Este sindrome fue descripto por primera vez por Jablonska y col en 1975, aunque han sido descriptos pacientes con similares características previamente por Floden y Gentele en 1955 recibiendo la denominación de dermatitis herpetiforme con acantólisis.  El pénfigo herpetiforme se caracteriza por presentarse con lesiones anulares eritematosas con o sin vesículas, ampollas, e intenso prurito, que se presenta como un patrón herpetiforme.  El compromiso mucoso es raro.

La histopatología es inespecífica, se puede encontrar espongiosis eosinofílica, sin acantólisis o con aisladas células acantolíticas, en la epidermis o ampollas con ligera acantólisis.  La inmunopatología es el exámen más exacto para el diagnóstico de PH.  Los depósitos de IgG y C3 intercelulares pueden observarse en la inmunofluorescencia indirecta, mientras que en la indirecta se puede encontrar auto anticuerpos tipo IgG contra la superficie de las células epiteliales.

Se reporta el caso de una niña, enfatizando en la rareza e inicio de edad temprana.

Reporte del caso.

Se presenta una niña de 5 años caucásica con vesículas en tronco, región dorsal, glúteos y cuero cabelludo de 10 meses de evolución.  Aparecieron ampollas grandes 8 meses antes en el cuerpo, comenzando en las extremidades inferiores, luego en tronco, miembros superiores, cara y cuero cabelludo, respetando las mucosas.  La paciente tenía prurito intenso en las áreas afectadas.

A la admisión el paciente tenía un hábito corporal normal (19.5 kg de peso), piel pálida, placas anulares y vesículas agrupadas en la periferia, exulceración central, y algunas costras en el tronco (fig 1), miembros inferiores (fig 2), cara, genitales externos y glúteos.

Las lesiones anulares eritematosas y las ampollas tensas agrupadas eran evidentes en los miembros superiores (fig 3).  Los exámenes de laboratorio mostraron anemia hipocrómica y microcítica (hb 9.9 g/dl), eosinifilia, trombocitosis y leucocitos normales.  La ferritina era baja, sin otras anormalidades.  El exámen histopatológico mostró piel con ampollas subcórneas,  escasas células acantolíticas, y numerosos polimorfonucleares (fig 4).  La epidermis adyacente mostró múltiples focos de espongiosis y exocitosis eosinofílica.  La inmunofluorescencia directa mostró depósitos intercelulares de IgG y C3 (fig 5) y ausencia de IgA.  Debido a que la paciente presentó lesiones típicas de dermatitis herpetiforme pero la histopatología y la inmunofluorescencia directa eran compatibles con pénfigo, se realizó el diagnóstico de pénfigo herpetiforme basado en la histopatología asociado a la inmunofluorescencia.

Se mantuvo dapsona 50 mg /día por 10 días sin mejoría clínica.  El paciente desarrolló dermatitis exfoliativa.  Se iniciaron corticoides sistémicos 20 mg/día combinados con dapsona.  A la tercera semana del tratamiento con prednisona, se observó remisión completa de las lesiones ampollares, por lo que se redujeron gradualmente los corticoides.  Durante la disminución de los corticoides, recurrieron pequeñas vesículas en las piernas de la paciente.  Se suspendió la dapsona y se inició azatioprina 50 mg/día combinada con dosis en incremento de prednisona, que se retiró luego de la remisión completa de las lesiones ampollares.

El pénfigo herpetiforne es una variante rara de pénfigo que tiene una incidencia del 6% al 7.3% entre los pacientes con pénfigo.  La literatura reporta que la edad de inicio de los síntomas varía desde los 31 hasta los 83 años, sin predisposición de sexo.

En PH, los anticuerpos antidesmogeína inducen espongiosis con infiltrado eosinofílico, pero rara vez produce acantólisis, a diferencia del pénfigo clásico.  Existen teorías explicando las diferencias clínicas e histopatológicas entre PH y el pénfigo clásico.  Se ha propuesto que los auto-anticuerpos en los dos tipos de pénfigo reconocen diferentes epitopes en la molécula antigénica. El auto-anticuerpo en el pénfigo clásico puede inhibir la función de adhesión de desmogleínas o activar proteinasas que originan la acantólisis.  En PH, los auto-anticuerpos reconocen diferentes epitopes, y ni inhiben la función de adhesión ni inducen activación de proteinasas.  La mayoría de los pacientes con PH tienen exclusivamente auto-anticuerpos tipo IgG contra desmogleína 1, lo que explica su preferencia por las capas superiores de la epidermis.  Kubo y col, reportaron, el caso de un paciente que presentó autoanticuerpos contra desmogleína (3).  Por lo tanto, las desmogleína 1 y 3 pueden ser reconocidas por autoanticuerpos en PH.

El fenotipo de PH se asemeja a la dermatitis herpetiforme mostrando lesiones eritematosas policíclicas, con vesículas, ampollas e intenso prurito.  El pénfigo herpetiforme se presenta como una erupción atípica, y los diagnósticos considerados son dermatitis herpetiforme típica, penfigoide ampollar, dermatosis por IgA linear, o pénfigo foliáceo.

La mayoría de los pacientes tienen eosinofilia con ausencia de lesiones en la mucosa.  Los hallazgos histológicos no son característicos y pueden mostrar espongiosis eosinofílica con células acantolíticas aisladas en epidemis, ampollas con discreta acantólisis o pústulas intraepidérmicas con neutrófilos y eosinófilos.  La espongiosis eosinofílica puede encontrarse también en el eritema multiforme, incontinencia pigmenti, dermatitis herpetiforme y eccemas.  El diagnóstico se basa en la inmunopatología.  La inmunofluorescencia directa de piel perilesional revela depósitos intercelulares de IgG.  La inmunofluorescencia indirecta generalmente muestra auto-anticuerpos IgG contra células epiteliales.

El pénfigo herpetiforme en general responde al tratamiento combinado con dapsona y baja dosis de corticoides.  En algunos casos, es necesario el uso de drogas inmunosupresoras como azatioprina  y ciclofosfamida para inducir remisión clínica o ayudar a reducir la dosis de corticoide para minimizar los efectos adversos.  La dapsona es la droga de primera elección en el tratamiento de PH, con dosis para adultos que varían desde los 100 a 300 mg/día, dada como monoterapia o combinada con corticoides sistémicos.

En la mayoría de los casos reportados el uso de corticoides sistémicos fue necesario para lograr remisión clínica.

La enfermedad normalmente tiene una evolución benigna, presentando una buena respuesta al tratamiento, la tendencia es la remisión completa y obtener la remisión completa con bajas dosis de corticoides.  La presencia de anticuerpos circulantes parece asociarse con mayor resistencia al tratamiento clínico.  Con la progresión de la enfermedad, los pacientes con PH pueden desarrollar características clínicas de pénfigo vulgar o pénfigo foliáceo.

El pénfigo herpetiforme es una dermatosis ampollar rara, y el caso reportado es probablemente el primero descripto en un niño.

Figura 1.  Placas anulares y vesículas agrupadas en la periferia (flecha), ulceración central y algunas costras en el tronco.

Figura 2.  Detalle de ampolla tensa en muslo izquierdo y placa anular ulcerada con vesiculas en la periferia. 

Figura 3.  Lesiones eritematosas anulares y ampollas tensas en el miembro superior izquierdo.

Figura 4.  Ampolla subcórnea y exocitosis. (HE, 20X).

Figura 5. Inmunofluorescencia directa que muestra depósitos intracelulares de IgG.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

El pénfigo herpetiforme (PH) es una variante rara de pénfigo.  Las características clínicas de ésta forma de pénfigo simula a la dermatitis herpetiforme, sin embargo, el exámen histológico y la inmunofluorescencia tienen hallazgos diagnósticos de pénfigo.  Se reporta el caso de una niña de 5 años con características clínicas sugestivas de dermatitis herpetiforme.  El exámen histopatológico muestra ampollas subcórneas, espongiosis epidérmica conteniendo predominantemente neutrófilos, escasos eosinófilos y células acantolíticas.  La inmunofluorescencia directa mostró depósitos intercelulares de IgG y C3.  Las lesiones de piel respondieron poco a dapsona asociada con corticoides sistémicos.  Se obtuvo la remisión completa de las lesiones ampollares con azatioprina y dosis inmunosupresoras de corticoides sistémicos (prednisona).  Se reporta éste caso enfatizando en la rareza de ésta enfermedad y el inicio a edad temprana.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello