La neuropatía óptica isquémica es una de las principales causas de ceguera o discapacidad visual significativa, pero existen pocas respuestas concretas con respecto a su origen, características clínicas y tratamiento. Hay dos tipos de neuropatía óptica isquémica (NOI): anterior, que se caracteriza por inflamación de la cabeza del nervio óptico y posterior, sin inflamación.

Además, cada tipo tiene varios subtipos. La NOI anterior es la más común, mientras que la posterior es poco frecuente. Ambas pueden subdividirse en tres: arterítica (generalmente debido a arteritis de células gigantes), no arterítica (por causas no inflamatorias) y peri-operatoria.

Los pacientes con NOI anterior y posterior presentan una pérdida aguda de la visión en uno o ambos ojos, no asociada con dolor. Aparecen signos de que el nervio óptico no está funcionando normalmente, como pérdida de agudeza visual o campo visual, defecto pupilar aferente y apariencia anormal del nervio óptico en caso de NOI anterior.

La NOI arterítica anterior y posterior son menos comunes que la no arterítica, pero son emergencias oculares que requieren pronto diagnóstico y tratamiento. Para hacer un diagnóstico de NOI arterítica, se interroga a los pacientes acerca de los signos y síntoma de arteritis temporal, como dolor de cabeza, dolor de mandíbula y dolor del cuero cabelludo. Luego se busca inflamación en las arterias atrás del ojo, lo que indica que es arteritis (NOI anterior, posterior y obstrucción arterial retiniana). Para buscar la inflamación en los análisis de sangre se observa el grado de eritro sedimentación y la proteína C reactiva.

La NOI arterítica debe ser tratada de forma inmediata con altas dosis de esteroides sistémicos para evitar mayor pérdida de visión, especialmente para evitar la pérdida de visión en el otro ojo, ya que aproximadamente 50% de los pacientes pierden la vista en los 5 a 10 días siguientes, sin tratamiento. Asimismo, algunos estudios han demostrado que los esteroides pueden a veces revertir la pérdida de visión en el ojo afectado.

En uno de dichos estudios se observó que algunos pacientes con arteritis de células gigantes tratados con esteroides, mejoraron su agudeza visual.

Izquierda: NOI no arterítica. Observar inflamación del disco óptico asociada con hemorragia peri papilar en forma de llama.

Derecha: NOI anterior arterítica. Observar inflamación pálida del disco óptico y manchas algodonosas alrededor.

La mayoría de los pacientes que desarrollan NOI no arterítica anterior o posterior, padecen una patología vascular subyacente, como hipertensión, diabetes o hipercolesterolemia. En el caso de estos pacientes, es importante darse cuenta que no solo se trata de la visión, sino del estado general de salud del paciente. La NOI no arterítica, casi nunca aparece aisladamente.

Un estudio reciente evaluó el rol del riesgo cardiovascular en el desarrollo de NOI no arterítica anterior, descubriendo que los niveles elevados de homocisteína y lipoproteína en plasma, como así también de vitamina B6, pueden aumentar el riesgo de desarrollar NOI no arterítica anterior. El estudio de estos marcadores serviría, entonces, para hacer el diagnóstico.

Además, la apnea obstructiva del sueño está asociada con la NOI no arterítica anterior. Casi 80% de los pacientes con esta patología padecen apnea obstructiva del sueño.

Alguna medicación también fue vinculada con la NOI no artrítica. En particular, se ha asociado la medicación contra la disfunción eréctil, en teoría estas drogas provocan dilatación de los vasos sanguíneos en otras partes del cuerpo, retirando el flujo sanguíneo del ojo. Sin embargo, esto no ha podido ser demostrado todavía.

También se supone que amiodarone está asociado con la NOI no arterítica. En un estudio retrospectivo de casos que desarrollaron NOI mientras estaban tomando amiodarone,  se determinó que esta droga pudo inducir la NOI en la mayoría de los pacientes.

La NOI provocada por medicación es poco usual, pero puede ocurrir, al examinar un paciente con NOI no arterítica, los oftalmólogos deberían interrogarlo acerca del uso de medicación. En general la NOI no arterítica aguda es unilateral, de lo contrario, es probable que exista una enfermedad sistémica o medicación que la causan.

Izquierda: disco normal, observar la copa central.
Derecha:” Disco en riesgo”, el disco es pequeño y no se observa copa central.

Al diagnosticar, se puede examinar el otro ojo y observar si tiene un “disco en riesgo”. Un disco pequeño indica factor de riesgo de desarrollar NOI no arterítica anterior y una relación copa/ disco grande en el otro ojo debería indicar NOI arterítica anterior en el ojo afectado.

Un estudio en la Universidad de Iowa investigó el error refractivo de ojos con NOI no arterítica anterior y la relación con la proporción copa/ disco. La proporción copa/ disco fue menor que la observada en la población general. Lamentablemente no existe un tratamiento ampliamente aceptado para la NOI no arterítica anterior. Por suerte, 40% de los pacientes mejoran espontáneamente recuperando la agudeza visual sin tratamiento.

En la misma universidad también se investigó el uso de corticosteroides sistémicos para el tratamiento de la NOI no arterítica anterior. En ojos con una agudeza visual de 20/70 o menos, 69,8% de los tratados con corticosteroides y 40,5 % de los no tratados, experimentaron mejora de la agudeza visual a los seis meses de iniciado el tratamiento. Asimismo, de los pacientes con defecto de campo visual moderado a grave, 40,1% de los tratados y 24,5% de los no tratados mejoraron.

El tratamiento con triamcinolona acetónido intravítreo también ha mostrado resultados prometedores. Deberán realizarse estudios numerosos, aleatrorizados y controlados para evaluar la eficacia de estos tratamientos. Resulta difícil investigar los tratamientos para esta patología, ya que muchos pacientes se mejoran espontáneamente.

Tanto la NOI anterior como posterior asociadas a procedimientos quirúrgicos, pueden estar relacionadas con baja presión sanguínea, anemia, equilibrio de fluidos, tipo de cirugía (columna y cardíaca) y la posición del paciente debido a la cirugía. A pesar de que existen muchas hipótesis, no se conocen las causas de la NOI peri-operatoria, es impredecible y no tiene tratamiento, lamentablemente. Lo único que puede hacerse es corregir la anemia lo antes posible y estabilizar la presión sanguínea. El riesgo es más alto en caso de cirugías de corazón y columna.

Conclusiones:

La NOI arterítica se trata con corticosteroides, mientras que aún no existe un tratamiento ampliamente aceptado para la forma no arterítica.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, médico oftalmólogo.

Bibliografía:

1. Kupersmith MJ, Langer R, Mitnick H, et al. Visual performance in giant cell arteritis (temporal arteritis) after 1 year of therapy. Br J Ophthalmol 999;83(7):796-801.
2. Giambene B, Sodi A, Sofi F, et al. Evaluation of traditional and emerging cardiovascular risk factors in patients with non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: A case-control study. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247(5):693-697.
3. Waller EA, Bendel RE, Kaplan J. Sleep disorders and the eye. Mayo Clin Proc 2008;83(11):1251-1261.
4. Nieto Enriquez J, Torres Blanch J, Badal Lafulla J. Ocular disease in sleep apnea. Med Clin (Barc) 2009;133(1):594-598.
5. Laties AM. Vision disorders and phosphodiesterase type 5 inhibitors: A review of the evidence to date. Drug Saf 2009;32(1):1-18.
6. Purvin V, Kawasaki A, Borruat FX. Optic neuropathy in patients using amiodarone. Arch Ophthalmol 2006;124:696-701.