El efecto de la lactancia materna en el desarrollo de la inmunidad alérgica no es concluyente. Se piensa que algunos elementos de la leche materna protegen al niño de desarrollar enfermedades alérgicas, tales como el eccema y el asma, mientras que otros factores están implicados en el aumento de la susceptibilidad alérgica. Las razones para esta controversia residen en la complejidad de la interacción entre la leche materna y el ambiente intestinal y el sistema inmunológico del lactante.

La leche materna contiene un complejo conjunto de factores inmunes y puede ser vista como la interface entre el sistema inmunológico materno y del lactante. Contiene nutrientes funcionales que ayudan a facilitar el microambiente necesario para el desarrollo del sistema inmune y la maduración intestinal. En consonancia con esta idea, el examen microscópico del intestino delgado fetal antes del nacimiento revela un epitelio inmaduro y escasas células linfoides. En contraste, el examen de la misma sección del intestino delgado después de que el niño ha nacido y se ha iniciado la lactancia materna revela un epitelio maduro, proliferante, con diferenciación de enterocitos y abundante tejido linfoide. Además, la composición de la leche materna evoluciona con el tiempo para ayudar al niño a adaptarse al dinámico medio extrauterino. Por ejemplo, el calostro contiene múltiples factores tróficos que ayudan a la proliferación de enterocitos en comparación con la leche humana madura. Además, la composición del calostro de la leche materna prematura es diferente que la de la leche materna de término, con mayores niveles de factor de crecimiento epidérmico. Por lo tanto, la complejidad y la naturaleza dinámica de la leche materna se cree que están en sincronía con las necesidades de cambio del lactante y tienen implicaciones importantes sobre el desarrollo del sistema inmune. Las alteraciones en la interacción entre la leche materna y el sistema inmune del lactante se cree que contribuyen al desarrollo de enfermedad. Por lo tanto, la composición de los componentes inmunes de la leche materna de madres lactantes es probablemente un factor importante en la protección contra la enfermedad en los lactantes. Por ejemplo, estudios en animales han demostrado que la expresión de la glicoproteína P, un transportador transmembrana de amplia especificidad en enterocitos intestinales, es inducida por la leche materna (y no por la exposición a fórmula) y es protectora contra la colitis experimental. Por lo tanto, la falta de componentes específicos en la leche materna podría predisponer a la inflamación intestinal. Son necesarios otros estudios en humanos para explorar cómo las diferencias individuales en la composición de la leche materna podrían predisponer a condiciones de inflamación intestinal, tales como la enfermedad alérgica.

IgA secretora

La IgA secretora (IgAs), un componente importante de la leche materna, está alterada en las madres lactantes con enfermedad alérgica. La IgAs es una inmunoglobulina presente tanto en el intestino del lactante como en la leche materna que está específicamente dirigida contra los antígenos del ambiente materno. Los lactantes no son capaces de producir sus propios niveles de protección hasta casi 30 días después del nacimiento. En consecuencia, la IgAs está en sus niveles más altos en la leche materna durante la fase de calostro, cuando el niño necesita más a esta proteína inmune. Los bajos niveles de IgAs se han asociado con un mayor riesgo de alergia a la leche de vaca en niños. Además, se hallaron menores niveles de IgAs en el calostro de madres alérgicas en comparación con las madres no alérgicas. Sin embargo, otro estudio demostró que los niveles de IgAs en la leche materna no predijeron el desarrollo de enfermedad alérgica en los niños hasta los 18 meses de edad. Estas diferencias demuestran la complejidad de la relación entre los factores de la leche materna y el desarrollo de enfermedades alérgicas, así como la heterogeneidad en el diseño del estudio. Es probable que la interacción simultánea de múltiples factores de la leche materna tenga un efecto protector.

CD14 Soluble

Además de la IgAs, los lactantes en el período postparto temprano también carecen de CD14, una proteína inmunomoduladora normalmente presente en el intestino maduro. Niveles elevados de CD14 están presentes en el calostro, pero disminuyen en la leche materna con el paso del tiempo. El CD14 es el componente soluble del receptor tipo Toll 4 (RTT4) y juega un papel importante en la inmunidad innata. Se une a los lipopolisacáridos (LPS) de bacterias Gram-negativas y enterocitos intestinales, iniciando una cadena de eventos que alerta al brazo adaptativo del sistema inmunológico. Por lo tanto, su ausencia reduce la eficacia de la respuesta del RTT4 a los LPS. El CD14 puede estar relacionado con la enfermedad alérgica a través de la “hipótesis de la higiene''. Esta teoría bien conocida propuesta hace más de 2 décadas atrás postula que la exposición temprana a LPS (o endotoxinas) disminuye el riesgo de desarrollar enfermedad alérgica. El CD14 puede aumentar la exposición temprana del sistema inmune del lactante a los LPS de bacterias Gram-negativas, que normalmente residen en el intestino neonatal. Se hallaron menores niveles de CD14 soluble en el calostro de madres con lactantes que desarrollaron síntomas de atopía y  sensibilización IgE que en el de las madres de lactantes sin atopía a los 4 años de edad. Además, se halló una reducción significativa en la leche materna a los 3 meses después del parto en madres cuyos niños desarrollaron eccema a los 6 meses de edad.

Citoquinas

La leche humana contiene un conjunto de citoquinas y quimioquinas, muchas de las cuales están estrechamente relacionadas con el desarrollo de enfermedad alérgica. Las citoquinas Th2, como la interleuquina (IL) 4, IL-5, y la IL-13 están involucradas en la producción de IgE desde las células B y también están elevadas en la leche materna de madres alérgicas. Las citoquinas tolerogénicas, como el factor de crecimiento transformante beta (FCT-β) y la 10-IL, están implicadas en la supresión de la respuesta inflamatoria y son las citoquinas predominantes en la leche materna. Estudios realizados por el grupo de los autores han demostrado que el FCT-β puede atenuar la respuesta inflamatoria en líneas celulares humanas de enterocitos fetales, una plataforma que recapitula la respuesta intestinal del lactante in vitro. Un estudio seminal reciente en un modelo murino halló que los aeroalergenos pueden ser eficientemente transferidos de la madre al recién nacido a través de la leche materna. Además, estas progenies alimentadas a pecho estuvieron protegidas de la sensibilización a aeroalergenos y la reactividad de las vías respiratorias a través de la exposición al FCT-β en la leche materna.

Ácidos grasos y oligosacáridos

Otra clase de sustancias protectoras halladas en la leche materna son los ácidos grasos poliinsaturados y los oligosacáridos no digeribles. Ambos estimulan la proliferación de bacterias colonizantes necesaria para activar el sistema inmunológico del recién nacido. Los oligosacáridos pasan a través del intestino delgado y el colon, y son fermentados por las bacterias colonizantes. Se generan ácidos grasos de cadena corta y otros productos que ayudan a crear un ambiente ácido, que selectivamente estimula a bifidobacterias beneficiosas y no a otras cepas bacterianas.

La composición de los ácidos grasos en la leche materna puede determinar si la leche materna promueve o protege contra la enfermedad alérgica. Estudios en humanos han demostrado resultados contradictorios con respecto al desarrollo de atopia y el contenido de ácidos grasos de la leche materna. Sin embargo, estos estudios han sido limitados por la variación de la dieta  y los antecedentes genéticos, las infecciones, y otras influencias ambientales. Además, muchos estudios no tienen en cuenta la compleja interacción de los diferentes subtipos de ácidos grasos, tales como los ácidos grasos omega-3 y omega-6, en la inflamación intestinal, así como su efecto en el microbioma intestinal. Por ejemplo, la baja ingesta de ácidos grasos omega-3 en los aceites de pescado mejora ciertas funciones inmunitarias, mientras que la ingesta alta inhibe una amplia gama de funciones tales como la presentación de antígenos y la producción de citoquinas proinflamatorias. Del mismo modo, los ácidos grasos omega-6 pueden ejercer efectos divergentes sobre la función inmune dependiendo de sus niveles en la leche materna, que es en gran medida una función de la ingesta alimentaria. También se ha demostrado que los oligosacáridos de la leche estimulan preferentemente a las bifidobacterias. Esta cepa bacteriana colonizante, en presencia de oligosacáridos específicos de la leche, produce factores que mejoran la actividad de la célula T reguladora y promueven la tolerancia intestinal.

Alérgenos Alimentarios

Los alérgenos alimentarios en la leche de vaca, tales como la lactoglobulina B, la caseína, y el suero, pueden ser transferidos en la leche materna. Estos y otros alérgenos alimentarios implicados en la enfermedad atópica, como el huevo y el maní, pueden ser detectados en la leche materna humana 4 horas después del consumo materno y permanecen en la leche durante varios días. La colitis por leche materna, también llamada proctocolitis inducida por proteínas alimentarias o alergia a la proteína de leche de vaca, es una reacción inmune pobremente caracterizada a una proteína alimentaria de la leche materna (principalmente proteínas lácteas) y es la alergia alimentaria más común en menores de 2 años de edad. Provoca deposiciones con estrías de sangre en niños por lo demás sanos y por lo general resuelve después que la madre se somete a una dieta restringida. La fisiopatología de esta condición, así como la forma en que otros antígenos alimentarios que se encuentran en la leche materna llevan a la sensibilización y a la enfermedad alérgica en lactantes, no se ha determinado. Sin embargo, es posible que estas proteínas extrañas, en presencia de citoquinas proinflamatorias y otros factores inmunes, predispongan a los niños a esta condición. En contraste, es probable que estas mismas proteínas alimentarias, en presencia de otros factores de la leche tales como el FCT-β y la 10-IL, conduzcan a la tolerancia mucosa. Se necesitan estudios adicionales para dilucidar el papel de estos factores de la leche materna en el desarrollo de la sensibilización o bien de la tolerancia del lactante. Los estudios que investigan estos componentes de la leche materna y la respuesta intestinal infantil en ambos resultados facilitarán una mejor comprensión del impacto de la lactancia materna en la enfermedad alérgica infantil.

Impacto de la lactancia materna en el desarrollo de atopía

Múltiples estudios han intentado evaluar el impacto de la lactancia materna en el desarrollo de enfermedades alérgicas en lactantes y niños, con y sin antecedentes familiares de atopía. Aunque la mayoría de los expertos sostienen que los beneficios de la lactancia materna superan por lejos a los posibles impactos negativos que pueda generar, no ha habido un consenso claro sobre sus efectos en la enfermedad alérgica. Gran parte de la razón para esto se centra en las limitaciones en varios aspectos clave del diseño del estudio que posiblemente han confundido los resultados del estudio. Estos incluyen la variabilidad en la duración de la lactancia materna, la frecuencia de la lactancia materna, el uso de fórmulas complementarias, el recordatorio de las prácticas de alimentación, el tipo de enfermedad alérgica en estudio, y los antecedentes atópicos maternos. Además, muchos estudios se han centrado en la sensibilización a un antígeno particular (por ejemplo, IgE sérica positiva o pruebas cutáneas) más que en la enfermedad clínica. Esto es especialmente problemático porque los lactantes son sensibles a numerosos antígenos particulares, pero no desarrollan síntomas clínicos.
Por lo tanto, la revisión de los autores se centra en estudios de lactantes de alto riesgo (por lo general con una historia familiar de atopía o IgE elevada en sangre de cordón umbilical), lactantes mayormente o exclusivamente alimentados con leche materna, estudios que utilizan la evaluación clínica del eczema o de la alergia a la leche de vaca como su variable de resultado (y no la sensibilización), y estudios con sesgo de memoria limitado.

Estudios que demuestran que la lactancia materna juega un papel protector

La mayoría de los expertos coinciden en que la lactancia materna es el método de alimentación más eficaz y apropiado para los lactantes, y que la lactancia materna exclusiva es efectiva para minimizar el riesgo de desarrollar enfermedad alérgica. La Academia Americana de Pediatría declaró que hubo “evidencia de que la lactancia materna exclusiva durante al menos 4 meses en comparación con la alimentación con fórmula con proteína de leche de vaca intacta disminuye la incidencia acumulada de dermatitis atópica y de alergia a la leche de vaca en los primeros 2 años de vida''. Esta declaración de consenso está apoyada por varios estudios realizados por el Programa Alemán de Intervención Nutricional Infantil (PAINI) en el que 1834 neonatos de alto riesgo (para atopía) identificados fueron seguidos de forma prospectiva durante 3 años. Los neonatos amamantados fueron enrolados antes de las 2 semanas de vida y se alimentaron exclusivamente con leche materna, sin antecedentes de suplementación con fórmula. Laubereau y col. examinaron 889 niños de la cohorte del PAINI que fueron exclusivamente amamantados durante 4 meses, con una incidencia de dermatitis atópica del 9,5% (vs. 14,8% en niños suplementados con una fórmula basada en leche de vaca) al año de seguimiento. Kramer y col. siguieron 101 pares madre-hijo que fueron exclusivamente amamantados durante 3 meses, y hallaron una reducción significativa del eccema atópico al año de edad. Kerkhof y col. también observaron una reducción del eccema en este grupo de edad, aunque no alcanzó significación estadística. Por lo tanto, la lactancia materna durante 4 meses mostró un efecto protector en los niños con alto riesgo de desarrollar enfermedad alérgica. Sin embargo, en contraste, el brazo de observación de este estudio (en el que los niños no estaban en alto riesgo de desarrollar enfermedad atópica) no demostró diferencias en la incidencia de dermatitis atópica.

Estudios más recientes también han demostrado un efector protector de la lactancia materna, pero esto es, de nuevo, principalmente en las poblaciones con un alto riesgo de desarrollar enfermedad atópica. Un reciente meta-análisis realizado por Yang y col. examinó la asociación entre la lactancia materna exclusiva durante al menos 3 meses después del parto y el desarrollo de dermatitis atópica en la infancia, y reveló que la lactancia materna se asoció con una disminución del riesgo de dermatitis atópica (odds ratio 0.70; intervalo de confianza del 95% [IC] 0.50-0,99) cuando el análisis se restringió a los estudios que compararon la lactancia materna con la alimentación con fórmula convencional. Además, la lactancia materna se asoció con un riesgo ligeramente menor de dermatitis atópica en cohortes con una historia familiar positiva de atopia en comparación con las cohortes con un historial familiar negativo. Varios años antes de esto, Gdalevich y col. realizaron un meta-análisis de estudios prospectivos entre enero de 1966 y mayo de 2000 sobre la asociación entre la lactancia materna exclusiva en los primeros 3 meses después del nacimiento y el inicio de la dermatitis atópica en la infancia y concluyeron que la lactancia materna fue protectora contra la dermatitis atópica incidente en la infancia. Este efecto protector fue más pronunciado en los niños con antecedentes familiares de atopia. Benn y col. observaron 15.430 pares madre-hijo y hallaron que la lactancia materna exclusiva durante al menos 4 meses se asoció con un aumento del riesgo de dermatitis atópica en niños con padres sin alergias (ratio de riesgo incidente = 1.29; IC 95%: 1.06 – 1.55), pero no en los niños con 2 (ratio de riesgo incidente = 0.88; IC 95%: 0.69 - 1.13) padres con alergias, aunque esta tendencia no alcanzó significación. Estos estudios fueron prospectivos y con mínimo sesgo de selección (ensayos controlados aleatorios sobre este tema no son prácticos en razones éticas). Además, estos estudios tuvieron un período de recuperación de la historia alimentaria que fue de 12 meses o menos para limitar el sesgo de memoria y todos (o un subconjunto) de lactantes fueron exclusivamente amamantados. Es importante destacar que el efecto protector de la lactancia materna fue más pronunciado en la población de alto riesgo.

Estudios que demuestran que la lactancia materna juega un papel no protector o neutral

Varios estudios importantes durante la última década han demostrado que la lactancia materna o bien no tiene efecto protector o predispone a los lactantes al desarrollo de atopia. Sears y col. realizaron un estudio de cohorte de nacimiento histórico en el que 1037 niños en Nueva Zelanda fueron seguidos desde los 3 años de edad y evaluados cada 2 -5 años desde los 9 a los 26 años. Más niños amamantados en comparación con aquellos que no recibieron lactancia materna se sensibilizaron a todas las edades a determinados alérgenos ambientales (gatos, ácaros del polvo doméstico, y polen de hierba) e informaron síntomas actuales de asma. Estos resultados no se modificaron cuando los niños fueron estratificados en base a la historia parental de fiebre del heno o asma. Sin embargo, los hábitos de lactancia materna fueron evaluados retrospectivamente a los 3 años de edad. Además, un importante número de pacientes se perdieron durante el seguimiento (aproximadamente 40%).

Bergmann y col. estudiaron 1314 niños de forma prospectiva por 7 años y mostraron que la prevalencia de dermatitis atópica aumentó con cada año de edad y con cada mes adicional de lactancia materna, y que los lactantes de padres atópicos tuvieron un elevado riesgo de dermatitis atópica en los 7 primeros años de vida. Sin embargo, el estudio no examinó a los pacientes que fueron exclusivamente alimentados con leche materna, y aproximadamente el 49% de los niños recibieron suplemento con fórmula. Estos factores pueden haber contribuido a la débil asociación encontrada entre la lactancia materna y la dermatitis atópica en toda la población de estudio. Ludvigsson y col. examinaron 8300 lactantes y demostraron que la duración de la lactancia materna exclusiva no se asoció con un menor riesgo de dermatitis atópica, incluso entre los lactantes con una historia familiar de atopia. Sin embargo, esta evidencia no fue fuerte, probablemente debido a que en el estudio se utilizaron cuestionarios de auto-reporte para evaluar los síntomas y la gravedad de la dermatitis atópica. Tanto Mihrshahi y col. como Wetzig y col. hallaron una exacerbación del eccema en lactantes con lactancia materna exclusiva. En un meta-análisis reciente, Yang y col. demostraron que los diferentes métodos de evaluación de la dermatitis atópica pueden influir significativamente en las estimaciones sobre la asociación entre la lactancia materna y la dermatitis atópica. Se halló que el efecto protector de la lactancia materna fue observado sólo cuando el análisis se restringió a los estudios que utilizaron personal médico para evaluar los resultados clínicos, tales como la dermatitis atópica. Es posible que la clasificación errónea causada por los cuestionarios auto-reportados pudiera sesgar los resultados. Por lo tanto, estas variaciones en la evaluación de la dermatitis atópica probablemente contribuyeron a estos resultados discrepantes.

Además de las medidas de evaluación de la dermatitis atópica, la heterogeneidad en otros aspectos de la metodología del estudio probablemente también contribuyó con estos resultados variados. Como se mencionó anteriormente, estos factores incluyen la frecuencia de la lactancia materna (incluyendo si los niños fueron exclusivamente amamantados), el recordatorio de las prácticas de alimentación en estudios retrospectivos, la causalidad inversa (por ejemplo, madres atópicas con diferentes prácticas de lactancia materna que las madres no atópicas), y los antecedentes atópicos maternos.

Lactancia materna con suplementos y/o evitación de alérgenos: ¿Útil o perjudicial?

Suplementación de la lactancia materna con fórmulas hipoalergénicas
Varios estudios han examinado el impacto de las fórmulas parcialmente hidrolizadas y extensivamente hidrolizadas (o elementales) sobre la incidencia de la enfermedad alérgica en lactantes que están exclusivamente alimentados con fórmula o parcialmente amamantados. En una revisión Cochrane del 2006, 10 ensayos aleatorios y cuasi-aleatorios con > 80% de seguimiento de los participantes compararon la alimentación prolongada con fórmula hidrolizada (incluyendo tanto fórmulas parcialmente como ampliamente hidrolizadas) vs. fórmula de leche de vaca en lactantes de alto riesgo. Este meta-análisis halló una reducción significativa de la alergia infantil (7 estudios, 2514 neonatos; RR típico 0.79; IC 95%: 0.66 - 0.94), pero no del eccema infantil (8 estudios, 2558 neonatos; RR típico 0.84; IC 95%: 0.68 – 1.04) en los pacientes alimentados con fórmula hidrolizada. Dos ensayos compararon la alimentación temprana, a corto plazo, con fórmula hidrolizada con la lactancia materna exclusiva, sin diferencia significativa reportada para la alergia infantil o la alergia a la leche de vaca en la infancia. Sin embargo, sólo uno de estos estudios incluyó la alimentación exclusiva con biberón y la duración de la alimentación fue de sólo 3 días. Ningún estudio ha comparado la alimentación prolongada y exclusiva con fórmula hidrolizada (incluyendo tanto fórmulas parcialmente como ampliamente hidrolizadas) durante más de 3 días con la alimentación con leche humana en la incidencia de la enfermedad atópica.

Un meta-análisis con exclusión de cuatro de los estudios anteriores por datos fraudulentos no halló que la exclusión de los 4 ensayos demandara un cambio en las recomendaciones relativas a la prevención dietética primaria de las enfermedades alérgicas. Un reciente meta-análisis de 18 estudios que compararon la fórmula parcialmente hidrolizada con la fórmula de leche de vaca con proteína intacta halló una disminución del 44% en las manifestaciones atópicas (incluyendo dermatitis atópica) en los lactantes que recibieron fórmula parcialmente hidrolizada (RR 0.56; IC 95%: 0.40-0.77).

Por lo tanto, se requieren futuros estudios de cohorte de nacimiento para examinar la incidencia de la enfermedad atópica y comparar directamente a los lactantes alimentados con fórmulas hidrolizadas (incluyendo ambas fórmulas parcialmente y extensamente hidrolizadas) y  no hidrolizadas con los lactantes amamantados exclusivamente durante un período de tiempo prolongado. La incidencia de enfermedad alérgica, y no simplemente la sensibilización, debe evaluarse en el tiempo con evaluaciones clínicas, más que con el uso de cuestionarios de auto-reporte.

Probióticos/Prebióticos y desarrollo de atopia

La hipótesis de la higiene postula que la exposición temprana a endotoxinas disminuye el riesgo de desarrollar una enfermedad alérgica por un mecanismo que no ha sido completamente dilucidado, pero que puede estar relacionado con la estimulación de RTTs como se mencionó anteriormente. Por lo tanto, se sugiere que la exposición reducida a estímulos microbianos asociados con un estilo de vida moderno ha contribuido al aumento de las enfermedades alérgicas. La microbiota intestinal representa la mayor exposición microbiana humana, y la adquisición de la microbiota intestinal temprana es el primer desafío microbiano importante del neonato. Además, se ha demostrado que el microbioma intestinal desempeña un papel importante en la regulación de la inmunidad. Los estudios han demostrado que los niños con dermatitis atópica tienen un microbioma alterado en comparación con los niños no alérgicos. Además, los probióticos selectivos, tales como las Bifidobacterias, pueden aumentar la secreción de IgA así como potenciar indirectamente la actividad de células T reguladoras, promoviendo así la tolerancia mucosa y la prevención de la respuesta alérgica. Por lo tanto, la manipulación de la microbiota intestinal en la infancia puede proporcionar un método para la disrupción del desarrollo de la enfermedad alérgica.

Los probióticos son microorganismos vivos que confieren un beneficio a la salud del huésped cuando se administran en cantidades adecuadas. Los prebióticos son ingredientes no digeribles y fermentables que selectivamente pueden estimular el crecimiento y la actividad de las bacterias del colon y mejorar la salud del huésped. Por ejemplo, los prebióticos como los oligosacáridos de la leche materna preferentemente estimulan bifidobacterias, que tienen múltiples efectos inmunológicos como se mencionó anteriormente. Existen varios ensayos clínicos controlados aleatorios (ECAs) que evalúan el efecto de las bacterias probióticas en la prevención y tratamiento de la enfermedad alérgica. Revisiones sistemáticas recientes han concluido que los probióticos no parecen ser eficaces para el tratamiento de la dermatitis atópica, y que no hay suficiente evidencia para apoyar su uso en el tratamiento de la misma. Sin embargo, algunos estudios sugieren un posible papel de probióticos seleccionados en la prevención de la dermatitis atópica. Un reciente meta-análisis realizado por Tang y col. examinó 13 ECAs de probióticos y halló un efecto protector acumulativo significativo en la prevención del eccema (RR 0.79; IC 95% 0.67-0.92). La mayoría de estos estudios examinaron el eccema en los primeros 2 años de vida en niños con historia familiar de enfermedad alérgica. Además, los probióticos estudiados se utilizaron solos o en combinación con otros probióticos (y en un estudio con un prebiótico) y 9 estudios incluyeron una combinación de tratamiento prenatal (últimas 2-6 semanas de embarazo) y postnatal (6-24 meses). En línea con esto, otros estudios han demostrado que el tratamiento con el probiótico Lactobacillus GG confirió el mayor efecto protector frente a la dermatitis atópica infantil cuando el probiótico fue administrado a la madre durante el embarazo y la lactancia materna, y no directamente a los niños hasta después de los 3 meses de edad. Se plantea la hipótesis de que este efecto protector se debe a la administración de Lactobacillus GG que causa aumento de los niveles de FCT-β en la leche materna, lo que puede, como se ha comentado anteriormente, inhibir la respuesta inflamatoria intestinal del lactante.

Conclusiones

La leche materna contiene múltiples factores que modulan y promueven el desarrollo del sistema inmunitario infantil, incluyendo su potencial papel protector contra la enfermedad alérgica. Estos factores incluyen inmunoglobulinas tales como la IgA secretoria, proteínas antimicrobianas tales como el CD14, citoquinas, y ácidos grasos. Además de proporcionar protección contra infecciones que pueden promover la enfermedad atópica, la lactancia materna también promueve el establecimiento de una microbiota intestinal que puede proteger contra la enfermedad atópica, posiblemente mediante la estimulación de citoquinas tolerogénicas, tales como el FCT-β, o la estimulación de la respuesta Th1. La lactancia materna exclusiva, además de tener otros beneficios bien reconocidos, puede proteger contra la aparición de la dermatitis atópica mediante la disminución de la exposición a alérgenos externos, o posiblemente, presentándolos al lactante en una forma que promueva la tolerancia al alérgeno. Esta promoción de la tolerancia es probablemente a través de la presencia de factores inmunes co-estimulantes. En situaciones en las que la lactancia materna exclusiva no es posible, la dermatitis atópica puede retrasarse o prevenirse mediante el uso de fórmulas ampliamente o parcialmente hidrolizadas, en comparación con la fórmula de leche de vaca. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales que comparen directamente el uso prolongado de estas fórmulas con la lactancia materna exclusiva. Los estudios también sugieren un posible papel de probióticos selectivos en la prevención de la dermatitis atópica, y se necesitarán nuevos estudios para estandarizar la cepa probiótica así como la cantidad utilizada en una cohorte mayor de mujeres embarazadas con el fin de evaluar mejor estos efectos.

Los estudios que examinan el rol de la lactancia materna en el desarrollo de enfermedades alérgicas en lactantes no han podido demostrar el efecto protector de la leche materna debido a la heterogeneidad en los métodos de estudio (incluyendo la frecuencia de la lactancia materna, el recordatorio de las prácticas de alimentación y los antecedentes atópicos maternos).

Deben garantizarse futuros estudios que examinen tanto los factores prenatales como perinatales para hacer frente a muchas de estas cuestiones con el fin de evaluar mejor la asociación entre la lactancia materna y la prevención de la alergia. Debido a que un ECA no es posible por razones éticas, esto se lograría mejor a través de un estudio de cohorte de nacimiento con reclutamiento de madres embarazadas con antecedentes atópicos y no atópicos con gestaciones de término en las 2 últimas semanas de embarazo, con posterior seguimiento de las mismas y sus bebés hasta los 6 meses posteriores al parto. Debería obtenerse una historia detallada de la dieta de la madre y el lactante prospectivamente antes y después del nacimiento, incluyendo información de la duración de la lactancia materna, el uso de fórmulas complementarias y probióticos, y la introducción de alimentos sólidos. Los estudios funcionales de linfocitos en sangre de cordón umbilical podrían examinar la tolerancia a alérgenos específicos. Las muestras de heces obtenidas a intervalos regulares examinarían la microbiota infantil y su posible influencia en la futura enfermedad alérgica. Los niños deberían ser examinados por personal médico a intervalos regulares para evaluar la presencia de dermatitis atópica (utilizando métodos estandarizados de puntuación) así como de síntomas de alergia alimentaria y otras enfermedades alérgicas (confirmados por pruebas de IgE), y no sólo la presencia de sensibilización alérgica. Cada entidad diferente de la enfermedad alérgica sería examinada por separado, en lugar de agruparse en la misma categoría. Además, podrían analizarse muestras seriadas de leche materna para evaluar la presencia de varios factores inmunes importantes, incluyendo IgA secretora, proteínas antimicrobianas, niveles de citoquinas Th1/Th2, alérgenos alimentarios, oligosacáridos y ácidos grasos. La composición de citoquinas de la leche materna luego podría compararse en pacientes con y sin enfermedades alérgicas específicas, tales como la dermatitis atópica, para determinar si las citoquinas tolerogénicas, tales como el FCT-β y la 10-IL, son más tendientes a estar presentes en la leche materna de los lactantes que no desarrollaron dermatitis atópica.

En resumen, aunque el efecto general de la lactancia materna en la enfermedad alérgica sigue siendo desconocido, la mayoría de los profesionales coinciden en que la lactancia materna exclusiva es el método preferido de nutrición para todos los niños en base a sus otros posibles beneficios. Los autores consideran que la leche materna es protectora contra la enfermedad alérgica, y que los estudios hasta la fecha han demostrado resultados mixtos debido a la heterogeneidad en los métodos de estudio. Algunos de los efectos inmunomoduladores predominantes de la leche materna, tales como los del FCT-β y la IL 10, que están implicados en la supresión de la respuesta inflamatoria, apoyan esta hipótesis.

Comentario: La leche materna es una fuente importante de factores que favorecen el desarrollo del sistema inmune infantil, y se consideraría además como un factor de protección contra la enfermedad alérgica en sus diversas presentaciones. Sin embargo, la heterogeneidad de los diversos estudios realizados no permite desarrollar conclusiones certeras con respecto a este efecto protector. Los numerosos beneficios de la lactancia materna exclusiva para el lactante en desarrollo hacen indispensable que los profesionales fomenten esta forma de alimentación, a la espera de nuevos estudios que puedan dilucidar el rol de la misma en la prevención de la alergia infantil.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol