Caso clínico
Nulípara de 30 años, con 39 semanas de gestación. Está recibiendo una infusión de ocitocina para inducir el parto debido a ruptura prematura de membranas y su dilatación cervical es de 1 cm. Su obstetra le indicó administración intravenosa intermitente de fentanilo para aliviar el dolor, pero la paciente tiene náuseas, no ha podido descansar y clasifica la intensidad del dolor como 9 sobre una escala de 10. La paciente tiene fuerte preferencia por el parto vaginal en lugar de la cesárea y le preocupa que la analgesia epidural altere el progreso del trabajo de parto. Se consulta al anestesiólogo para analizar el empleo de analgesia epidural durante el trabajo de parto y el parto.
Nulípara de 30 años, con 39 semanas de gestación. Está recibiendo una infusión de ocitocina para inducir el parto debido a ruptura prematura de membranas y su dilatación cervical es de 1 cm. Su obstetra le indicó administración intravenosa intermitente de fentanilo para aliviar el dolor, pero la paciente tiene náuseas, no ha podido descansar y clasifica la intensidad del dolor como 9 sobre una escala de 10. La paciente tiene fuerte preferencia por el parto vaginal en lugar de la cesárea y le preocupa que la analgesia epidural altere el progreso del trabajo de parto. Se consulta al anestesiólogo para analizar el empleo de analgesia epidural durante el trabajo de parto y el parto.
El problema clínico
La mayoría de las mujeres sufre dolor intenso durante el trabajo de parto. El American College of Obstetricians and Gynecologists y la American Society of Anesthesiologists (ASA) señalan que si no hay contraindicación médica, el pedido de la madre es indicación suficiente para aliviar el dolor.
Fisiopatología del dolor y efecto del tratamiento
El dolor del trabajo de parto, causado por las contracciones uterinas y la dilatación cervical, se transmite a través de los nervios aferentes viscerales (simpáticos) que entran a la médula espinal desde T10 hasta L1.
Al avanzar el trabajo de parto, la distensión del periné transmite los estímulos dolorosos a través del nervio pudendo y los nervios sacros S2-S4. La respuesta materna al estrés puede causar aumento de la liberación de corticotropina, cortisol, norepinefrina, β-endorfinas y epinefrina. La epinefrina puede tener efectos relajantes sobre el útero, que prolongan el trabajo de parto. La liberación de catecolaminas se acompaña también por aumento del gasto cardíaco, la resistencia vascular sistémica y el consumo de oxígeno materno. Las mujeres con compromiso cardíaco o respiratorio previo pueden tener dificultad para soportar estos aumentos.
Al avanzar el trabajo de parto, la distensión del periné transmite los estímulos dolorosos a través del nervio pudendo y los nervios sacros S2-S4. La respuesta materna al estrés puede causar aumento de la liberación de corticotropina, cortisol, norepinefrina, β-endorfinas y epinefrina. La epinefrina puede tener efectos relajantes sobre el útero, que prolongan el trabajo de parto. La liberación de catecolaminas se acompaña también por aumento del gasto cardíaco, la resistencia vascular sistémica y el consumo de oxígeno materno. Las mujeres con compromiso cardíaco o respiratorio previo pueden tener dificultad para soportar estos aumentos.
La analgesia epidural para el trabajo de parto y el parto comprende la inyección de un anestésico local (e.g., lidocaína o bupivacaína) y un analgésico opioide (e.g., morfina o fentanilo) en el espacio epidural lumbar. El fármaco inyectado se difunde gradualmente a través de la duramadre al espacio subaracnoideo, donde actúa principalmente sobre las raíces nerviosas espinales y en menor grado sobre la médula espinal y los nervios paravertebrales. En la analgesia espinal, que a menudo se asocia con la analgesia epidural, el agente analgésico se inyecta directamente en el espacio subaracnoideo, produciendo efecto más rápido.
La analgesia epidural produce bloqueo simpático y sensitivo segmentario y disminuye las catecolaminas endógenas, aliviando el dolor. El bloqueo de los nervios simpáticos y la disminución de las catecolaminas circulantes pueden causar vasodilatación con la consiguiente hipotensión o normalización de la presión a las cifras anteriores al trabajo de parto. No obstante, si la presión arterial se mantiene, la disminución de la resistencia vascular mejora significativamente el flujo sanguíneo uteroplacentario, tanto en las parturientas sanas como en la que sufren preeclampsia grave.
El grado de efecto sobre la neurona motora depende de la concentración de anestésico local. No obstante, dosis importantes de estos anestésicos locales sólo afectan al músculo esquelético y no disminuyen la amplitud ni la frecuencia de las contracciones del miometrio.
Datos clínicos
Es difícil efectuar estudios aleatorizados, controlados, ya que sería poco ético asignar aleatoriamente a las mujeres a un placebo que no alivia el dolor.
Un estudio con 992 mujeres nulíparas y un metaanálisis con 2.703 nulíparas que participaron en cinco estudios, mostraron que la analgesia epidural dio mejores resultados, estadísticamente significativos, que el apoyo continuo por una partera (complementado por meperidina intramuscular, inhalación de óxido nítrico o métodos no farmacológicos de alivio del dolor) y la administración intravenosa de meperidina, respectivamente.
Empleo clínico
Hay muchas opciones eficaces para el tratamiento del dolor, que es una parte esencial de la buena atención obstétrica, pero la decisión se debe basar sobre lo que la paciente prefiera. Las contraindicaciones para la anestesia espinal o epidural son: coagulopatía, hipovolemia y aumento de la presión intracraneal que podría producir hernia si se punza la duramadre. Cuando se realiza el bloqueo, se debe tener a mano un equipo para urgencias a fin de tratar cualquier reacción adversa que se pudiera producir, como hipotensión, alteraciones respiratorias y, en casos raros, convulsiones y paro cardíaco.
Tras desinfectar la espalda con clorhexidina al 2% en alcohol, se ubica el espacio epidural mediante la técnica de “pérdida de la resistencia” Se debe elegir un espacio vertebral por debajo de la L1, donde termina la médula espinal en la mayoría de los adultos. Se introduce lentamente una aguja epidural adosada a una jeringa con aire o solución salina a través de los ligamentos vertebrales y se aplica presión al émbolo de la jeringa. La resistencia a la presión del émbolo se pierde al entrar en el espacio epidural. Se puede recurrir a la ecografía si resulta difícil hallar el espacio, como cuando la paciente es obesa. Una vez en el espacio epidural, se introduce un catéter epidural a través de la aguja hasta el espacio y se retira la aguja, dejando el catéter, a través del cual se administra el analgésico elegido en bolo progresivo. En general se emplea un anestésico local junto con un opioide. De esta manera se disminuye la dosis de cada fármaco, limitando sus efectos tóxicos y se prolonga el efecto analgésico. La bupivacaína al 0,125% o la ropivacaína al 0,1% con 5 μg de fentanilo por ml o 1 μg of sufentanilo por ml proporcionan bloqueo sensitivo excelente con relativamente poco bloqueo motor.
Tras desinfectar la espalda con clorhexidina al 2% en alcohol, se ubica el espacio epidural mediante la técnica de “pérdida de la resistencia” Se debe elegir un espacio vertebral por debajo de la L1, donde termina la médula espinal en la mayoría de los adultos. Se introduce lentamente una aguja epidural adosada a una jeringa con aire o solución salina a través de los ligamentos vertebrales y se aplica presión al émbolo de la jeringa. La resistencia a la presión del émbolo se pierde al entrar en el espacio epidural. Se puede recurrir a la ecografía si resulta difícil hallar el espacio, como cuando la paciente es obesa. Una vez en el espacio epidural, se introduce un catéter epidural a través de la aguja hasta el espacio y se retira la aguja, dejando el catéter, a través del cual se administra el analgésico elegido en bolo progresivo. En general se emplea un anestésico local junto con un opioide. De esta manera se disminuye la dosis de cada fármaco, limitando sus efectos tóxicos y se prolonga el efecto analgésico. La bupivacaína al 0,125% o la ropivacaína al 0,1% con 5 μg de fentanilo por ml o 1 μg of sufentanilo por ml proporcionan bloqueo sensitivo excelente con relativamente poco bloqueo motor.
También se puede administrar la analgesia espinal-epidural. Se introduce una aguja espinal calibre 25-27- “en punta en forma de lápiz” a través de la aguja epidural, se punza la duramadre y se inyecta una pequeña dosis de opioide, con un anestésico local o sin él, en el líquido cefalorraquídeo. Se retira la aguja espinal y se coloca el catéter epidural a través de la aguja epidural, como en el procedimiento anterior.
Los opioides espinales proporcionan analgesia excelente sin bloqueo motor al inicio del trabajo de parto, lo que es útil para las mujeres que quieren caminar o efectuar el trabajo de parto en otras posiciones. Además, el comienzo de la analgesia espinal es más rápido que el de la analgesia epidural.
Las complicaciones asociadas son similares para ambas. La analgesia se puede mantener con la infusión continua de anestésicos y opioides diluidos, a través del catéter epidural o con el control de la administración intermitente en bolo por la paciente. La mayoría de los tratamientos combina la velocidad de infusión de base con bolos controlados por la paciente. La velocidad de la infusión se puede aumentar cuando el control del dolor es inadecuado y disminuir cuando el bloqueo motor es excesivo.
Las complicaciones asociadas son similares para ambas. La analgesia se puede mantener con la infusión continua de anestésicos y opioides diluidos, a través del catéter epidural o con el control de la administración intermitente en bolo por la paciente. La mayoría de los tratamientos combina la velocidad de infusión de base con bolos controlados por la paciente. La velocidad de la infusión se puede aumentar cuando el control del dolor es inadecuado y disminuir cuando el bloqueo motor es excesivo.
Mientras se administra la anestesia se debe controlar en forma intermitente o continua la presión arterial materna y la frecuencia cardíaca fetal. Es necesario evaluar regularmente el grado de pérdida sensitiva y de bloqueo motor. Se deben efectuar controles respiratorios cada hora. Después del parto se suspende la infusión epidural y se extrae el catéter.
Si es necesaria una cesárea, el catéter epidural se puede emplear para proporcionar anestesia con un anestésico local más concentrado.
Efectos adversos
La analgesia epidural durante el trabajo de parto no tiene efecto significativo sobre las tasas de cesárea. La analgesia epidural aumenta en unos 15-30 minutos la duración de la segunda fase del trabajo de parto y puede aumentar la tasa de partos vaginales instrumentados, así como la administración de ocitocina. Varios estudios aleatorizados, controlados, señalaron que el inicio precoz de la analgesia epidural (con dilatación cervical < 4 cm) no aumenta la tasa de parto por cesárea en relación con el inicio precoz de analgesia con opioides parenterales. A pesar de que se comunicó alteración de los ruidos cardíacos fetales durante el trabajo de parto en el 10-20% de las pacientes tras el inicio de la analgesia, no se informaron resultados neonatales adversos. La retención urinaria es frecuente durante la analgesia epidural, pero se la puede reducir al mínimo si se evitan los bloqueos motores y sensoriales densos.
En una revisión sistemática de los efectos adversos de esta analgesia se indicó que los riesgos de hematoma epidural y absceso epidural fueron de 1 caso por 168.000 y 1 por 145.000 mujeres, respectivamente; el riesgo de lesión neurológica persistente fue de 1 caso por 240.000 y el riesgo de lesión neurológica transitoria fue de 1 por 6.700 mujeres. Alrededor del 80% de las parturientas sufre hipotensión, aunque el desplazamiento uterino, la administración de líquidos y el tratamiento con vasopresores pueden disminuir su gravedad. La hipotensión se debe tratar rápidamente, para prevenir la disminución de la perfusión uteroplacentaria.
La inyección intratecal accidental de grandes dosis de anestésico local puede causar bloqueo espinal alto, que produce compromiso respiratorio y la inyección intravenosa accidental puede llevar a altas concentraciones sanguíneas de anestésico local, que produce convulsiones y paro cardíaco. La emulsión de lípidos intravenosa es un tratamiento eficaz para los efectos cardiotóxicos de los anestésicos liposolubles, como la bupivacaína o la ropivacaína. Puede aparecer cefalea tras la punción de la duramadre. Aunque los pacientes a menudo se preocupan por el dolor de espalda tras la analgesia epidural, su incidencia no es mayor con esta anestesia que con el empleo de opiodes parenterales o de ninguna analgesia durante el trabajo de parto.
En una revisión sistemática de los efectos adversos de esta analgesia se indicó que los riesgos de hematoma epidural y absceso epidural fueron de 1 caso por 168.000 y 1 por 145.000 mujeres, respectivamente; el riesgo de lesión neurológica persistente fue de 1 caso por 240.000 y el riesgo de lesión neurológica transitoria fue de 1 por 6.700 mujeres. Alrededor del 80% de las parturientas sufre hipotensión, aunque el desplazamiento uterino, la administración de líquidos y el tratamiento con vasopresores pueden disminuir su gravedad. La hipotensión se debe tratar rápidamente, para prevenir la disminución de la perfusión uteroplacentaria.
La inyección intratecal accidental de grandes dosis de anestésico local puede causar bloqueo espinal alto, que produce compromiso respiratorio y la inyección intravenosa accidental puede llevar a altas concentraciones sanguíneas de anestésico local, que produce convulsiones y paro cardíaco. La emulsión de lípidos intravenosa es un tratamiento eficaz para los efectos cardiotóxicos de los anestésicos liposolubles, como la bupivacaína o la ropivacaína. Puede aparecer cefalea tras la punción de la duramadre. Aunque los pacientes a menudo se preocupan por el dolor de espalda tras la analgesia epidural, su incidencia no es mayor con esta anestesia que con el empleo de opiodes parenterales o de ninguna analgesia durante el trabajo de parto.
Temas que generan dudas
Dos temas que generan dudas son la asociación de la analgesia epidural con la fiebre materna y el menor éxito en la lactancia materna. El mecanismo de la fiebre tras la anestesia epidural es desconocido. La hipertermia fetal en el embarazo de término se asocia con mayor riesgo de encefalopatía neonatal y parálisis cerebral, por lo que se debe prevenir la exposición fetal a la hipertermia intrauterina de cualquier causa.
La asociación de la analgesia epidural con menor éxito en la lactancia materna es difícil de estudiar debido a las numerosas variables médicas y sociales que afectan la lactancia materna. Se sabe que dosis grandes de fentanilo epidural (> 150 μg) administradas durante el trabajo de parto pueden interferir con el éxito de la lactancia materna al comienzo de la misma; se deben evitar por lo tanto los bolos y las concentraciones altas de la infusión de fentanilo.
Recomendaciones
La mujer mencionada al comienzo es una buena candidata para la analgesia epidural. Se le debe informar que este tipo de analgesia no aumenta el riesgo de parto por cesárea. También se le debe decir que es probable que sufra menos náuseas con la analgesia epidural que con el fentanilo. Reducir al mínimo el bloqueo motor y sensitivo durante la infusión le puede permitir sentarse en una silla, pararse o asumir otras posiciones en el trabajo de parto y también disminuir su necesidad de parto instrumentado.
La mujer mencionada al comienzo es una buena candidata para la analgesia epidural. Se le debe informar que este tipo de analgesia no aumenta el riesgo de parto por cesárea. También se le debe decir que es probable que sufra menos náuseas con la analgesia epidural que con el fentanilo. Reducir al mínimo el bloqueo motor y sensitivo durante la infusión le puede permitir sentarse en una silla, pararse o asumir otras posiciones en el trabajo de parto y también disminuir su necesidad de parto instrumentado.
♦Comentario y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira