Introducción

El daño renal agudo, la trombocitopenia y la anemia hemolítica microangiopática son las manifestaciones clínicas que caracterizan al síndrome urémico hemolítico (SUH). Algunos enfermos presentan insuficiencia renal grave que requiere diálisis; la hipertensión, los trastornos neurológicos y la enfermedad renal crónica son posibles complicaciones del síndrome a largo plazo.

En 2006, la incidencia del SUH en los Estados Unidos fue de 0.11 casos por 100 000 habitantes y más del 50% ocurrieron en niños de menos de 5 años. Por lo general, recuerdan los autores, el SUH aparece después de una enfermedad diarreica asociada con la infección por Escherichia coli productora de la toxina Shiga (ECTS). En Norteamérica, el serotipo más común de ECTS en las infecciones del tracto digestivo es el O157; entre el 2% y el 15% de los pacientes con la infección presenta el SUH. Otros serotipos comúnmente involucrados incluyen el O26 y el O111. Al igual que E. coli O157, dichos serotipos también pueden estar involucrados en el SUH; sin embargo, en estos casos, las características de la enfermedad se conocen mucho menos. En un estudio australiano realizado entre 1987 y 1994,  E. coli O111 se aisló en el 50% de los casos de SUH no asociados con E. coli O157. En una epidemia australiana de 1995 por E. coli O111, el 90% de los 20 enfermos requirieron diálisis, el 65% presentaron hipertensión arterial aguda, el 45% tuvieron compromiso neurológico y el 5% de los pacientes fallecieron. En comparación con los casos esporádicos de SUH en Australia, en la epidemia por E. coli O111, las  deposiciones con sangre, la necesidad de diálisis y las secuelas fueron muy frecuentes.

El mayor brote asociado con ECTS O111 en los Estados Unidos se registró en agosto de 2008 en Oklahoma; alrededor de 341 personas se infectaron y más de 70 debieron ser internadas. El episodio es el de mayor magnitud en asociación con una cepa ECTS no O157. En el presente trabajo los autores analizan las características de los pacientes internados en dicha oportunidad con la finalidad de comprender mejor la enfermedad asociada con ECTS no O157 y de identificar los factores de riesgo del SUH.

Pacientes y métodos

Entre los 341 casos con posible enfermedad por ECTS O111, en 156 se confirmó la infección. Los casos restantes fueron presuntos. Los pacientes con SUH presentaron daño renal agudo, trombocitopenia y anemia; algunos enfermos también tuvieron cambios microangiopáticos. El análisis se limitó a los 72 sujetos que reunieron los siguientes criterios: antecedente de haber ingerido alimentos en el restaurante implicado entre el 10 y el 24 de agosto de 2008; enfermedad del tracto gastrointestinal, SUH o infección por E. coli O111 confirmada por cultivo y contacto estrecho con una persona que había ingerido alimentos en el lugar mencionado. Se revisaron las historias clínicas y se tuvieron en cuenta las características demográficas, las manifestaciones clínicas, la utilización previa de fármacos, los análisis de laboratorio, el tratamiento y la evolución intrahospitalaria. Se excluyeron los enfermos que estuvieron internados menos de 24 horas.

Se calcularon los risk ratios (RR); los enfermos con SUH y sin SUH se compararon con pruebas de Wilcoxon, de Fisher o de Cochran-Mantel-Haenszel según el caso. Mediante modelos de regresión logística se identificaron los factores predictivos del SUH.

Resultados

El 21.1% de los 341 (n = 72) sujetos enfermos durante el brote de infección por E. coli O111 (n = 72) fueron internado. El 72.2% de los pacientes internados tenían 18 años o más y el 65.3% eran de sexo femenino. La mediana de edad fue de 56.5 años (1 a 88 años).

El 36.1% (n = 26) de los pacientes internados presentaron SUH (16.7% de los 156 enfermos con E. coli O111 confirmada o probable y 7.6% de los 341 pacientes del brote).

El 80.8% de los 26 enfermos con SUH cumplieron los criterios definitorios del síndrome, mientras que el 19.2% tuvieron SUH probable. El 57.7% de los casos ocurrieron en pacientes de 18 años o más y el 53.8%, en mujeres.

La incidencia del SUH entre los pacientes con infecciones confirmadas o probables por E. coli fue del 25% en los enfermos de 0 a 4 años, del 20% en los niños de 5 a 9 años, del 41.7% en los pacientes de 10 a 17 años, del 5.8% en las personas de 18 a 59 años y del 18.2% en los sujetos de 60 años o más. La mediana del intervalo hasta el diagnóstico del SUH fue de 6 días (3 a 12 días) desde el inicio de la diarrea y de 3 días (0 a 7 días) desde la internación. Todos los enfermos tuvieron diarrea, dolor abdominal y heces con sangre. El período de incubación fue similar en los pacientes con SUH y en aquellos sin SUH; lo mismo ocurrió al considerar la cantidad de días desde el inicio de la diarrea hasta la internación, el número máximo de deposiciones en 24 horas, la duración de la diarrea y la presencia de fiebre, cefaleas, fatiga, dolor corporal o náuseas. En cambio, los vómitos y la fiebre durante la internación fueron más frecuentes en los pacientes con SUH en comparación con los enfermos sin SUH.

En comparación con los sujeto sin SUH, los pacientes con SUH presentaron un recuento más alto de glóbulos blancos y niveles más elevados de creatinina y de urea. En cambio, no se constataron diferencias entre los grupos en términos de la concentración de la hemoglobina, del recuento de plaquetas ni de la presencia de hematuria o proteinuria en el momento de la internación.

En el modelo de variables múltiples, el recuento de leucocitos de al menos 20 000/µl (odds ratio [OR] ajustado de 11.3), la concentración elevada de creatinina (OR de 9.7) y los vómitos antes de la internación (OR de 6.8) fueron factores asociados en forma independiente con la aparición de SUH.

El 57.7% de los enfermos con SUH recibieron antibióticos después del inicio de los síntomas pero antes del diagnóstico de SUH; el 58.7% de los pacientes sin SUH recibieron agentes antibacterianos durante la enfermedad (RR de 1.0). El uso de antibióticos, fármacos que suprimen la motilidad intestinal, antiácidos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroides y corticoides antes de la internación fue semejante en los dos grupos de pacientes.

Los enfermos con SUH permanecieron internados por más tiempo y estuvieron más días en la unidad de cuidados intensivos; también presentaron con mayor frecuencia indicios de enfermedad grave: hipertensión arterial aguda, infiltrados pulmonares, derrame pleural, trastornos de la conciencia y signos neurológicos. En ellos también fue más común la necesidad de respiración mecánica asistida; el 65.4% requirieron diálisis y el 80.8% debieron recibir transfusiones de glóbulos rojos, de plaquetas o de plasma fresco. En los pacientes con SUH, los signos neurológicos incluyeron confusión, desorientación, agitación, convulsiones, ataques de mioclono, trastornos de la memoria, afasia de expresión, vértigo, diplopía y paresia facial asimétrica.

Si bien los niveles de hemoglobina y el recuento de las plaquetas no difirieron significativamente entre los dos grupos en el momento de la internación, los pacientes con SUH presentaron durante la internación una menor concentración de hemoglobina y un recuento más bajo de plaquetas. El 80.8% de los enfermos con SUH presentaron fragmentación de los glóbulos rojos alrededor de 7 días después del inicio de la diarrea. El recuento más bajo de plaquetas se constató a los 7.5 días, mientras que los niveles más bajos de hemoglobina se registraron a los 11.5 días. El recuento más alto de glóbulos blancos se registró a los 5.5 días (mediana) después del inicio de la diarrea; fue de al menos 20 000/µl en el 69.2% de los enfermos con SUH en comparación con el 8.7% de los pacientes sin SUH. El 87.5% y el 91.7% de los enfermos con SUH presentaron hematuria y proteinuria, respectivamente.

La detección de ECTS o de E. coli O111 fue igual de frecuente en los enfermos de los dos grupos. Mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se detectaron genes de la toxina Shiga en el 71.4% de los casos con SUH; el 61.9% de las muestras fueron positivas por enzimoinmunoensayo. Se encontró E. coli O111 en el 46.2% de los 26 pacientes con SUH. En el grupo con muestras positivas para E. coli O111 productora de toxina Shiga (por PCR positiva), la totalidad de las muestras provenientes de pacientes con SUH y el 94.4% de las muestras de los enfermos sin SUH expresaron los genes stx1 y stx2. Globalmente, el 88.5% de los 23 enfermos con SUH fueron dados de alta; el 7.7% requirieron internación y rehabilitación prolongadas, y el 3.8% fallecieron. El 30.8% de los enfermos con SUH abandonaron el hospital con el diagnóstico de hipertensión y el 7.7% fueron dados de alta con un trastorno neurológico nuevo. El 7.7% requirieron diálisis después del alta.

Discusión

El brote de infección por E. coli O111 registrado en Oklahoma en 2008 fue el más importante que se produjo en los Estados Unidos; afectó a 341 enfermos y motivó 72 internaciones y un fallecimiento. Un total de 26 pacientes presentaron SUH y el 65.4% de ellos requirieron diálisis. A diferencias de otros brotes por ECTS, la epidemia mencionada en esta ocasión afectó principalmente a sujetos de más de 18 años.

Más aún, en el episodio comunicado en la presente ocasión, los índices más elevados de SUH se comprobaron en pacientes de 10 a 17 años; casi las tres cuartas partes de los enfermos internados y más de la mitad de los pacientes con SUH eran adultos, probablemente en relación con la fuente de contagio.

Diversos trabajos anteriores sugirieron que la enfermedad por ECTS no O157 es menos grave que la infección por cepas de ECTS O157, en términos de la frecuencia de diarrea con sangre y de SUH. Sin embargo, en un estudio de serotipos del Centers for Disease Control and Prevention, la cepa de ECTS O111 fue la única cepa no O157 asociada significativamente con el SUH; fue responsable de alrededor del 50% de los casos de SUH no relacionados con cepas de ECTS no O157.

En la epidemia analizada en este estudio, todos los enfermos con SUH tuvieron diarrea con sangre; el índice del SUH fue del 16.7%, similar al referido en otros brotes asociados con ECTS O157. La infección tuvo una gravedad considerable: el 65.4% de los enfermos requirieron diálisis; el 80% presentaron hipertensión aguda y más del 70% tuvieron infiltrados pulmonares o derrame pleural. Además, el 53.8% presentaron anormalidades neurológicas. Los hallazgos sugieren que, en comparación con el SUH asociado con la infección por cepas O157, el SUH ocasionado por ECTS O111 es igual de frecuente y grave.

El recuento de glóbulos blancos de al menos 20 000/µl, la elevación de la creatinina en suero y los vómitos antes de la internación fueron factores que anticiparon la aparición del SUH. El diagnóstico precoz del síndrome y el tratamiento apropiado son fundamentales para mejorar la evolución de los enfermos; por ende, los factores predictivos deben ser muy tenidos en cuenta.

Algunos trabajos sugirieron que el tratamiento antibiótico no está indicado en los pacientes con posible enfermedad asociada con ECTS por el mayor riesgo de aparición de SUH; en cambio, otros grupos encontraron un efecto protector a partir del uso adecuado de antibióticos. Por su parte, un metanálisis de 26 trabajos no comprobó una asociación entre la terapia con antibióticos y el riesgo de SUH. Lo mismo ocurre con el uso de agentes que inhiben la motilidad intestinal: algunos no recomiendan su utilización, mientras que otros no encontraron un mayor riesgo de SUH en asociación con estos fármacos. En la presente investigación, la utilización previa de antibióticos o de agentes que inhiben la motilidad intestinal no se vinculó en forma significativa con la aparición de SUH. Sin embargo, añaden los expertos, los resultados se limitan a los brotes por cepas O111 ya que otras cepas podrían responder en forma diferente a estos medicamentos.

La información en conjunto revela que E. coli O111 puede causar una enfermedad grave en los seres humanos; su frecuencia estaría en aumento, al menos en los Estados Unidos. Empero, la infección por ECTS no O157 podría pasar desapercibida como causa de enfermedad gastrointestinal porque en los estudios de laboratorio de rutina habitualmente no se incluye su búsqueda. Se necesita una mayor vigilancia para determinar con precisión la verdadera prevalencia de esta infección.

Aun así, los datos disponibles a la fecha sugieren que E. coli O111 es capaz de ocasionar una enfermedad igual o más grave que E. coli O157. Los profesionales deben conocer esta posibilidad y deben reconocer que el SUH no es una entidad exclusiva de los niños. La infección por cepas no O157 siempre debe ser tenida en cuenta en las epidemias de enfermedad gastrointestinal, especialmente asociada con diarrea con sangre, con dolor abdominal importante o con SUH, concluyen los expertos.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica