Introducción y lineamientos básicos del tratamiento

La prevalencia de trastorno límite de la personalidad (TLP) en la población general y psiquiátrica se aproxima al 2% y 20%, respectivamente, y supone una carga para el sistema de salud, la sociedad y la familia de los pacientes. Si bien hasta hace algunos años el tratamiento de esta enfermedad consistía en psicoterapia, en la actualidad es frecuente el empleo de psicofármacos. El TLP no se asocia con un síntoma principal sino con una variedad de síndromes vinculados con diferentes disfunciones biológicas que aumentan el riesgo de suicidio y generan el cuadro clínico característico.

El tratamiento farmacológico puede favorecer la remisión de los síntomas principales del TLP, es decir, la impulsividad, la agresividad, las distorsiones cognitivas, la ansiedad y la inestabilidad emocional. Esta remisión se vincula con la acción de las drogas sobre sistemas específicos de neurotransmisión, los rasgos de vulnerabilidad, los síntomas de descompensación aguda y las comorbilidades. La administración de drogas debe ser a largo plazo e incluye una variedad de agentes que permiten un trabajo psicoterapéutico más productivo, aunque la respuesta de los pacientes al tratamiento es heterogénea.

En 2001, la American Psychiatric Association (APA) elaboró recomendaciones prácticas para el tratamiento de los pacientes con TLP. De acuerdo con éstas, la administración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) es una opción de primera línea para el tratamiento de los síntomas asociados con la desregulación afectiva. En ausencia de eficacia se recomienda cambiar de ISRS y, en caso de respuesta parcial y agresividad o ansiedad, será necesario agregar un antipsicótico o clonazepam, respectivamente. Otra opción viable sería cambiar el ISRS por un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO). En última instancia, podrá agregarse un estabilizador del estado de ánimo (EEA). La primera opción para el tratamiento de la impulsividad también incluye la administración de ISRS. En segundo lugar, se recomienda el empleo de dosis bajas de antipsicóticos y, de no observarse respuesta, podrá agregarse un IMAO o un EEA. Por último, la APA propone administrar un antipsicótico típico. El tratamiento inicial de las distorsiones cognitivas involucra el empleo de dosis bajas de antipsicóticos y, en caso de eficacia parcial, el aumento de la dosis. En ausencia de respuesta podrá agregarse un IMAO o un ISRS y, como último recurso, se asociarán antipsicóticos atípicos (AA). Estas recomendaciones fueron discutidas debido a la escasez de información adecuada que las sustente.

En 1991, Siever y Davis señalaron las dimensiones temperamentales basadas en estructuras patológicas sobre las que se basa el tratamiento de los pacientes con TLP. Estas dimensiones se definen como impulsividad-agresividad, inestabilidad emocional, cognición-percepción y ansiedad-inhibición. Las dos primeras son fundamentales para la psicopatología de la enfermedad y tienen bases biológicas diferentes. La dimensión de impulsividad se relaciona con la disminución de los niveles de serotonina y con la hiperfunción frontal, que resulta en un control inhibitorio inadecuado, entre otros mecanismos. En cambio, la inestabilidad afectiva y la labilidad consiguiente se vinculan con disfunción del sistema límbico y exceso de acetilcolina y noradrenalina. La distorsión cognitiva responsable de la suspicacia, los episodios psicóticos breves y la ideación paranoide, entre otros síntomas, se relaciona con la disfunción de áreas prefrontales y conexiones córtico-subcorticales y con un déficit cortical de dopamina. Por último, la dimensión de ansiedad-inhibición se relacionaría con estructuras de la amígdala, el septum y el hipocampo, hipersensibilidad serotonérgica, aumento de la secreción de CRH y déficit gabaérgico.

Tratamiento biológico del TLP

Impulsividad-agresividad
Entre las drogas empleadas en la práctica clínica para el control de esta dimensión sintomática se incluyen los agonistas serotonérgicos o gabaérgicos y los antagonistas noradrenérgicos, dopaminérgicos, glutamatérgicos, opioides y colinérgicos. Los ISRS son drogas de elección en caso de impulsividad en pacientes con TLP debido a su perfil adecuado de tolerabilidad, seguridad en caso de sobredosis y eficacia, que puede observarse desde la primera semana de tratamiento y es independiente del efecto antidepresivo. La ineficacia de un ISRS no descarta la utilidad de otro fármaco de la misma familia. En general, todos los ISRS mejoran el control de impulsos, el procesamiento de la información y la disforia.

Según lo informado, la fluoxetina es eficaz para controlar los impulsos y disminuir las conductas autoagresivas y heteroagresivas y la sensación de rechazo, y su administración se asocia con buena adhesión al tratamiento.

La sertralina también disminuye la impulsividad, la irritabilidad y las autoagresiones y su eficacia es independiente del nivel de ansiedad o depresión. También se informaron resultados positivos al administrar paroxetina, fluvoxamina y citalopram. Debe destacarse que se observó cierto nivel de tolerabilidad para el efecto de los ISRS asociado con la aparición de recaídas luego de algunos meses de tratamiento. Los agentes duales como la venlafaxina también serían eficaces, aun en pacientes que no respondieron de manera adecuada ante la administración de ISRS. Si bien se informaron resultados positivos asociados con la administración de amitriptilina, el empleo de antidepresivos tricíclicos es discutido debido a su perfil de tolerabilidad y seguridad. En cuanto a los IMAO, su uso es infrecuente aunque son drogas útiles en caso de impulsividad y depresión atípica, entre otros cuadros.

Los EEA también mejoran la impulsividad y la autoagresividad y son de utilidad en presencia de rasgos ciclotímicos. Según los resultados de diferentes estudios, el litio disminuye la violencia y la agresividad en pacientes con TLP. No obstante, la seguridad de la droga en caso de sobredosis y la posibilidad de exacerbación de la agresividad en ausencia de control conductual observada en pacientes epilépticos limitan su empleo como agente de primera línea. La carbamazepina resulta eficaz para disminuir la impulsividad y la cantidad de intentos de suicidio y mejorar la conducta, aunque su perfil de seguridad en caso de sobredosis es desfavorable. En cuanto al ácido valproico, su empleo mejora el nivel de agitación, agresión, irritabilidad, ansiedad e impulsividad, entre otros síntomas. En cambio, no es útil para mejorar la sintomatología depresiva. Puede afirmarse que la droga es bien tolerada y resulta eficaz en pacientes con TLP. La administración de lamotrigina sería eficaz para disminuir la impulsividad y la agresividad debido a su efecto antiglutamatérgico y neuroprotector. El uso de gabapentín no es frecuente en pacientes con TLP, aunque se informó que mejora la irritabilidad y favorece la conducta reflexiva. La oxcarbamazepina podría tener las ventajas terapéuticas de la carbamazepina con un mejor perfil de tolerabilidad. Por último, el topiramato fue eficaz y bien tolerado en pacientes con impulsividad, incluso en caso de TLP. Debe destacarse que la falta de eficacia de un estabilizador no predice la falta de eficacia de otra droga de la misma familia.

Los antipsicóticos son empleados frecuentemente en pacientes con TLP. En general, se administran dosis más bajas en comparación con las empleadas en caso de psicosis, ya que resultan útiles y mejoran el perfil de tolerabilidad. Los agentes típicos se deben reservar para el tratamiento de los episodios más graves de impulsividad y agresividad debido a su perfil de efectos adversos. En cambio, los AA son mejor tolerados. Los estudios sobre el empleo de clozapina resultaron en una mejoría significativa de la agresividad y del funcionamiento psicosocial. La olanzapina es el AA más estudiado en pacientes con TLP. Su administración parece disminuir la impulsividad, la agresividad, la hostilidad y la hipersensibilidad, con resultados aún más favorables en comparación con la administración de fluoxetina. En cuanto a la risperidona, su administración permite disminuir en forma significativa la agresividad y el empleo de la formulación de depósito sería especialmente útil para mejorar la impulsividad y asegurar el cumplimiento terapéutico. Otros autores informaron resultados positivos al administrar ziprasidona, quetiapina o aripiprazol.

De acuerdo con los resultados de estudios recientes, la administración de ácidos grasos omega 3 podría ser beneficiosa en pacientes con TLP. Concretamente, se informó que el tratamiento con 1 g diario de ácido icosapentaenoico disminuye la agresividad y mejora la sintomatología depresiva. En resumen, la primera opción para el tratamiento de los pacientes con TLP que presentan impulsividad es la administración de ISRS, aunque la información disponible permite sugerir el mismo nivel de utilidad para los AA y los EEA.

Inestabilidad afectiva
La depresión y la labilidad afectiva que presentan los pacientes con TLP deben ser tratadas, ya que pueden desencadenar episodios depresivos. En estos casos, la administración de ISRS se asocia con mejorías significativas. Por ejemplo, se informó que el tratamiento con fluoxetina mejora el estado de ánimo depresivo, la irritabilidad, la labilidad afectiva, la hostilidad, la paranoia y la hipersensibilidad al rechazo, entre otros síntomas, además de favorecer el funcionamiento general de los pacientes. La sertralina parece disminuir el nivel de irritabilidad y mejoraría la afectividad. En cuanto a la paroxetina y la fluvoxamina, se informó su utilidad en pacientes con TLP y cuadros depresivos vinculados con ansiedad e inestabilidad afectiva. Por último, el citalopram también fue de utilidad para el tratamiento de los pacientes con TLP y sintomatología depresiva e inhibición. La información respecto de la utilidad de los antidepresivos duales es insuficiente. No obstante, su empleo resultaría adecuado en caso de disforia, apatía y depresión asociadas con el TLP. La administración de agentes tricíclicos puede resultar en respuestas paradójicas o deterioro y se asocia con perfil inadecuado de seguridad en caso de sobredosis; por lo tanto, se recomienda emplearlos como tercera opción terapéutica. Si bien los IMAO resultan eficaces, sólo están indicados en caso de depresión atípica, empeoramiento de la depresión típica e hipersensibilidad al rechazo en ausencia de respuesta adecuada a otras drogas. Los EEA son de utilidad en pacientes con TLP y desregulación afectiva. Por ejemplo, la administración de litio mejora los cuadros de desregulación afectiva e inestabilidad emocional mediante su acción serotoninérgica; no obstante, su perfil de tolerabilidad y seguridad no permite ubicarlo entre las drogas de primera línea. El ácido valproico mejora la irritabilidad, la ansiedad y la hipersensibilidad, entre otros síntomas. Esto favorece la estabilidad general del paciente con TLP. Según lo informado, su administración es útil en mujeres con trastorno bipolar comórbido, aunque su efecto no se vincularía con la remisión clara de la sintomatología depresiva. El empleo de topiramato, oxcarbamazepina o lamotrigina también resultó eficaz en pacientes con TLP e inestabilidad afectiva. Es decir, los EEA mejoran el humor, la irritabilidad y la ansiedad y favorecen el efecto de los antidepresivos.

La administración de dosis bajas de AA puede ser de utilidad para mejorar la afectividad de los pacientes con TLP. En este sentido, la clozapina mejora los síntomas depresivos y la inestabilidad emocional. La olanzapina es eficaz en presencia de hipersensibilidad al rechazo, depresión, hostilidad y ansiedad fóbica. También se sugiere la utilidad de la risperidona, la quetiapina y la ziprasidona. Por último, los ácidos grasos omega 3 serían beneficiosos para disminuir la gravedad de los síntomas depresivos que presentan los pacientes con TLP.

Dimensión cognitivo-perceptiva
La primera opción para el tratamiento de los pacientes con TLP que presentan suspicacia, distorsiones interpretativas, ideación paranoide y episodios breves de psicosis es la administración de AA. Esto se vincula con la posibilidad de disfunción dopaminérgica. Si bien también se verificaron resultados favorables al administrar antipsicóticos típicos como la tioridazina o el haloperidol, el perfil de tolerabilidad de los AA y el cumplimiento terapéutico mayor asociado con su administración los convierte en drogas de primera línea. Según lo informado, la administración de clozapina es beneficiosa en caso de distorsión cognitivo-perceptiva; no obstante, la droga debe considerarse como agente de segunda línea debido al riesgo de agranulocitosis y otros efectos adversos de su administración. La risperidona, la olanzapina, la ziprasidona y la quetiapina también fueron eficaces, ya que permitieron mejorar la desorganización conceptual, la hostilidad, la paranoia y la regresión psicótica sin riesgos significativos de síntomas extrapiramidales. Se recomienda administrar el tratamiento durante más de 3 meses con el fin de obtener resultados adecuados.

Inhibición-ansiedad
Los síntomas asociados con esta dimensión afectan el funcionamiento general de los pacientes con TLP. Según lo hallado, la administración de ISRS resulta en la mejoría de la ansiedad, la agitación y la disforia. Asimismo, disminuye la inhibición, los miedos y las preocupaciones. Esta familia incluye agentes con perfil sedativo o activador, que podrá escogerse de acuerdo con el cuadro clínico de los pacientes. Al igual que para el resto de las dimensiones sintomáticas evaluadas, la información sobre el empleo de antidepresivos duales es limitada, aunque se informó la utilidad de la venlafaxina en presencia de ansiedad. El tratamiento con dosis bajas de antipsicóticos también puede ser útil debido a su efecto tranquilizante inespecífico. En cuanto a los EEA, podrían mejorar la dimensión sintomática de inhibición-ansiedad al ser administrados para el tratamiento de otras dimensiones sintomáticas. Por último, las benzodiazepinas pueden ser útiles en caso de ansiedad excesiva; no obstante, debe tenerse en cuenta su potencial de abuso y la posibilidad de efectos paradójicos, especialmente en pacientes con TLP.