Introducción y objetivos

Durante el embarazo tienen lugar cambios fisiológicos en la madre y aparece un nuevo compartimiento farmacocinético: el materno-fetal. A esto debe sumarse el retraso del vaciado gástrico, la disminución de la motilidad intestinal, el aumento del volumen de distribución y la disminución de las proteínas plasmáticas, entre otros cambios que influyen sobre la farmacocinética de las drogas. No obstante, el nivel de afectación de la farmacocinética dependerá de la vía metabólica de cada droga. Las drogas consumidas por la madre pueden generar teratogénesis, es decir, la afectación estructural o funcional de una estructura fetal. También puede observarse embriotoxicidad ante la exposición a las drogas a largo plazo que resulte en daño orgánico.

Durante la lactancia, el pasaje de las drogas a la leche materna es proporcional a la dosis consumida por kilo de peso materno. Si el porcentaje de excreción es menor al 10%, generalmente se considera aceptable debido a que la probabilidad de efectos adversos en el feto es baja. La excreción de drogas por leche materna también se encuentra influenciada por características como la liposolubilidad y el tamaño molecular. La comprensión del comportamiento de las drogas durante la lactancia es fundamental para asesorar a las pacientes en forma adecuada.

El estudio de la seguridad del empleo de drogas durante el embarazo es difícil, ya que las embarazadas en general no participan de ensayos aleatorizados y controlados. Por lo tanto, la información al respecto se adquiere a partir de informes de casos, estudios de observación y otras fuentes menos confiables cuyas limitaciones dificultan la obtención de información fidedigna. De todos modos, la información brindada por estas fuentes es útil.

El presente estudio se llevó a cabo con el fin de evaluar la seguridad y los riesgos relacionados con la administración de antipsicóticos durante el embarazo y la lactancia. Se llevó a cabo una búsqueda de información sobre la seguridad de los antipsicóticos durante en embarazo en bases de datos como PubMed y Medline.

Antipsicóticos de primera generación

Los antipsicóticos de primera generación se encuentran en el mercado hace 40 años e incluyen diferentes familias de drogas. Su mecanismo de acción es el bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2. Uno de estos agentes es la clorpromazina, una fenotiazina empleada como antiemético y tranquilizante desde la década del sesenta. Según lo informado, la administración de dosis bajas de la droga en 264 pacientes con hiperemesis gravídica no aumentó la incidencia de malformaciones fetales. En cambio, el empleo de dosis antipsicóticas de la droga durante el embarazo puede asociarse con síntomas extrapiramidales y de abstinencia en el recién nacido.

La información disponible hasta el momento permite indicar que el flupentixol, un derivado tioxanténico, no genera defectos en el recién nacido. No obstante, sólo se cuenta con la experiencia de 3 casos al respecto. La administración de la flufenazina, un neurolético de la clase de las fenotiazinas, de acción prolongada, en mujeres embarazadas se asoció con la aparición de síntomas de tipo extrapiramidal y duración prolongada que requirieron la administración de difenhidramina para lograr su remisión. También se informó un caso de cardiopatía congénita en una de 13 mujeres expuestas a la droga durante el primer trimestre de embarazo.

De acuerdo con los resultados de un estudio realizado en 215 pacientes, el haloperidol no genera un índice diferente de malformaciones graves en comparación con el placebo. La exposición a la perfenazina durante el primer trimestre de embarazo tampoco se asoció con teratogénesis, aumento de la mortalidad perinatal o disminución del peso al nacer. En cuanto a la proclorperazina, la información disponible es heterogénea. Si bien se informó que puede generar malformaciones congénitas como paladar hendido y cardiopatías, en otros estudios no se hallaron trastornos en los recién nacidos expuestos a la droga. La prometazina se empleó para tratar pacientes con hiperemesis gravídica. Si bien no se informaron consecuencias desfavorables ante la exposición a la prometazina durante la vida intrauterina, algunos autores sugirieron que su administración durante el trabajo de parto puede generar distrés respiratorio en el recién nacido. También se informó que la prometazina puede afectar la agregación plaquetaria tanto en la madre como en el recién nacido. Se concluyó que el empleo de este agente durante el primer trimestre de gestación es seguro, en tanto que puede tener consecuencias desfavorables cuando tiene lugar cerca del parto. La trifluoperazina no generaría una incidencia diferente de malformaciones de la observada en la población general. La información sobre la loxapina es limitada y no permite obtener conclusiones definitivas sobre las consecuencias de su empleo durante el embarazo. En cuanto a la tioridazina, su empleo en embarazadas se asoció con 2 casos de malformaciones en una población de 63 recién nacidos.

Antipsicóticos atípicos

La creación de los antipsicóticos atípicos respondió a la necesidad de mejorar el perfil de efectos adversos de los agentes típicos. A diferencia de estos últimos, los agentes atípicos se disocian rápidamente de los receptores dopaminérgicos D2. En la actualidad, son considerados agentes de primera línea para el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos o con otros trastornos psicóticos.

La información disponible sobre el empleo de antipsicóticos atípicos durante el embarazo es limitada. Según los resultados obtenidos en un estudio, la exposición a la olanzapina, la risperidona, la quetiapina o la clozapina no tuvo consecuencias negativas con excepción de la disminución del peso al nacer y el índice de abortos terapéuticos. Los autores concluyeron señalando que los antipsicóticos atípicos no aumentan el riesgo de malformaciones congénitas graves.

De acuerdo con los resultados de un estudio realizado en animales de experimentación, el aripiprazol aumenta el riesgo de hernia diafragmática, peso bajo al nacer y osificación esquelética que es equivalente a un retraso madurativo. No obstante, no se informaron trastornos asociados con el empleo de la droga en embarazadas. La clozapina no generó aumento de la frecuencia de defectos fetales en animales de experimentación. Según la información aportada por la entidad que fabrica la droga, se observaron 22 malformaciones inespecíficas en 523 embarazadas que recibieron el agente. No obstante, no se halló un patrón de malformaciones y la información se obtuvo en forma retrospectiva. Los datos disponibles permiten indicar que la olanzapina no sería teratogénica. En cuanto a la quetiapina, se informó retraso de la osificación esquelética, que es un indicador de toxicidad fetal. Según la información aportada por el laboratorio fabricante de la quetiapina, la exposición de 298 embarazadas a la droga se asoció con 14 malformaciones congénitas sin patrón específico alguno. Los datos sobre las consecuencias del empleo de risperidona durante el embarazo son limitados. En animales de experimentación no se observaron efectos teratogénicos. También se informaron 8 casos de malformaciones en niños expuestos a la droga durante la vida intrauterina. Finalmente, la ziprasidona resultó tóxica en estudios preclínicos efectuados en animales de experimentación. Lamentablemente, la información disponible sobre el empleo de ziprasidona en embarazadas es limitada. Según el fabricante, en un grupo de 57 embarazadas expuestas a la droga se registraron 5 abortos espontáneos, una malformación y un nacimiento pretérmino. Por último, debe considerarse que los antipsicóticos atípicos pueden generar aumento ponderal y esto supone aumento del riesgo para la madre y el feto. 

Lactancia materna

La administración de antipsicóticos típicos se asocia con el pasaje de menos del 3% de la dosis administrada a la leche materna. Si bien esta cantidad pequeña puede generar mareos y letargo en algunos niños, la información disponible permite indicar la ausencia de eventos adversos en el lactante. En cuanto a los antipsicóticos atípicos, se observó que la excreción en leche materna es de menos del 5% de la dosis administrada.

Recomendaciones

No se sugiere cambiar el tratamiento antipsicótico durante el embarazo y la lactancia en mujeres que se encuentran estabilizadas en su cuadro psiquiátrico y son capaces de cuidar a sus hijos en forma adecuada. La información disponible es limitada y no permite efectuar recomendaciones sobre las drogas más seguras en estos casos. De todos modos, la ausencia de contraindicaciones para el empleo de antipsicóticos durante el embarazo permite suponer que cada mujer debe ser tratada con el esquema que le ofrezca mejores resultados. Es importante evaluar la aparición de síntomas extrapiramidales en recién nacidos expuestos a antipsicóticos típicos durante la vida intrauterina. Durante la lactancia, considerar la probabilidad de mareos, letargo o dificultades para amamantar. Se recomienda tener en cuenta las características de cada caso y la última información disponible para decidir la conducta a seguir con cada paciente.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica