Introducción

La estenosis aórtica (EA) es la forma más común de enfermedad valvular cardíaca y afecta principalmente a personas de edad avanzada. Generalmente está causada por un proceso degenerativo de destrucción y calcificación valvular relacionado con la edad.

En la población de edad avanzada, la EA se ha convertido en una enfermedad prevalente y de mal pronóstico, asociada con una morbilidad significativa, internaciones múltiples y prolongadas y disminución importante de la calidad de vida. Una vez que la enfermedad se vuelve sintomática, la expectativa de vida disminuye drásticamente. Hasta hace poco, el único tratamiento definitivo de la EA grave era el reemplazo valvular mediante cirugía, el cual todavía es considerado como de primera elección. El abordaje médico aislado presenta una mortalidad alta y la valvuloplastia con balón, si bien brinda un alivio sintomático transitorio, no consigue un impacto positivo en la supervivencia. El implante valvular aórtico transcatéter (IVAT) es una técnica novedosa que se lleva a cabo sin necesidad de circulación extracorpórea o esternotomía, por lo que conlleva un riesgo asociado con el procedimiento significativamente menor.

Los pacientes ancianos que requieren un reemplazo de válvula aórtica con frecuencia no reciben tratamiento debido a múltiples problemas clínicos y sociales. La implementación exitosa del IVAT requiere la participación de un equipo multidisciplinario ya desde la instancia de selección del paciente.

A partir de estos conceptos, se llevó a cabo un estudio para evaluar la viabilidad del IVAT en pacientes de edad avanzada, con la participación de un equipo multidisciplinario. Además, se analizó la utilidad del EuroSCORE (sistema europeo para la evaluación del riesgo cardíaco operatorio) en la selección de pacientes para IVAT.

Métodos

El estudio se basó en un registro prospectivo que incluyó a todos los pacientes sometidos a IVAT a lo largo de dos años. Esta técnica ha sido aprobada para ser utilizada en sujetos con EA sintomática grave en los cuales no se considera conveniente un reemplazo valvular quirúrgico.

Los candidatos potenciales para IVAT fueron estudiados de manera sistemática por un equipo multidisciplinario. A cada uno se le realizó ecocardiografía (transtorácica y transesofágica), angiografía coronaria, cateterización del corazón derecho, angiografía aorto/iliofemoral y tomografía computarizada, esta última para evaluar el grado y extensión de la calcificación arterial. En los pacientes seleccionados, el procedimiento se llevó a cabo por vía transfemoral o transapical. La vía de acceso estuvo determinada por el calibre, la tortuosidad y el grado de calcificación de las arterias femoral e ilíaca y de la aorta.

El equipo multidisciplinario estaba integrado por al menos dos cardiólogos intervencionistas, dos cirujanos cardiotorácicos, un especialista en imágenes cardíacas, dos anestesiólogos especializados en cardiología, un becario que participa en la investigación de la técnica del IVAT y una enfermera especializada.
En primera instancia, se evaluó la posibilidad de efectuar cirugía convencional y, en aquellos casos en que ésta era considerada de alto riesgo, se propuso la realización de un IVAT. En total, 386 pacientes fueron estudiados por el equipo multidisciplinario; de estos, 151 fueron sometidos a un IVAT.

El objetivo del estudio fue analizar la experiencia en IVAT en la población de edad avanzada, además de determinar la importancia de un enfoque multidisciplinario tanto en la elección del paciente como en el procedimiento en sí mismo. Los criterios de valoración que se tomaron en cuenta fueron los siguientes: tasa de éxito del procedimiento, mortalidad a 30 días, complicaciones (entre las que se incluye el accidente cerebrovascular [ACV], las complicaciones vasculares graves, el infarto de miocardio, las alteraciones en la conducción que requirieron electroestimulación cardíaca y la insuficiencia renal) y, por último, el estado funcional luego del procedimiento.

Resultados

La mayor parte de los participantes eran sujetos mayores de 75 años (edad promedio de 82.6 años en el 87.4% de los casos). Las características ecocardiográficas demostraron EA grave en todos los pacientes. La mayoría eran muy sintomáticos y el 70% se encontraban en la clase III o IV de la New York Heart Association.

El procedimiento fue exitoso en el 98% de los casos. La mortalidad total a 30 días fue del 9.9%. El EuroSCORE resultó ser un predictor de la mortalidad a corto plazo. La mortalidad a los 30 días posteriores al procedimiento para pacientes con un EuroSCORE menor de 20 fue del 5.4%, para pacientes con un EuroSCORE de entre 20 y 40 fue del 13.2%, y para los de puntaje de más de 40 fue del 22.2%. La tasa de supervivencia a 12 meses en el grupo en el que se usó la vía transapical fue del 70.2%, en comparación con el 83.6% de aquellos en los que se usó la vía transfemoral. La mortalidad a 30 días estuvo relacionada con falla multiorgánica, ACV y sus complicaciones, disección de aorta ascendente, insuficiencia respiratoria, rotura del ápex del ventrículo izquierdo, pancreatitis y sepsis.

La tasa de complicaciones vasculares graves, definidas como aquellas lesiones vasculares que requirieron una intervención de emergencia o una transfusión de sangre, fue del 8.6%, pero no estuvo asociada con un aumento de la mortalidad. El 6% de los pacientes sufrieron un ACV luego del IVAT. El 35% de los casos tuvieron un incremento de más del 25% en los niveles de creatinina entre las 72 y las 96 horas luego del procedimiento, y un 9.3% requirieron diálisis. Se observó un bloqueo auriculoventricular completo en el 5.3% de los casos. La hospitalización fue significativamente más prolongada en aquellos pacientes en los que se utilizó la vía transapical que en los que se usó la vía transfemoral.

Discusión

El IVAT es una técnica que aún se reserva para pacientes de edad avanzada y alto riesgo, con EA sintomática grave. Estos enfermos suelen presentar movilidad limitada y un mal pronóstico a largo plazo si no son tratados. Sin embargo, la expectativa de vida en la población de octogenarios está en aumento, por lo que la prevalencia de EA también irá en aumento en estos pacientes de alto riesgo.

En la población general, el riesgo de cirugía valvular convencional es bajo, de alrededor del 3%. Sin embargo, este riesgo se incrementa significativamente en ancianos, razón por la cual alrededor de un tercio de los pacientes con EA sintomática grave son excluidos del tratamiento quirúrgico.

Numerosos sistemas de puntaje han sido diseñados para evaluar el riesgo quirúrgico de la cirugía cardíaca (como por ejemplo, el EuroSCORE), pero estos son criticados con frecuencia ya que su capacidad predictiva es menor en los pacientes ancianos y en los de alto riesgo. No existe un sistema de puntaje específico para el IVAT. Se ha postulado que el EuroSCORE sobreestima la mortalidad en pacientes sometidos a esta técnica, por lo que un puntaje específico para el IVAT sería de gran utilidad. Sin embargo, los autores del presente estudio destacan que la clave para seleccionar los casos en forma adecuada es el enfoque multidisciplinario.

Ensayos previos mencionaban un alto porcentaje de éxito con el IVAT (entre un 86% y un 90%). En la presente investigación se alcanzó una tasa de éxito del 98% de los casos, con una mortalidad a 30 días del 9.9%. No se verificó mortalidad asociada con el procedimiento, y los resultados fueron significativamente mejores de lo previsto. Se encontró una tasa notablemente baja de insuficiencia aórtica, sólo observada en el 3.9% de los casos. La complicación más frecuente fue la agudización de la insuficiencia renal crónica; los pacientes con deterioro renal preexistente presentaron un alto riesgo de insuficiencia renal luego del procedimiento.

Aunque la frecuencia de complicaciones vasculares en el estudio fue del 16.4% en el grupo que fue intervenido por vía transfemoral, ésta no contribuyó a la mortalidad posterior al procedimiento. La decisión de utilizar esta vía se basó en las características de cada caso y tuvo relación no sólo con el calibre de los vasos, sino también con la gravedad y localización de las calcificaciones vasculares y con la tortuosidad de los vasos. Los autores destacan que existió una diferencia significativa en cuanto a las características clínicas de base entre el grupo que fue abordado por vía transfemoral y el grupo en el que se usó la vía transapical. Por definición, este segundo grupo tenía un riesgo mayor, dado que los pacientes fueron seleccionados de acuerdo con la gravedad de la enfermedad vascular periférica. Esto debe ser tenido en cuenta al observar la mayor mortalidad registrada en estos pacientes. El puntaje del EuroSCORE también fue mayor para este grupo.

Por último, los autores destacan que esta nueva técnica puede potencialmente revolucionar el tratamiento de la EA, pero aún se requieren ensayos clínicos que evalúen cuidadosamente los resultados a largo plazo.

Conclusión

La información derivada del presente estudio confirma la viabilidad del IVAT y demuestra resultados promisorios a corto y mediano plazo en pacientes de edad avanzada. Además, los autores enfatizan la importancia del enfoque multidisciplinario, el cual parece ser la clave para una selección adecuada de los pacientes y para una implementación exitosa de esta técnica novedosa. El EuroSCORE puede ser útil para identificar enfermos de alto riesgo, pero el criterio clínico sigue siendo esencial en este sentido. Probablemente, la experiencia derivada de la implementación del IVAT cambie la manera de introducir técnicas cardíacas intervencionistas en el futuro.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica