Introducción

El tratamiento para los cálculos en la vía biliar común (CVBC) complicando la colecistolitiasis ha evolucionado desde que la endoscopía fue introducida con propósitos diagnósticos y terapéuticos [1,2]. El rol del abordaje endoscópico en el diagnóstico de los CVBC ha sido suplantado por nuevas técnicas no invasivas por imágenes, tales como la resonancia magnética y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), así como por la ecografía endoscópica [3-5]. El aumento de la expertise en laparoscopía ha llevado también a investigar la posibilidad de un tratamiento en una sola etapa, a través del conducto cístico o utilizando una coledocotomía [6-8], pero esos abordajes aún pueden estar limitados por la anatomía biliar y el diámetro de los cálculos [9] y puede también ser cuestionable en el escenario de la inflamación aguda, tal como una colecistitis y/o pancreatitis. Por lo tanto, el abordaje transpapilar no está aún listo para ser definitivamente abandonado y aún es recomendable como una opción de tratamiento [10].

La esfinterotomía intraoperatoria ha sido descrita [8,11,12], pero las complicaciones de la endoscopía en ese escenario pueden estar aumentadas, debido a la posición supina del paciente [13,14]. La introducción de un alambre guía a través del conducto cístico puede reducir la tasa de fracaso en la canulación de la papila y las complicaciones relacionadas con ello.

En esta serie prospectiva casos no seleccionados de CVBC, los autores reportan los resultados del “encuentro” (rendezvous en el original) laparoscópico para evaluar su factibilidad y eficacia

Métodos

Desde 2001 hasta 2008, un total de 780 pacientes fueron sometidos a colecistectomía en la institución en donde se desempeñan los autores, 747 por laparoscopía y 33 por laparotomía. La colangiografía intraoperatoria fue realizada en 575 casos y confirmó el diagnóstico de CVBC en 120 pacientes. En 6 pacientes, los CVBC fueron eliminados mediante lavados con solución salina durante la colecistectomía laparoscópica. En 1 paciente con una gastrectomía previa, el tratamiento se efectuó por laparotomía y en 3 pacientes se planificó como primer intento una colecistectomía abierta; esos pacientes fueron, por lo tanto, excluidos del estudio. Un total de 110 pacientes fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica como primera intención, con un encuentro intraoperatorio para el tratamiento de los CVBC asociados.

Hubo 63 mujeres y 47 hombres (relación, 1,34) con una edad media (DE) de 64,2 (17,2) años; 36 pacientes fueron menores de 60 años, 51 entre los 60 y 80 años y 23 mayores de 80 años.

Las indicaciones para la colecistectomía fueron cálculos vesiculares sintomáticos no complicados en 47 pacientes, colecistitis aguda litiásica en 39 pacientes, pancreatitis aguda biliar en 19 pacientes y pancreatitis aguda biliar asociada con colecistitis en 5 pacientes. En 10 pacientes (9,1%) no hubo signos predictivos preoperatorios de CVBC, dado que no se observó ictericia o pancreatitis en la admisión, ni fueron reportados en los antecedentes médicos; los resultados de las pruebas de funcionalismo hepático estuvieron en el rango de referencia y la ecografía preoperatoria no mostró dilatación de los conductos biliares intra y extrahepáticos. En 54 pacientes, la sospecha preoperatoria de CVBC fue alta, basado en resultados anormales de las pruebas hepáticas, con dilatación de la vía biliar común en la ecografía o evidencia de CVBC en la CPRM, mientras que en 46 pacientes, al menos un resultado anormal en las pruebas de función hepática o ecografía, fue considerado como un riesgo intermedio de tener CVBC.

Para la técnica del “encuentro” se empleó un catéter balón de doble canal de 150 cm y 6F de diámetro y un alambre guía de Teflón de 450 cm y 0,035. La colecistectomía laparoscópica fue realizada con la técnica tradicional de 4 trócares. Después de la disección del triángulo de Calot y la sección de la arteria cística, una pequeña incisión en la parte superior del conducto cístico permitió la introducción de un catéter de 5F para la colangiografía intraoperatoria. Una vez que se confirmó la presencia de CVBC que no se resolvió con lavados, el equipo endoscópico fue alertado. Antes de la endoscopía, se retiró el catéter colangiográfico y se insertó el catéter balón de doble luz a través del conducto cístico. El balón fue llenado con 2 ml de aire para hacerlo más visible utilizando radioscopia. El posicionamiento de la punta del catéter, bajo guía radioscópica, entre la parte media y distal del colédoco, facilitó el pasaje del alambre guía sobre los cálculos y luego dentro del duodeno a través de la papila. En esta etapa, el extremo del alambre guía fue visualizado usando un endoscopio (Pentax ED-3440T endoscope; Pentax, Golden, Colorado), fue enlazado con un ansa de polipectomía y retirado por la boca del paciente, mediante maniobras combinadas. Un esfinterótomo tradicional se introdujo a lo largo del alambre guía, permitiendo la canulación directa de la papila y la esfinterotomía. La extracción de los cálculos fue realizada utilizando también la guía del alambre con un segundo catéter balón, así como una canastilla de Dormia, cuando fue necesario. Se utilizó contraste a través del segundo canal del catéter transcítico cada vez que se lo requirió. Al final del procedimiento, se dejó in situ un catéter nasobiliar después de clipar el muñón del cístico. Luego se completó la colecistectomía, después de aspirar el estómago.

Se efectuó sistemáticamente una colangiografía a través del catéter nasobiliar en el 1º ó 2º día postoperatorio, antes de retirarlo.

Debido a que los pacientes no fueron randomizados en ramas de tratamiento, se recibió la aprobación del Departamento de Cirugía de la Universidad de Verona, para recolectar y analizar los datos de los registros clínicos, según las reglas del Comité Institucional de Revisión. Los cuerpos institucionales que dieron el permiso, dispensaron la necesidad de obtener el consentimiento informado de los pacientes para ser incluidos en el estudio. Todos los pacientes brindaron un consentimiento informado para los procedimientos quirúrgicos y fueron tratados de acuerdo con los estándares éticos y clínicos del Hospital Universitario de Verona.

Resultados

El tratamiento laparoscópico de los CVBC fue exitosamente completado con el rendezvous en 105 de 110 pacientes (95,5%). En 3 pacientes no fue posible pasar el alambre guía a través de la papila; en esos casos, se completó exitosamente la colecistectomía laparoscópica y el tratamiento de los CVBC fue realizado con una esfinterotomía intraoperatoria tradicional. Se requirió la conversión del abordaje laparoscópico para lograr el encuentro por laparotomía en un paciente con una gastrectomía previa. En ese caso, el alambre guía permitió que el endoscopio alcanzara el muñón duodenal, pero no se pudo hacer de manera segura la canulación de la papila, debido a dificultad para posicionar el endoscopio; después de la conversión a cirugía abierta, la manipulación del endoscopio hizo factible esa maniobra y se logró la esfinterotomía endoscópica. Otra conversión del abordaje laparoscópico se requirió, debido a una perforación duodenal después de completarse la esfinterotomía.

Intraoperatoriamente, se describió la dificultad para la disección, debido a severos cambios inflamatorios involucrando el infundíbulo y el ligamento hepático-duodenal, en 41 pacientes (37,3%); 27 pacientes tuvieron colecistitis; 7 empiema vesicular; 4 pancreatitis aguda biliar y 3 pancreatitis aguda asociada con colecistitis. No se observaron otras complicaciones intraoperatorias más que la perforación duodenal. El tiempo operatorio medio (DE) fue de 155 (57) minutos. La colangiografía intraoperatoria mostró un cálculo único en 37 pacientes y cálculos múltiples en 73 pacientes.

La morbilidad postoperatoria global fue del 16,4% (18 de 110 pacientes). Las complicaciones fueron secundarias a la intervención endoscópica en 4 pacientes. El sangrado de la esfinterotomía, tratado con una segunda endoscopía, fue observado en 2 pacientes y un flemón retroperitoneal tardío que requirió drenaje quirúrgico se observó en un paciente, todos ellos exitosamente tratados con la técnica del encuentro, mientras que se observó una pancreatitis aguda después de la esfinterotomía tradicional realizada intraoperatoriamente después de un intento fallido de rendezvous. En el último caso, la pancreatitis aguda tuvo un curso severo y el paciente falleció después de 3 meses. No se observaron otras muertes y la tasa global de mortalidad fue del 0,9%.

La colangiografía nasobiliar realizada postoperatoriamente, mostró cálculos residuales en la vía biliar común en 15 pacientes (13,6%). Se necesitó una segunda endoscopía en 5 pacientes para completar el tratamiento, mientras que en 10 pacientes con pequeños cálculos (menos de 3 mm de diámetro) una política de esperar y ver permitió la limpieza espontánea, que fue confirmada por una colangiografía nasobiliar adicional.

La media de la estadía postoperatoria fue de 6,7 (10) días y la hospitalización global media fue de 10,3 (11,6) días. La sensibilidad y especificidad del diagnóstico preoperatorio de inflamación aguda fueron del 70,7% y 50,7%, respectivamente, con un valor predictivo positivo del 46% y negativo del 74,5%. La inflamación aguda fue observada en 12 pacientes que fueron admitidos con cólico biliar y 34 pacientes con diagnóstico preoperatorio de colecistitis aguda y/o pancreatitis no mostraron ningún signo de inflamación, ya sea intraoperatoriamente o durante el examen anatomopatológico de la vesícula.

No se observó una diferencia estadísticamente significativa cuando se compararon los casos con y sin inflamación aguda, en lo atinente al tiempo operatorio, estadía hospitalaria, morbilidad, mortalidad y litiasis residual. Cuando se analizaron los resultados según la sospecha de la presencia de CVB, la única diferencia con significación estadística fue un tiempo operatorio más corto en los casos con más alta probabilidad.

El seguimiento postoperatorio fue agendado para 1 mes y 6 meses después de la cirugía; no se observaron signos clínicos o radiológicos de CVBC residuales.

Comentarios

Este estudio describe los resultados de un tratamiento en una única etapa de los CVBC con la vesícula in situ, en una serie consecutiva que incluyó pacientes con colecistitis aguda y pancreatitis aguda biliar.

Los tratamientos en 1 y 2 etapas son igualmente recomendados en casos de CVBC, dependiendo de la expertise local [10]; no obstante, el tratamiento en 1 etapa permite un único procedimiento que evita una segunda dosis de anestesia y las decisiones se basan en los hallazgos colangiográficos intraoperatorios, el método de referencia para el diagnóstico de CVBC, sin la incertidumbre diagnóstica de la evaluación preoperatoria.

El tratamiento mínimamente invasivo de los CVBC en 1 etapa, incluye diferentes opciones. La opción menos invasiva es el abordaje transcístico, pero está limitada por el diámetro del cístico y de los cálculos que necesitan ser removidos a su través. En una serie reciente de 505 pacientes que fueron tratados con laparoscopía, el abordaje transcístico fue intentado sólo en el 50% de los casos, con una tasa de éxito del 75% [6].

El segundo abordaje es transcoledociano, mediante una coledocotomía laparoscópica con cierre primario o sobre un tubo en T del conducto biliar principal. Aunque este procedimiento ha sido favorablemente comparado con el abordaje transpapilar, como fue descrito en una revisión [7] y confirmado en un estudio randomizado más reciente [8], es aún técnicamente demandante y tiene limitaciones relacionadas con el diámetro del conducto biliar principal; también se ha descrito un riesgo aumentado de filtración biliar postoperatoria y de estenosis tardía [9].

Además, este abordaje en el escenario de complicaciones agudas de los CVBC, tales como colecistitis y pancreatitis, puede ser cuestionable, dado que el proceso inflamatorio involucrando al ligamento hepático-duodenal y a la vesícula pueden aumentar el riesgo de filtración biliar, aunque no se han reportado datos específicos para tales casos en la literatura.

La tercera opción que ha sido descrita es la esfinterotomía endoscópica intraoperatoria [8,11,12]. Este abordaje transpapilar puede ser muy difícil a causa de la posición supina de los pacientes y puede incrementar el riesgo de complicaciones, debido a que se ha encontrado que la canulación difícil, la inyección del contraste en el conducto pancreático y la esfinterotomía con precorte, se correlacionan con la pancreatitis post colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) [13,14].

Con la técnica del encuentro, la canulación de la papila utilizando la guía de un alambre, puede evitar esas complicaciones, aún cuando los pacientes estén en posición supina. Los estudios reportando los resultados de esta técnica son principalmente observacionales [15-21], mientras que los pacientes fueron randomizados en 3 estudios [22-24].

Un estudio comparativo no randomizado reportó una mayor facilidad de la técnica del encuentro y una reducción significativa en la pancreatitis post-procedimiento, comparado con la esfinterotomía endoscópica en 2 etapas convencional [21], mientras que los resultados de los estudios clínicos randomizados parecieron controversiales. En el ensayo randomizado y controlado de Rabago y col. [22], la tasa de éxito de la limpieza de los CVBC no fue diferente entre los 2 abordajes, mientras que Morino reportó una diferencia significativa a favor del abordaje con rendezvous (80% vs 95,6%); P = 0,06) [23]. La incidencia de pancreatitis post-CPER fue mayor en el grupo de tratamiento en 2 etapas (12,7% vs 1,7%; P = 0,03) en un ensayo controlado randomizado [22], mientras que esa diferencia no se observó en el otro [23]. Un tercer estudio randomizado mostró una reducción  significativa de la pancreatitis post-CPER en un grupo seleccionado de pacientes con factores relacionados de riesgo para pancreatitis post-procedimiento [24]. Finalmente, la media de la estadía y de los costos hospitalarios fue significativamente más alta en el tratamiento en 2 etapas, en comparación con la técnica del encuentro en 2 ensayos controlados y randomizados [22,23].

Este estudio confirma la factibilidad de la técnica del encuentro laparoscópico en el 95% de los casos. El procedimiento fracasó debido a la dificultad para pasar el alambre guía a través de la papila, pero el tratamiento mínimamente invasivo aún pudo ser realizado en esos casos, con la esfinterotomía tradicional.

El tratamiento exitoso en una etapa en casos agudos es una ventaja mayor del procedimiento. En las otras series, la tasa de colecistitis aguda no estuvo siempre claramente reportada, mientras que en la de los autores, los cambios inflamatorios en el ligamento hepático-duodenal fueron observados en, al menos, un tercio de los pacientes. Esto puede explicar la estadía postoperatoria más prolongada en esta serie, comparada con otros estudios observacionales [19,20]; las estadías postoperatorias en los casos agudos fueron más largas que en los no agudos, aunque la diferencia observada no alcanzó un nivel estadísticamente significativo. Además, el monitoreo postoperatorio sistemático de la limpieza de los cálculos en la vía biliar, contribuyó también a las estadías postoperatorias más prolongadas en los casos agudos y no agudos. No obstante, no hubo un aumento en la morbilidad ni en la conversión del abordaje laparoscópico en los pacientes con inflamación aguda local, permitiendo a los autores considerar que el procedimiento es tan seguro como puede serlo para los casos no agudos.

El procedimiento requiere la colaboración de dos equipos, el encuentro entre cirujanos y endoscopistas; los radiólogos pueden también estar involucrados en la interpretación de las colangiografías antes de comenzar el procedimiento. En los casos con una sospecha muy alta o con confirmación preoperatoria del diagnóstico de CVBC, el tiempo operatorio estuvo significativamente reducido, debido a que la presencia en la sala de operaciones del equipo de endoscopistas fue requerida desde el comienzo de la intervención. De lo contrario, los endoscopistas fueron llamados una vez que el diagnóstico fue confirmado, resultando en un tiempo operatorio más largo.

La tasa de complicaciones de la técnica del encuentro fue del 3,7% y se debió a la esfinterotomía; 2 incidentes de sangrado y 2 perforaciones fueron observadas con esta técnica, mientras que se observó una muerte secundaria a una pancreatitis post-CPER en un caso de fracaso de la misma. Los resultados de las complicaciones de la técnica del encuentro reportados en otros estudios [15-21] confirman que la misma puede reducir las complicaciones de la canulación de la papila, pero que no cambia el riesgo de la esfinterotomía.

No se han publicado investigaciones previas de la vía biliar común después del abordaje endoscópico para el tratamiento de los CVBC en la literatura. En la presente serie, el drenaje nasobiliar permitió esa investigación y reveló una incidencia aparentemente alta de CVBC residuales. Después de la esfinterotomía intraoperatoria, entran burbujas de aire al colédoco y hacen que el diagnostico sea mucho menos preciso, debido a las imágenes falsas y a la migración proximal de pequeños cálculos en los conductos hepáticos. Sin embargo, sólo un tercio de los pacientes fueron tratados con una segunda endoscopía dado que, en los otros casos, se demostró el pasaje espontáneo a través de la esfinterotomía. Puede estimarse que la incidencia de CVBC residuales potencialmente problemáticos fue menor al 5% de los casos, concordante con los resultados de la CPER tradicional [25].

Un límite del presente estudio es que no se han registrado datos relacionados con las complicaciones tardías del abordaje transpapilar, debido a que el período de seguimiento alejado fue muy corto.

No obstante, la técnica del encuentro parece ser una opción factible para el tratamiento de los CVBC; permite el tratamiento en 1 etapa, especialmente cuando se hallan cálculos no esperados durante la colangiografía intraoperatoria o cuando está presente una complicación aguda de la litiasis biliar, tal como una colecistitis y/o pancreatitis aguda. El alambre guía reduce las complicaciones de la canulación de la papila pero no las de la esfinterotomía. La técnica del encuentro debe, por lo tanto, ser tomada en consideración cuando se decide el tratamiento de los CVBC, pero la elección del procedimiento, en las diferentes situaciones clínicas, necesita ser investigada con ensayos controlados y randomizados adicionales.
 
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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