Introducción

El dolor a largo plazo después de la cirugía, es una queja muy común. Especialmente después de la toracotomía, la incidencia de dolor crónico es muy alta [1,2]. El manejo del dolor después de la toracotomía puede ser difícil, pero los beneficios de un control efectivo del mismo son significativos, particularmente en relación con el dolor crónico [3,4]. Hay disponible una variedad de tratamientos para el dolor post-toracotomía, incluyendo la analgesia epidural y regional, los opioides intratecales o sistémicos y otros agentes orales o parenterales [2,5-7]. Los estudios han mostrado que el dolor crónico post-toracotomía puede ser neuropático o nociceptivo [8-11].

La crioanalgesia ha sido usada en el tratamiento del dolor post-toracotomía y existen estudios en los que ha sido efectiva, especialmente en el dolor agudo [12-14], y algunos trabajos sostienen que ha sido efectiva aún en el dolor crónico [15]. No obstante, Miguel y Hubbell [16] reportaron que la crioanalgesia no fue efectiva en el dolor agudo ni en el dolor crónico post-toracotomía.

La incidencia de dolor crónico post-toracotomía puede ser disminuida con la analgesia torácica epidural [4] y con una técnica que emplea orificios taladrados en las costillas adyacentes durante el cierre del tórax [17]. Los autores usaron la técnica de los “agujeros taladrados” para minimizar el dolor post-toracotomía y para ver más claramente los efectos de la crioanalgesia de los nervios intercostales. Recientemente, Ju y col. [18], reportaron que la crioanalgesia intercostal puede aumentar la incidencia del dolor neuropático crónico, pero que tiene un control satisfactorio del dolor agudo después de la toracotomía.

Los propósitos de este estudio randomizado y ciego fueron: primero, evaluar el rol de la crioanalgesia del nervio intercostal sobre el dolor neuropático después de la toracotomía y segundo, investigar el dolor agudo y prolongado post-toracotomía, cuando se lo controla con analgesia torácica epidural sola, o combinada con la crioanalgesia intercostal.

Pacientes y métodos

Este estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética del South Carelia Central Hospital. Cuarenta y dos pacientes (puntajes I a III de la American Society of Anesthesiologists [ASA]), programados para una toracotomía electiva posterolateral, dieron por escrito su consentimiento para participar. De ellos, 21 fueron aleatoriamente ubicados en un grupo que recibió analgesia torácica epidural combinada con crioanalgesia (EC) y 21 a un grupo que recibió la analgesia epidural sin crioanalgesia (E). Se excluyeron a los pacientes que requirieron terapia opioide crónica y a aquellos con dolor moderado a severo – escala verbal del dolor (EVD) de 2 ó más – en el sitio quirúrgico, antes de la operación. El dolor fue evaluado con EVD o con la escala visual analógica (EVA).

Se monitorearon el electrocardiograma, presión sanguínea (invasiva o no invasivamente), frecuencia cardíaca, dióxido de carbono al final de la espiración, concentración de isoflurano al final de la espiración, saturación de oxígeno periférico y bloqueo neuromuscular, utilizando un monitor S/5 (GE Healthcare Finland Oy, Helsinski, Finlandia). Los catéteres epidurales fueron insertados a través de los espacios T5-T6, T6-T7 o T7-T8, antes de la inducción de la anestesia.

Los pacientes fueron premedicados con diazepam (0,1 mg/kg, ajustado hasta cerca de 2,5 mg) y recibieron fentanilo (0,1 a 0,2 mg) y tiopental (3 a 5 mg/kg) para la inducción de la anestesia. Se usó recuronio para el bloqueo neuromuscular. Se empleó ventilación con un pulmón durante la operación y la anestesia fue mantenida con isoflurano (1% a 3% en 40% de oxígeno al 100%) y bolos de fentanilo (0,05 a 0,1 mg), cuando fue necesario.

Al final de la operación, el cirujano aplicó 60 segundos de crioanalgesia a -70ºC (140 Cryo Unit, Spembly Medical, Hampshire, UK) en 3 nervios intercostales: 1 a nivel de la incisión, 1 craneal y 1 caudal. La crioanalgesia se realizó sobre los nervios intercostales a unos 10 cm de la raíz nerviosa. Los anestesistas investigadores (SM y JL) y los pacientes desconocían si se había realizado o no la crioanalgesia.
Se usaron suturas intracostales (USP 0 Maxon (Davis & Geck, Davis, NJ) a través de orificios de 2 mm, taladrados en las costillas adyacentes (Mini Air Drill, Synthes, Oberdorf, Suiza), durante el cierre torácico, para evitar el atrapamiento de los nervios intercostales (Fig. 1). Antes del fin de la anestesia, se administró un bolo de 0,1 mg de fentanilo en 5 ml de solución salina, por el catéter epidural.

• FIGURA 1: Fotografía intraoperatoria que muestra la técnica de los orificios taladrados en las costillas adyacentes durante el cierre del tórax

En la unidad de cuidados post-anestesia, se comenzó con una infusión de ropivacaína (1 mg/mL) más fentanilo (5 µg/mL) a una tasa de 3 a 10 mL/h y se administraron bolos de 4 ml cuando fue necesario. La infusión epidural se continuó por 3 días y la tasa fue ajustada de acuerdo con la EVA (0 a 100 mm), con el objetivo de mantener la EVA en 30 o menos en reposo y 40 o menos durante la deambulación.

La infusión epidural finalizó después de 3 días y el dolor fue tratado con opioides orales fuertes (oxicodona) o débiles (tramadol o codeína), combinados con drogas antiinflamatorias no esteroides o acetaminofen, según necesidad. Se usaron la EVD (0 = sin dolor, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = severo) y la EVA, en todos los pacientes en todos los puntos, excepto en aquellos en su domicilio. En esos pacientes se usó la EVD una vez a la semana, durante 6 semanas después de la operación.

Durante las primeras 12 horas, el dolor fue evaluado sólo en reposo, dado que los pacientes no se movían mucho en ese tiempo. Después de ello, el dolor fue evaluado en reposo, durante las actividades diarias normales (deambulación) y durante el ejercicio. Los pacientes visitaron las clínicas locales de dolor para la evaluación de la EVD y EVA a las 8 semanas y a los 6 meses después de la operación. El dolor global, sensibilidad táctil (especialmente hipoestesia), mecánica (dinámica o estática), alodinia, hiperalgesia y disestesia, fueron testeadas alrededor del sitio quirúrgico. La alodinia, hiperalgesia y disestesia fueron combinadas y designadas como dolor neuropático.

El resultado primario fue la incidencia del dolor de tipo neuropático. El resultado secundario fue la intensidad del dolor agudo y a largo plazo después de la toracotomía. Con 20 pacientes en cada grupo se tuvo un poder estadístico de 80% y de 35% la diferencia entre los grupos en el dolor neuropático. El análisis estadístico fue realizado con el programa Instat 3.06 (GraphPad Software Inc, San Diego, CA). La prueba exacta de Fisher se usó para comparar diferencias en el dolor neuropático y la hipoestesia entre los grupos. Para la EVA y EVD, se usó la prueba de los signos de Wilcoxon para comparar diferencias entre los grupos en diferentes puntos. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Los valores se expresan como medias ± desvío estándar (DE), a menos que se especifique otra cosa.

Resultados

Las características de los pacientes se presentan en la Tabla 1. Un paciente en cada uno de los grupos fue omitido del análisis ulterior por pérdida de datos. Todos los pacientes visitaron la clínica local de dolor 8 semanas después de la operación, pero 3 pacientes en el grupo EC y 2 en el grupo E no concurrieron a los 6 meses y fueron entrevistados por teléfono. Todos ellos establecieron que no tenían dolor en el sitio de la operación. A los 8 semanas, 11 pacientes en el grupo EC tenían dolor de tipo neuropático (mayormente alodinia), comparado con 4 pacientes en el grupo E (p < 0,048; Tabla 2). Postoperatoriamente, los pacientes en el grupo EC tuvieron significativamente más dolor en reposo que los paciente en el grupo E, a las 12 horas (p < 0,0021) y a los 2 días (p = 0,017) y durante las actividades diarias normales a las 8 semanas (p = (0,041; Tabla 3).

• TABLA 1: Características de los pacientes y diagnósticos

 • TABLA 2: Incidencia de hipoestesia, alodinia, hiperalgesia y disestesia a las 8 semanas y a los 6 meses después de la operación

 • TABLA 3: Puntajes de dolor en diferentes momentos postoperatorios, en reposo o en movimiento, en los grupos con crioanalgesia y sólo analgesia epidural

A los 6 meses del postoperatorio, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, pero 5 pacientes del grupo EC tenían dolor moderado o severo durante el ejercicio, comparado con 2 pacientes del grupo E. Ningún paciente tenía dolor moderado o severo en reposo y sólo 1 en ambos grupos tenía dolor moderado durante las actividades diarias normales, 6 meses después de la operación. Los pacientes tenían más hipoestesia en el sitio de la operación (20 de 20) en el grupo EC, en comparación con 10 de 20 en el grupo E, a las 8 semanas (p = 0,0004). Las tasas de hipoestesia a los 6 meses fueron de 8 sobre 20 en el grupo EC y de 6 sobre 20 en el grupo E (p = 0,715).

Durante los primeros 3 días después de la operación no hubo deferencias entre los grupos EC y E, respectivamente, en las tasas de infusión epidural (4,7 ± 0,6 vs 5,1 ± 0,5 mL/t) o en el número de bolos (6,2 ± 4,9 vs 5,8 ± 4,7). No se observaron diferencias entre los grupos en los requerimientos de oxicodona después de haber cesado la infusión epidural: 23,1 ± 27,1 mg/3 días en EC y 38,4 ± 66,9 mg/3 días en E. En el hogar, 14 pacientes del grupo EC y 15 del grupo E recibieron cápsulas de tramadol (50 mg) o codeína (30 mg) y acetaminofen (500 mg), mientras que los otros necesitaron sólo drogas antiinflamatorias no esteroides o acetaminofen. Los grupos fueron similares en la satisfacción del paciente: 18 de 20 en ambos grupos consideraron que el manejo del dolor había sido bueno o excelente.

Comentarios

El dolor post-toracotomía tiene una etiología compleja. Puede ser parcialmente nociceptivo, incluyendo el estiramiento del tórax, manipulación de los pulmones y la pleura y fractura o desplazamiento de costillas o pequeñas articulaciones; y parcialmente neuropático, consistente mayormente en estrechamiento o atrapamiento de los nervios intercostales. En el presente estudio, los autores trataron de evitar el atrapamiento de los nervios intercostales usando la técnica de perforar orificios en las costillas adyacentes, durante el cierre del tórax. Se ha reportado que esa técnica disminuye el dolor post-toracotomía [17]. Por el otro lado, la analgesia torácica epidural ha demostrado que también disminuye dicho dolor [4]. Los autores combinaron esas dos técnicas y usaron también crioanalgesia, que se supone que disminuye especialmente el dolor agudo post-toracotomía [13,14].

Varios estudios han sugerido que la crioanalgesia es útil para el tratamiento del dolor agudo post-toracotomía [12,13,18,19] y algunos han sugerido que es un método valioso para prevenir el dolor crónico [15]. Pero otros estudios han reportado que la crioanalgesia puede incrementar la incidencia de dolor neuropático a largo plazo [14,18,20]. El presente estudio confirmó que la crioanalgesia podría causar más dolor neuropático alejado. Además, de acuerdo con este estudio, la crioanalgesia no parece ser muy valiosa en el control del dolor agudo después de la toracotomía posterolateral, al menos no en combinación con la analgesia epidural. De hecho, este estudio mostró que el grupo con analgesia epidural solamente, presentó puntajes de dolor más bien bajos a las 12 hs y 2 días después de la operación y una diferencia significativa 1 días después de la operación (Tabla 3). Estos hallazgos están en concordancia con el estudio de Miguel y Hubbell [16], quienes reportaron que la crioanalgesia no ofrecía ventajas sobre la morfina epidural en el tratamiento de dolor agudo post-toracotomía. Una razón para no notar avances en la crioanalgesia en el presente estudio, es que el dolor agudo en ambos grupos fue controlado con la infusión analgésica epidural, que es muy efectiva en el dolor postoperatorio agudo.

Yang y col. [14], reportaron que la combinación de crioanalgesia y analgesia epidural fracasó en disminuir la incidencia de dolor post-toracotomía alejado. La crioanalgesia combinada con analgesia torácica epidural se asoció con una recuperación más temprana de la función pulmonar, menos dolor durante el movimiento y un requerimiento diario más bajo de analgésicos de rescate 1 semana después de la operación [14]. Los autores del presente trabajo no midieron la función pulmonar postoperatoria. Yang y col. [14], usaron contacto telefónico durante los meses postoperatorios, mientras que los pacientes de este trabajo visitaron la clínica local de dolor y completaron la EVD cada semana hasta las 6 semanas. Yang y col. [14], también reportaron que la incidencia de hipoestesia en la cicatriz de la incisión, durante su seguimiento de 6 meses, fue similar en los dos grupos, indicando la posibilidad de que la crioanalgesia no fuera suficiente.

Todos los pacientes con crioanalgesia en el presente estudio tenían hipoestesia alrededor de la incisión, 8 semanas después de la operación, indicando que la crioanalgesia no fue suficiente en los mismos. Por otro lado, este estudio no documentó diferencias en la hipoestesia entre los grupos, después de los 6 meses, indicando la recuperación de la crioanalgesia de los nervios intercostales. Yang y col. [14], realizaron crioterapia a -20ºC por 90 segundos, Ju y col. [18], usaron -70ºC  por 90 segundos y los autores de este trabajo usaron -70ºC por 60 segundos. Esas diferencias pueden explicar parcialmente las discrepancias en la frecuencia de hipoestesia.

Los autores de este trabajo creen que, debido a que sus pacientes visitaron una clínica del dolor, se pudo hacer un examen clínico más preciso, hallando más exactamente las áreas de dolor de tipo neuropático y comprobando la hipoestesia, comparado con los estudios de Yang y col. [14] y de Ju y col. [18], puesto que estos últimos entrevistaron a sus pacientes telefónicamente.

Una desventaja de este estudio fue que no pudieron contar con muchos pacientes, pero los autores piensan que fueron suficientes para demostrar hallazgos significativos clínicamente. Los puntajes de dolor tendieron a ser más altos en el grupo de crioanalgesia en muchos de los momentos de evaluación, pero los mismos fueron significativamente diferentes sólo en 3 puntos (Tabla 3). Tal vez, con un número suficientemente grande de pacientes, también podrían haber sido estadísticamente significativas las diferencias en otros momentos.

Tippana y col. [4] mostraron que la incidencia de dolor crónico post-toracotomía fue del 11% al 12% cuando el dolor agudo fue controlado con analgesia torácica epidural. Bong y col. [21], reportaron que la analgesia torácica epidural redujo la severidad del dolor agudo, pero no tuvo efecto sobre la incidencia del dolor crónico. Otros autores han reportado incidencias mucho mayores de dolor post-toracotomía (40% al 80%) sin analgesia torácica epidural [1,2,18,21,22]. En el presente estudio, sólo 2 de 40 pacientes tuvieron dolor significativo (moderado) durante las actividades diarias normales, 6 meses después de la operación. Esa es una incidencia muy baja de dolor crónico clínicamente significativo y apoya la teoría de que la analgesia torácica epidural o la técnica de perforación de orificios en las costillas adyacentes durante el cierre del tórax, o ambas, pueden disminuir el riesgo de dolor crónico post-toracotomía.

La recuperación de los nervios intercostales después de la crioanalgesia ha sido reportada como ocurriendo después de un mes [15]. En el presente estudio, la hipoestesia estaba aún presente alrededor del área quirúrgica, después de 6 meses, en 14 de 40 pacientes, indicando que la operación en si misma puede causar daño a los nervios intercostales. La crioterapia ha sido usada como un método analgésico en los seres humanos, pero también ha sido empleada como un modelo de dolor neuropático en animales [23,24]. Esos hallazgos apoyan el rol de la crioterapia en el aumento del dolor de tipo neuropático después de la toracotomía.

En conclusión, los hallazgos del presente estudio están en concordancia con estudios previos donde la crioanalgesia de los nervios intercostales aumentó el riesgo de dolor neuropático alejado después de la toracotomía. Asimismo, la analgesia torácica epidural, combinada con la técnica de perforación de orificios costales, puede disminuir el riesgo de dolor crónico post-toracotomía. La crioanalgesia no es recomendada para el tratamiento del dolor post-toracotomía.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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