Presentación del caso

Hombre de 43 años sin antecedentes patológicos que presenta una pápula que aumenta de tamaño, dolorosa en el tobillo izquierdo luego de presentar una laceración en el área en un accidente navegando.  Recibió tres cursos de antibióticos orales que no detuvieron la progresión de la lesión.  Durante la terapia antibiótica, aparecieron nuevas pápulas y placas.  Se prescribió un curso de prednisona oral.  Las lesiones mejoraron con el primer curso de un año con la terapia continua de prednisona.  El paciente presentó dos episodios de diverticulitis por lo que se le realizó una hemicolectomía izquierda, durante este tiempo la prednisona se suspendió.  A los días de discontinuar la prednisona el paciente notó recurrencia de pápulas y placas dolorosas, edematosas e induradas en ambas extremidades inferiores.  La biopsia mostró infiltración neutrofílica de la dermis superior sin evidencia de vasculitis leucocitoclásica ni infección.

En el curso de los siguientes 14 años el paciente presentó recurrencias frecuentes, generalmente severas de pápulas, placas y vesículas dolorosas, eritematosas e induradas.  La terapia de mantenimiento con dapsona e infliximab fallaron en controlar la enfermedad.  Solo altas dosis diarias de corticoides orales o sulfasalazina controlaron adecuadamente los síntomas del paciente.  A pesar de la dosis de mantenimiento el paciente experimenta aún recurrencias leves de su enfermedad.  Varias biopsias de las placas también mostraron infiltrados neutrofílicos en la dermis sin vasculitis.

El paciente consultó para una opción terapéutica alternativa luego de que el laboratorio reveló test de función hepática elevado secundario a la sulfasalazina.  A los pocos días de suspender la terapia con sulfasalazina aparecieron pápulas, nódulos, placas y pseudo vesículas en las piernas (figuras 1 y 2), pecho y abdomen.  Se obtuvieron dos biopsias que mostraron infiltrados neutrofílicos en la dermis compatibles con síndrome de Sweet.  La historia médica del paciente no es significativa para enfermedades sistémicas, incluyendo endocrinopatías, malignidades, enfermedades inflamatorias o autoinmunes.

Histopatología

La tinción con H&E reveló un infiltrado neutrofílico denso sin evidencia de vasculitis leucocitoclásica (figura 3).

Análisis de laboratorio

Los estudios de laboratorio estaban dentro de límites normales, incluyendo hemograma completo, test de función hepatica, y todos los estudios reumatológicos incluyendo evaluación de paraproteinemia.

Se piensa que la dermatosis neutrofílica comprende un amplio espectro de presentaciones de la enfermedad con varias etiologías asociadas.  El inicio puede ser agudo con resolución de los síntomas cutáneos luego del tratamiento, o la enfermedad puede tener un curso crónico recurrente.

Se ha descripto, infiltración neutrofílica aséptica de otros órganos además de la piel, en asociación con lesiones cutáneas.  Los órganos afectados incluyen los pulmones, ojos, y sistema nervioso central, además la piel.  Los episodios de infiltración neutrofílica aséptica de la dermis la mayoría de las veces ocurren en reacción a una medicación o enfermedad sistémica, como infección, enfermedad inflamatoria intestinal, autoinmune, paraproteinemia, malignidad interna, o embarazo.  La causa subyacente puede encontrarse en aproximadamente 1 de 5 casos.  Debido a la asociación con varias etiologías y a la predilección por mujeres, se ha sugerido que el síndrome de Sweet representa una reacción de hipersensibilidad.

Se han reportado previamente varias variantes de síndrome de Sweet crónico recurrente.  Christensen reportó dos casos de pacientes con placas eritematosas, anulares y edematosas recurrentes.  La histopatología de las lesiones fue compatible con síndrome de Sweet, pero las pacientes no presentaron fiebre ni síntomas generales.  Debido a las lesiones anulares y a la falta de síntomas constitucionales, los autores consideraron que esta presentación sería una entidad en si misma, más que una variante del Sweet.

La enfermedad crónica puede asociarse con un inicio afebril sin leucocitosis periférica ni neutrofilia.

Cabanillas reportó un paciente con una historia de placas edematosas, eritematosas, dolorosas y generalizadas de 6 meses de evolución.  El paciente no presentó ni fiebre, ni leucocitosis, aunque tuvo neutrofilia y eritrosedimentación elevada.  El paciente mejoró luego de un curso oral de prednisona y presentó recurrencias ocasionales y leves.  Los autores consideran que su caso sería similar a la dermatosis neutrofilica anular recurrente crónica de Christensen, en lugar de una variante de síndrome de Sweet.

Romero reportó una serie de 4 casos con un curso recurrente afebril que duró varios años.  Las lesiones cutáneas de los cuatro pacientes eran compatibles con síndrome de Sweet por el exámen clínico o histológico.  Ninguno de los pacientes presentaron leucocitosis ni neutrofilia.  A diferencia de Christensen y Cabanillas los autores consideran a esta presentación como una variante del síndrome de Sweet.

Existen varios desórdenes hereditarios, cuya característica dermatosis neutrofilica es un componente, incluyendo la dermatosis neutrofilica crónica atípica con lipodistrofia y temperatura elevada (sindrome de CANDLE) y síndrome de Majeed.  El síndrome de CANDLE se presenta con una dermatosis neutrofilica crónica afebril con lipodistrofia y temperatura elevada.  El síndrome de Majeed autoinflamatorio, descripto en dos cosanguineos, consiste en una dermatosis neutrofilica crónica con osteomielitis multifocal crónica recurrente y anemia congénita diseritropoyética.

El caso de nuestro paciente es similar al previamente reportado por Romero.  En el exámen clínico e histológico las lesiones cutáneas eran compatibles con síndrome de Sweet.  No había historia familiar de esta enfermedad.  No se encontró enfermedad subyacente en los exámenes que se le realizaron.

Durante el curso de su enfermedad el paciente no completó los criterios clínicos suficientes para un diagnóstico definitivo de síndrome de Sweet, como lo propuso inicialmente Su y Lio y revisados por von den Driesch.  Aunque presentaba criterios mayores durante los episodios de brote de la enfermedad no presentó ninguno de los tres criterios menores.

Este caso es único debido a la duración extremadamente larga de la enfermedad.  El paciente tuvo enfermedad recurrente durante 15 años a pesar el uso crónico de medicaciones antiinflamatorias, incluyendo los corticoides orales y anti inflamatorios no esteroides.  Las lesiones del paciente se distribuyeron atípicamente.  El síndrome de Sweet clásicamente afecta la cara, cuello, y extremidades superiores.  Las lesiones de este paciente mostraron predilección por el tronco y extremidades inferiores.

El síndrome de Sweet fue primero reportado como una dermatosis neutrofilica febril aguda.  Se ha ampliado para incluir enfermedades agudas o crónicas, febril o afebril, única o recurrente, esporádica o familiar.  Se reporta un paciente con una dermatosis neutrofilica recurrente, afebril de 15 años de evolución sin leucocitosis ni evidencia de enfermedad sistema subyacente.  Más que un síndrome los autores piensan que el Sweet es un patrón de reacción que puede diagnosticarse histológicamente y al que hay que seguir.  Tal vez como la enfermedad y el fenómeno de Raynaud, la terminologia apropiada debería indicar si el patrón de reacción es un proceso primario o secundario, enfermedad de Sweet vs. fenómeno de Sweet.

Figura 1. Placa eritematosa de vesículas confluentes en la extremidad inferior proximal.

Figura 2. Vesículas eritematosas confluentes en la extremidad inferior distal izquierda.

Figure 3. Histopatología de la placa de la extremidad inferior que muestra edema en dermis papilar y un infiltrado dérmico denso, difuso principalmente de neutrófilos (H&E)

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?

El síndrome de Sweet es una dermatosis neutrofilica reactiva que se origina en respuesta a varias enfermedades sistémicas.  Las manifestaciones cutáneas incluyen erupción aguda de pápulas, placas, pústulas o vesículas edematosas y dolorosas asociadas con fiebre y otros síntomas constitucionales.  Aunque la etiología no puede determinarse siempre, es síndrome de Sweet la mayoría de las veces se origina en reacción a una enfermedad sistémica, como infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal, medicaciones y malignidades.  En este artículo se reporta el caso de un síndrome de Sweet crónico, recurrente en un paciente sin enfermedad identificable subyacente.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello