Introducción
La alergia alimentaria (AA) afecta al 2% al 6% de los niños y, según la información que surge de estudios epidemiológicos realizados en Inglaterra, los EE.UU. y Australia, la prevalencia podría aumentar. La atopia es consecuencia de la falta de adaptación de las respuestas inmunes a los estímulos ambientales; por ejemplo, sustancias como el polen, las esporas fúngicas, los ácaros y los alimentos. El mecanismo fisiopatológico más común es un desequilibrio en el sistema inmunitario que conduce al desvío de los linfocitos TH2 y la producción de anticuerpos del tipo de la inmunoglobulina E específica (IgE) para ciertos antígenos. En general, las primeras manifestaciones de la atopia abarcan la dermatitis atópica y la AA, que se presentan en etapas tempranas y que pueden persistir durante toda la vida. Algunos de los factores de riesgo de la AA incluyen la predisposición genética y la acidez del medio intestinal.

Existen indicios de que la exposición a los rayos ultravioletas B (UVB) y los niveles de vitamina D podrían estar asociados con las enfermedades alérgicas. Debido a que en las latitudes más lejanas del norte, la exposición a la radiación UVB y los niveles de vitamina D se relacionan en gran medida con la estación del año, se supone que los niveles de exposición solar y de esta vitamina son menores en invierno y al finalizar el otoño.

Este estudio se llevó a cabo sobre la base de la hipótesis de que una alta proporción de pacientes con AA que habitan en Boston habrían nacido en otoño o invierno. Por esta razón, se analizó la asociación entre la AA y la estación del año al nacer en una amplia muestra de pacientes que concurrieron a 3 servicios de emergencias de Boston. También se examinó si ésta variaba según la edad de presentación de la AA, del alimento desencadenante o de la coexistencia de otras enfermedades alérgicas.

Materiales y métodos
El presente fue un estudio multicéntrico en el que participaron niños que consultaron a los servicios de emergencias (SE) de 3 centros asistenciales de Boston (Brigham and Women’s Hospital, Children’s Hospital Boston y el Massachusetts General Hospital) entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2006. La cohorte seleccionada estuvo formada por pacientes que concurrieron a estos servicios por reacciones alérgicas agudas relacionadas con los alimentos. Cada caso de AA se seleccionó a partir de los registros computarizados de estos centros que utilizan los códigos de la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Para cada caso se completó un registro en el que quedaron asentadas las variables siguientes: la fecha de nacimiento, el momento de la consulta, la edad, el sexo, la raza/grupo étnico, los antecedentes clínicos, otras condiciones alérgicas, los alimentos desencadenantes, los signos y síntomas, las manifestaciones al ingreso en el SE y el tratamiento. La reacción alérgica aguda relacionada con alimentos se definió como el episodio agudo con síntomas mediados por la IgE (urticaria, hipotensión, broncoespasmo, vómitos, etc.), cuya aparición se relacionó temporalmente con la ingesta de un alimento conocido o sospechoso. Se seleccionaron los casos de anafilaxia que cumplieron los criterios diagnósticos del National Institute of Allergy and Infectious Diseases/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium.

La fecha de la primera consulta al SE fue la que se utilizó para calcular la edad de los pacientes, ya que muchos de los participantes consultaron varias veces durante el período que duró el estudio. Las estaciones del año en las que nacieron los niños se clasificaron en primavera (meses de marzo, abril, mayo), verano (meses de junio, julio y agosto), otoño (meses de septiembre, octubre, noviembre) e invierno (meses de diciembre, enero, febrero).

En cada centro asistencial participante se conformaron tres grupos control que incluyeron niños que consultaron al SE por otras causas. Los datos de cada control se obtuvieron de los registros recolectados en el año 2004 (que coincide con la mitad del período estudiado, y se tomaron en cuenta los de la primera visita registrada en ese momento).

Los datos se presentaron en promedios, medianas y proporciones con intervalos de confianza del 95%. Para establecer las comparaciones se empleó la prueba de χ2 y se informaron los odds ratio con sus intervalos de confianza del 95%. Se consideró significativo un valor de p < 0.05 de dos colas.

Resultados
La cohorte estudiada incluyó 1 121 sujetos que consultaron a los SE por reacciones alérgicas agudas relacionadas con alimentos. De éstos, 1 002 acudieron una sola vez. Las edades de los pacientes estuvieron comprendidas entre los 2 meses y los 94 años y la edad promedio fue de 15 años. El 50% de los participantes pertenecía al sexo femenino y el 48% eran blancos. En el 47% de los casos se conocía el tipo de alergia y el alérgeno que la causaba. Asimismo, el 88% concurrió al SE dentro de las 6 horas de exposición al alimento sospechoso. Los alimentos desencadenantes de las reacciones alérgicas con más frecuencia fueron los maníes (22%), los frutos secos (19%) y los mariscos (14%). El 60% de los pacientes reunió los criterios de anafilaxia y el 62% había presentado otro tipo de alergia (reacciones alérgicas previas, antecedentes de asma, dermatitis atópica, fiebre del heno).

En el grupo de casos, las fechas de nacimiento observadas se concentraron en mayor medida en los meses de invierno y otoño. En el grupo de pacientes con AA menores de 5 años, la distribución de los nacimientos por estación fue la siguiente: 31% en invierno, 28% en otoño, 21% en verano y 20% en primavera. También se detectó que el 41% de los niños de este grupo nacieron en estaciones de mayor claridad (primavera y verano) y el 59% en estaciones oscuras (invierno y otoño; p = 0.002). Al realizar el análisis de casos y controles en este grupo etario, se constató que en sujetos nacidos en los meses de invierno y otoño, la probabilidad (odds) de presentar AA fue un 53% mayor. En niños mayores y adultos con AA, no se comprobó la asociación de la enfermedad con la estación del año al nacer, excepto en el subgrupo de pacientes con asma. Por su parte, en el grupo de pacientes menores de 5 años que consultaron por otras causas no relacionadas con los alimentos predominaron los nacimientos en los meses de verano (p < 0.001).

La asociación entre la estación del año al nacer y el riesgo de AA en los sujetos menores de 5 años con esta enfermedad no experimentó cambios significativos cuando se los agrupó según el tipo de alimento que desencadenó la reacción (maníes, frutos secos, huevos) o los antecedentes de otras condiciones alérgicas que se registraron en la primera consulta (asma, dermatitis atópica, fiebre del heno). Al comparar estos subgrupos con los controles se detectó que haber nacido en los meses de invierno u otoño aumentó la probabilidad de AA aproximadamente en un 50%.

Discusión
Mediante este estudio se observó que en los sujetos menores de 5 años con AA, haber nacido en los meses de invierno u otoño se asoció con esta condición. Sin embargo, esta relación no se pudo comprobar en los niños mayores de 5 años y en los adultos. Estos hallazgos amplían el número de factores de riesgo que se asocian con la AA. Algunos estudios previos hallaron que habitar en aquellas latitudes más alejadas del meridiano es un factor de riesgo de AA y de anafilaxia. Por este motivo, estos resultados sugieren que la exposición a la radiación UVB y la insuficiencia de vitamina D podrían desempeñar un papel en la patogénesis de la AA en niños. Los autores reconocen que a pesar de la asociación observada, otros factores podrían contribuir con la patogenia y el perfil estacional detectado (infecciones, factores relacionados con la dieta, alérgenos domésticos).

Para examinar la validez de los hallazgos se repitió el análisis de esta relación en diferentes subgrupos. A pesar de las limitaciones en el poder estadístico, se pudo comprobar la consistencia de esta asociación en el grupo de niños menores de 5 años que consultaron al SE como consecuencia de reacciones alérgicas agudas desencadenadas por alimentos. También se puedo establecer que esta asociación no mostró cambios significativos al considerar el tipo de alimento que provocó la AA o la coexistencia de otras enfermedades alérgicas.

En el grupo de adultos con AA, la asociación entre la estación del año al nacer y el riesgo de AA sólo se comprobó en el subgrupo que presentaba asma, además de esta condición. Esto sugiere que es probable que la exposición a la radiación UVB y los niveles de vitamina D puedan desempeñar algún papel en la patogenia del asma aunque, aclaran los autores, esto excede el alcance de este estudio. Asimismo, la AA puede presentarse durante la vida adulta y es posible que su patogenia, que se inicia tardíamente, difiera de la AA de la infancia.

En los niños, la estación del año al momento del nacimiento también se asocia con el riesgo de dermatitis atópica, sibilancias recurrentes y la sensibilización a los aeroalergenos durante la infancia. Esto sugiere que la exposición a ciertos alergenos estacionales en etapas tempranas del desarrollo podría contribuir a la aparición de enfermedades atópicas. En una población de lactantes con alto riesgo de estas enfermedades, haber nacido en los meses de otoño e invierno se asoció con altos niveles de IgE en sangre del cordón y, a su vez, estos niveles se relacionaron con el aumento de la incidencia de urticaria a los 12 meses de vida, que fue 3 veces más alta.

Los autores suponen que la vitamina D es el factor que explica la asociación entre la estación del año al momento del nacimiento y la AA en niños. Esto se debe a que en Boston, durante el período que transcurre de noviembre a abril, la intensidad de la radiación UVB es inadecuada para la producción de vitamina D activa. Algunas investigaciones detectaron la asociación entre los polimorfismos en el receptor de vitamina D y el riesgo de enfermedades alérgicas. Esta vitamina podría contribuir con la prevención de la AA debido a sus efectos inmunomoduladores sobre los linfocitos TH2 y TH1 y sobre la síntesis de interleuquina 10.

Esta investigación detectó una amplia cantidad de pacientes con AA que requirió atención en los SE, que conformaron una muestra representativa del total de niños con AA. Los autores proponen que es importante replicar este estudio en las distintas poblaciones que habitan en diferentes latitudes. Además, si se tiene en cuenta que la vitamina D podría contribuir con el incremento en la tendencia a las AA, las investigaciones futuras deberán examinar los niveles de vitamina D en distintas etapas del desarrollo y realizar pruebas cutáneas. También debe estudiarse la presencia de IgE específicas dirigidas contra los alimentos, las manifestaciones clínicas de la AA y la función del sistema inmunitario.

Conclusión
El hallazgo principal de esta investigación señaló que en el grupo de sujetos menores de 5 años con AA, la proporción de niños nacidos en otoño e invierno fue mayor respecto de aquellos nacidos en verano o primavera. Esto sugiere que la exposición a la radiación UVB y la insuficiencia de vitamina D podrían intervenir en la patogenia de la AA, lo que parece aportar información valiosa para la prevención de esta condición. Asimismo, los autores proponen que son necesarios ensayos clínicos controlados y prospectivos para confirmar la relación entre la vitamina D y la AA.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica