo, un importante estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, el estudio MERIT, no demostró beneficios. Además, los resultados de metaanálisis cuestionaron las ventajas y sugirieron que son necesarias más investigaciones.
“Falta de rescate”
En pacientes con alteraciones súbitas y graves de los signos vitales, no actuar de inmediato o no intensificar la atención médica en proporción a la gravedad constituye falta de rescate y puede generar un episodio adverso grave.
Epidemiología de los episodios adversos graves
Los episodios adversos graves exponen a los pacientes a mayor riesgo de muerte. Muchos de estos episodios parecen ser el resultado de la atención médica insuficiente, demorada o incorrecta. Estos episodios adversos graves son relativamente frecuentes y a menudo iatrogénicos y se asocian con incapacidad y muerte. Las investigaciones indican que ocurren tras la falta de rescate y la mayoría son precedidos por signos de alarma clínicamente observables.
Las entidades frecuentemente asociadas con la falta de rescate son la insuficiencia respiratoria aguda, la insuficiencia cardíaca aguda, los cambios agudos en la conciencia, la hipotensión, las arritmias, el edema pulmonar y la septicemia. En estudios de sistemas de respuesta rápida, los episodios adversos graves más frecuentes son el paro cardíaco, la muerte inesperada y el ingreso no planeado a la UCI.
Signos de alarma
Varios estudios muestran que la alteración de los signos vitales puede contribuir a identificar el deterioro clínico de los pacientes de minutos a horas antes de que se produzca un episodio adverso grave. Es decir que en la mayoría de los casos hay tiempo suficiente para identificar a los pacientes en riesgo e intervenir. Un paso preventivo lógico sería el control y la información frecuente de los signos vitales.
Falta de control
El control de los signos vitales no supone riesgo, es barato y reproducible e identifica el deterioro clínico en muchos pacientes. Sin embargo, estos controles a veces no son exactos ni completos.
Falta de intensificación del tratamiento
El análisis del accionar del personal del hospital frente al paciente inestable sugiere problemas tales como errores de estratificación de riesgo, hospitalización inapropiada de pacientes graves en la sala, retrasos en la notificación a los médicos, evaluación clínica insuficiente, errores de medicación, respuesta subóptima a la urgencia de los síntomas y falta de pedido de ayuda o consejo.
Muchos investigadores llegaron a la conclusión de que se necesitan criterios objetivos para reconocer el deterioro del paciente. Estos criterios deberían ser disparadores para la interconsulta rápida con personal especializado.
Principios de los sistemas de respuesta rápida
El objetivo 16 de los Objetivos Nacionales 2009 de los EE. UU para la Seguridad de los pacientes (National Patient Safety Goals) es identificar mejor el deterioro clínico en los pacientes hospitalizados y darles mejor respuesta. Este objetivo indica que las instituciones deben elegir un método que permita a los médicos solicitar la asistencia de personas especialmente capacitadas cuando el estado del paciente parece empeorar. Los sistemas de respuesta rápida responden a este objetivo.
Un principio importante de los sistemas de respuesta rápida (y de la atención de enfermedades graves) es que la intervención precoz puede mejorar la evolución del paciente. La activación tardía del equipo de respuesta rápida se asocia con aumento de la mortalidad. El sistema intenta llevar la experiencia y los conocimientos al paciente, antes y no después de que aparezcan la insuficiencia multiorgánica o el paro cardíaco.
Los hospitales en los EE. UU., así como en Canadá y los países escandinavos, están implementando sistemas de respuesta rápida. Resta determinar su costo-efectividad y su efecto sobre la evolución de los pacientes.
Componentes del sistema de respuesta rápida
El sistema de respuesta rápida es una estructura coherente e integrada de atención médica que tiene cuatro componentes.
El primer componente, que es la rama aferente del sistema, identifica el deterioro clínico en los pacientes y provoca una respuesta. Este componente comprende los criterios para llamar al equipo de respuesta rápida, los medios para evaluar estas llamadas, el personal que inicia la activación del sistema y el mecanismo de activación.
El segundo componente, la rama eferente, es la respuesta, que incluye tanto personal como equipamiento.
El tercer componente es la mejoría de la seguridad y de la calidad de atención del paciente, que proporciona un asa de retroalimentación al recolectar y analizar los datos de los episodios adversos y mejorar la prevención y la respuesta.
El cuarto componente, que es el administrativo, coordina los recursos para facilitar la mejor atención, supervisa el nombramiento del personal del equipo y la compra de equipamiento y coordina la educación del personal del hospital acerca del proceso de respuesta rápida.
La característica clave de los equipos de respuesta es que se activan cuando un paciente satisface criterios predefinidos. El equipo responde rápidamente (en minutos) a la llamada y lleva equipamiento y experiencia en cuidados intensivos a la cabecera del paciente.
Criterios desencadenantes de la respuesta
La rama eferente es desencadenada por “criterios de llamada,” basados sobre alteraciones de los signos vitales. Además, muchas instituciones incluyen el criterio de “preocupación del personal” para permitir la activación del equipo de respuesta rápida cuando se considera que es necesario intensificar el tratamiento en algún paciente.
Composición del equipo de respuesta
Típicamente, en los hospitales más grandes el equipo comprende por lo menos un médico de cuidados intensivos. En los EE. UU. hay equipos de respuesta rápida dirigidos por enfermeras o terapeutas respiratorios y otros dirigidos por médicos.
Intervenciones y resultados
Como ya se señaló, las entidades más frecuentes que desencadenan la respuesta del equipo son la insuficiencia respiratoria aguda, la insuficiencia cardíaca aguda, los cambios agudos de la conciencia, la hipotensión, las arritmias, el edema pulmonar y la septicemia.
Algunas de las intervenciones del equipo de respuesta son sencillas (administración de oxígeno, líquidos intravenosos, diuréticos y broncodilatadores y realización de pruebas diagnósticas). Sin embargo, muchos pacientes necesitan intervenciones de cuidados intensivos. Algunos datos sugieren que el sistema también puede contribuir a planear los cuidados del término de la vida.
Efecto sobre la evolución de los pacientes
El único estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, de equipos de urgencias médicas es el MERIT. Se asignó aleatoriamente a 12 hospitales australianos para implementar un equipo de respuesta rápida y a 11 a continuar la atención estándar durante 6 meses. El estudio mostró que implementar el equipo de respuesta rápida no se asoció con la disminución de los paros cardíacos, los ingresos en la unidad de cuidados intensivos o las muertes inesperadas. Un análisis post hoc del estudio MERIT mostró significativamente menos muertes y paros cardíacos cuando los datos se analizaron más como un modelo según tratamiento que según intención de tratar. Se observó asimismo la disminución significativa y lineal de evoluciones desfavorables a medida que aumentaban las respuestas del equipo de urgencias.
Por otro lado, dos metaanálisis no hallaron disminución de la tasa de paros cardíacos asociada con la implementación de un sistema de respuesta rápida. Así, la eficiencia de estos sistemas sigue siendo incierta y debatida.
Otros posibles efectos
El medio relativamente controlado proporcionado por las actividades del equipo de respuesta rápida permite educar a la cabecera del paciente al personal médico y de enfermería. Estos sistemas además pueden contribuir a mejores decisiones sobre el término de la vida.
Los posibles efectos adversos de la implementación de un sistema de respuesta rápida son los costos, la desviación de recursos que se podrían emplear para tratar a los pacientes graves, la desensibilización frente a las urgencias y el menor sentido de responsabilidad hacia los pacientes por parte de los médicos de las salas del hospital.
Estrategias para la implementación exitosa
Un sistema de respuesta rápida no tendrá éxito sin el apoyo del personal directivo médico y de enfermería. Puede ser necesario hasta un año para explicar el concepto del sistema de respuesta rápida y obtener apoyo para su implementación. Se debe hacer hincapié en que la función del equipo de respuesta rápida es proporcionar rápidamente una segunda opinión más que hacerse cargo de la atención del paciente. Desde el comienzo, el equipo debe tener personal y equipamiento suficientes.
La rama aferente del sistema exige la educación sostenida del personal de las salas del hospital.
Los sistemas de respuesta rápida exitosos brindan una cantidad alta de respuestas (> 25 llamadas por 1000 hospitalizaciones).
Aspectos para el debate
Los datos que apoyan la eficacia de los sistemas de respuesta rápida provienen de estudios no ciegos, no aleatorizados, a corto plazo, unicéntricos, comparativos de los resultados antes y después de la implementación de estos sistemas. Estos estudios son proclives a deducciones incorrectas sobre causa y efecto.
Sólo un número limitado de estudios mostraron beneficios sostenidos de los sistemas de respuesta rápida. Un metanálisis de Cochrane no confirmó que estos sistemas fueran beneficiosos y sugirió que eran necesarios más estudios aleatorizados controlados y multicéntricos.
La implementación de un sistema de respuesta rápida puede generar cuidados inapropiados por parte del personal de la sala o conflicto de este personal con el equipo de respuesta rápida. Además, estos sistemas pueden ser caros. Los estudios a futuro de su eficacia deberán incluir un análisis de costos que tenga en cuenta el ahorro que significa disminuir los episodios adversos graves.
Investigaciones a futuro
A falta de otro estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, de los sistemas de respuesta rápida, la decisión sobre su implementación probablemente dependerá de las evaluaciones de cada institución sobre las tasas de muertes inesperadas y paros cardíacos.
Otros temas a investigar son la calidad de las decisiones con respecto a la activación del equipo de respuesta rápida, la frecuencia y las causas del deterioro que exige respuesta rápida, la composición óptima del equipo y las intervenciones que podrían optimizar la evolución de los pacientes que no están en la unidad de cuidados intensivos y que desarrollan una enfermedad grave. Además, se deben evaluar los umbrales óptimos para los criterios de activación a fin de prevenir controles excesivos de los pacientes que sufren alteración de los signos vitales, pero que quizás no estén en riesgo de un episodio adverso grave.
Conclusiones
Los sistemas de respuesta rápida han sido introducidos en hospitales de muchos países, a pesar de la falta de evidencia de nivel 1 que demuestre su eficacia.
Su introducción ha sido impulsada por la creencia de que los hospitales se tornan más seguros y se previenen episodios adversos graves tras alteraciones repentinas en los signos vitales en los pacientes internados en las salas. El fundamento de que la intervención temprana es beneficiosa en casi todas las urgencias médicas también avaló la introducción de estos sistemas.
Aunque se presume que los sistemas de respuesta rápida son modelos para aumentar la seguridad de los pacientes, siempre deben ser parte de una estrategia mucho más amplia para que los hospitales modernos sean más seguros.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.