Introducción
La neumatosis intestinal es el resultado de la infiltración de aire en la pared del intestino. No es una enfermedad, sino un hallazgo físico o radiológico, que es el resultado de un proceso patológico subyacente. Se han propuesto 3 mecanismos para el origen del aire intestinal: (1) intrusión de aire intraluminal en la pared intestinal a través de un compromiso mucoso o inmune; (2) producción intraluminal de aire bacteriano que alcanza el compartimiento intramural a través de un trastorno mucoso o inmune y (3) aire pulmonar por rotura alveolar, pasando a través del mediastino hacia el retroperitoneo y mesenterio [1].

Tradicionalmente, la neumatosis fue considerada un signo de isquemia de la pared intestinal que, sin una rápida intervención, podría conducir al infarto. El aire venoso portal (AVP; extensión de aire intramural dentro del sistema venoso portal) fue considerado, particularmente, un signo ominoso. Recientemente, sin embargo, se han descrito varias causas no isquémicas de neumatosis intestinal, incluyendo enteritis infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, dilatación intestinal, ulceración, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad del tejido conectivo, SIDA, trasplante, esteroides y quimioterapia [2,3]. Además, a causa de la mejor sensibilidad alcanzada por los modernos equipos de tomografía computada (TC), la neumatosis y el AVP están siendo diagnosticados más frecuentemente [4,5]. Por lo tanto, en la actualidad, el significado de la neumatosis depende de la naturaleza y severidad de la condición subyacente y la neumatosis no puede ser asumida siempre como predictiva de la isquemia intestinal o necrosis.

La mayoría de las series que estudian el valor pronóstico de la neumatosis, aún asocian ese hallazgo radiológico con altas tasas de mortalidad, yendo desde el 65% al 86%, especialmente cuando se acompaña de AVP [6-9]. No obstante, algunos estudios recientes, han mostrado tasas más bajas de mortalidad global, desde un 22% a un 44% y del 56% al 72% en pacientes con AVP [10-12]. Con un mejor entendimiento de sus causas múltiples, el manejo quirúrgico selectivo de la neumatosis intestinal se ha vuelto más frecuente. Sin embargo, existe aún mucho debate sobre qué factores distinguen los casos urgentes de aquellos en los que el manejo conservador puede ser aceptable.

La mayoría de los estudios publicados sobre neumatosis son reportes de casos con revisiones de la literatura o pequeñas series de casos. Las 2 series actuales más grandes en la bibliografía, revisaron un poco menos de 100 pacientes. Hawen y col. [12], observaron 86 pacientes y evaluaron si la edad, nivel de creatinina sérica o de ácido láctico, se correlacionaban con resultados peores. Concluyeron que los niveles de ácido láctico se correlacionaban significativamente con la mortalidad, en los pacientes con neumatosis intestinal. La tasa de mortalidad de los pacientes con neumatosis intestinal fue del 42%. Morris y col. [11], observaron 97 pacientes. Se enfocaron sobre la tasa global de mortalidad  y los valores asociados de laboratorio, comparando las tasas de mortalidad quirúrgica y no quirúrgica. Concluyeron que, aproximadamente la mitad de los pacientes con neumatosis, podría ser manejada exitosamente de manera conservadora. La tasa de mortalidad de los pacientes con neumatosis es ese estudio fue del 22%.

A la luz de esos hallazgos, el presente estudio fue diseñado para incorporar un análisis más extenso de qué signos y síntomas clínicos, valores de laboratorio y hallazgos radiológicos predicen los hallazgos intraoperatorios positivos que requieren intervención quirúrgica. También buscaron identificar la ausencia de qué factores puede predecir un abordaje no quirúrgico exitoso.

Métodos
Toda la investigación fue conducida en el Rhode Island Hospital y en el Miriam Hospital, hospitales escuela de la Warren Alpert Medical School of Brown University. Después de obtener la aprobación del comité de revisión, se buscó en la base de datos de TC del Departamento de Radiología todos los reportes conteniendo la palabra pneumatosis, desde el 11/03/03 hasta el 16/01/09. Todos los reportes que no confirmaban la presencia de neumatosis en la imagen fueron excluidos del estudio. Luego, los autores confirmaron los hallazgos reportados, mediante la revisión de las imágenes de TC. Los registros de los últimos 75 pacientes consecutivos en cada institución fueron analizados. Sólo los pacientes mayores de 18 años fueron incluidos en el estudio. Las TC repetidas del mismo paciente fueron excluidas del análisis.

Se definieron los grupos de manejo: operatorio, no operatorio y fútil. El grupo fútil consistió en pacientes cuyo pronóstico era tan pobre, que la intervención fue considerada como sin sentido y se ordenaron sólo medidas de confort. Los resultados principales del estudio fueron la presencia o ausencia de hallazgos patológicos intraabdominales en la laparotomía (como fueron documentados en el protocolo del cirujano) y la mortalidad. Los hallazgos intraoperatorios positivos fueron definidos como aquellos mandatorios de intervención, por ej., isquemia mesentérica y obstrucción o una hernia atascada. Los resultados negativos en la laparotomía exploradora, fueron definidos como el no haber identificado nada que requiriera intervención. Los pacientes que fueron clasificados en la categoría fútil fallecieron o fueron egresados del hospital, lo que fue contabilizado como una muerte.

Se analizó un total de 30 hallazgos clínicos, de laboratorio y radiográficos, y se determinó la significación para predecir la presencia de hallazgos patológicos intraabdominales que requirieran una intervención quirúrgica. Los autores seleccionaron parámetros probables de ser asociados con isquemia o hallazgos intraoperatorios positivos, en pacientes con neumatosis en la TC. Todos los parámetros, excepto los valores de laboratorio, fueron registrados en forma binaria. Los valores de laboratorio fueron registrados como valores continuos, excepto los resultados anormales de las pruebas de funcionalismo hepático, que fueron rotuladas como normales o elevadas.

Se efectuó un análisis univariado de cada parámetro, usando la regresión logística para determinar la significación estadística. Los valores de laboratorio fueron analizados con regresión logística. Los parámetros estadísticamente significativos con una alta probabilidad de colinealidad, fueron combinados en índices sumarios. Esos índices sumarios fueron incluidos luego en un análisis multivariado. El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SAS, versión 9.2 (SAS Institute, Inc, Cary, North Carolina).

Resultados
De los 150 pacientes, 54 (36%) fueron manejados inicialmente de manera no operatoria. Cincuenta pacientes (93%) mejoraron clínicamente y fueron egresados del hospital y 3 (5%) cruzaron a la rama quirúrgica. Un paciente que fue sometido a manejo no operatorio murió, por causas no relacionadas, a los 240 días dentro de su hospitalización. Setenta y dos pacientes (48%) fueron manejados operatoriamente. De ellos, 63 pacientes (87%) tenían hallazgos intraoperatorios positivos y 9 (13%) tuvieron hallazgos intraoperatorios negativos. Veinticuatro pacientes (16%) fueron clasificados como fútiles, debido a que fueron determinados como no salvables.

Las tasas de mortalidad fueron del 2% (n = 1) para el grupo no operatorio, 28% (n = 21) para el grupo operatorio y 100% (n = 24) para el grupo fútil. Los pacientes en este último grupo fueron excluidos del análisis ulterior, debido a su inhabilidad para confirma la isquemia o los hallazgos patológicos abdominales. En total, 60 de los 126 pacientes a los que se asignó tratamiento (47%), o mejoraron con manejo no operatorio, o tuvieron hallazgos intraoperatorios negativos.

En el análisis univariado, los parámetros históricos que se correlacionaron con hallazgos intraoperatorios positivos incluyeron: edad mayor de 60 años y antecedentes de enfermedad arterial coronaria o de accidente cerebrovascular. Los síntomas presentes de diarrea, emesis y dolor abdominal, así como los antecedentes de diabetes, fibrilación auricular, neoplasia maligna o uso reciente de esteroides, no fueron estadísticamente significativos (Tabla 1). Siete parámetros del examen físico, incluyendo sangre oculta positiva en materia fecal, dolor a la palpación, peritonitis (definida como dolor de rebote o defensa involuntaria), distensión abdominal, taquicardia, taquipnea e hipotensión, fueron significativos. La presencia de fiebre o hipotermia no fue significativa (Tabla 2).

• TABLA 1: Análisis univariado de enfermedad presente o pasada y antecedentes médicos

EAC: enfermedad arterial coronaria. ACV: accidente cerebrovascular. OR: odds ratio. IC: intervalo de confianza

• TABLA 2: Análisis univariado de signos vitales y hallazgos en el examen físico.

TA: tensión arterial. OR: odds ratio. IC: intervalo de confianza

Entre los parámetros radiográficos estudiados, los hallazgos de AVP, aterosclerosis, líquido libre o asas intestinales dilatadas, fueron estadísticamente significativos. El aire libre, localización de la neumatosis en el intestino delgado y el engrosamiento de la pared intestinal, no fueron significativos (Tabla 3). Interesantemente, de los 41 pacientes que presentaron AVP, 25 fueron sometidos a cirugía, 11 fueron considerados no salvables y 5 tuvieron manejo no operatorio. Ocho (25%) tuvieron o un manejo no operatorio exitoso o hallazgos intraoperatorios negativos.

• TABLA 3: Análisis univariado de los hallazgos radiográficos y de laboratorio

 PFH: pruebas de funcionalismo hepático. OR: odds ratio. IC: intervalo de confianza

De los valores de laboratorio analizados como variables continuas, sólo los niveles de ácido láctico fueron estadísticamente significativos. La presencia de resultados anormales de las pruebas de función hepática, también fue predictiva de hallazgos intraoperatorios positivos. El recuento de glóbulos blancos, número de bandas y los niveles de creatinina, bicarbonato y glucosa, sin embargo, no se correlacionaron con los hallazgos intraoperatorios (Tabla 3).

En conjunto, el análisis univariado reveló que 14 parámetros fueron estadísticamente significativos en la predicción de hallazgos intraoperatorios positivos. No todos los parámetros fueron suministrados para el análisis multivariado, debido a preocupaciones sobre multicolinealidad y tamaño de la muestra. Sólo los parámetros que se consideraron más significativos, fisiológica y clínicamente de hallazgos intraabdominales patológicos, fueron incluidos. Los parámetros que compartieron mecanismos fisiológicos comunes o que estuvieron muy correlacionados, fueron combinados en varios índices sumarios mecánicamente independientes. Eso incluyó: (1) enfermedad arterial coronaria o accidente cerebrovascular y hallazgo en la TC de aterosclerosis; (2) distensión abdominal y hallazgo en la TC de asas intestinales dilatadas y (3) taquicardia, hipotensión y taquipnea.

En el análisis multivariado, sólo 3 parámetros retuvieron la significación estadística como predictores de hallazgos operatorios positivos: (1) el índice sumario de distensión abdominal en el examen físico y asas intestinales dilatadas en la TC; (2) acidosis láctica y (3) peritonitis (Tabla 4). Esos hallazgos fueron infrecuentes en pacientes exitosamente manejados no operatoriamente: distensión abdominal en el examen y/o asas intestinales dilatadas en la TC, en el 18%; nivel de acidosis láctica mayor de 2,5 mg/dL (para convertir en milimoles por litro multiplicar por 0,111) en el 11% y peritonitis en el 8%.

• TABLA 4: Resultados del análisis multivariado

OR: odds ratio. IC: intervalo de confianza

Se realizó un análisis ulterior para determinar el valor predictivo de tener cualquiera de esos 3 valores versus ninguno de ellos. Para ese propósito, se dividió a los pacientes de acuerdo con el nivel de ácido láctico en menos de 2,5 mg/dL versus 2,5 o más mg/dL, el corte estándar por encima del cual el nivel de ácido láctico es considerado elevado. Usando ese valor, la OR de tener hallazgos intraoperatorios positivos si un paciente tenía distensión abdominal o asas intestinales dilatadas, acidosis láctica o peritonitis, fue de 10,24 (P = 0,001).

Comentarios
Los resultados de este estudio demuestran que cerca de la mitad (47%) de los pacientes con neumatosis intestinal en la TC, fueron exitosamente manejados no operatoriamente. Hallazgos similares han sido reportados en series previas [11,12]. Este estudio incluyó un conjunto más comprehensivo de parámetros, en un esfuerzo por establecer los criterios que podrían ser usados, para asignar a los pacientes a manejo operatorio versus no operatorio. Los 2 estudios retrospectivos más grandes en la literatura, hasta el presente, analizaron sólo un número limitado de parámetros. Hawn y col. [12], estimaron 3 parámetros – edad, nivel de creatinina y nivel de ácido láctico – y separaron los grupos en estudio por la ubicación de la neumatosis, lo que fue hallado como no relevante clínicamente. Concluyeron que el nivel de ácido láctico mayor de 2 mg/dL, se correlaciona significativamente con la mortalidad en los pacientes con neumatosis intestinal. Morris y col. [11], estimaron los valores de laboratorio (pH, recuento de glóbulos blancos, hematocrito, nivel de creatinina, nivel de bilirrubina total, nivel de ácido láctico) y compararon las tasas de mortalidad entre los grupos quirúrgico y no quirúrgico. Hallaron que el pH y los niveles de creatinina, bilirrubina total y ácido láctico, fueron significativos para predecir mortalidad en el análisis univariado.

Mientras que numerosos hallazgos en la evaluación de los antecedentes, examen físico, de laboratorio y radiográfico, fueron significativos en el análisis univariado (Tablas 1, 2 y 3), sólo 3 hallazgos mayores permanecieron significativos después del análisis multivariado (Tabla 4). En el examen físico, los mismos fueron peritonitis y distensión abdominal. En la investigación de laboratorio y radiográfica, sólo las asas intestinales dilatadas en la TC y la acidosis láctica permanecieron significativas. El hallazgo radiográfico de asas dilatadas del intestino se combinó con el hallazgo físico de distensión abdominal, dado que ambas están muy correlacionadas. La acidosis láctica, reflejo del metabolismo anaeróbico debido a la isquemia mesentérica, probó ser un predictor confiable de procesos intraabdominales con riesgo de vida.

Algunos parámetros que han sido tradicionalmente señalados como un peor pronóstico, no se correlacionaron significativamente con la presencia de hallazgos intraabdominales patológicos, que requirieran intervención quirúrgica. Muchos de ellos, cuando estuvieron presentes, son a menudo tomados como de mucho peso a favor de la intervención quirúrgica; sin embargo, a la luz de los hallazgos de los autores del presente trabajo, su importancia necesita ser reevaluada. Esos parámetros incluyen: fiebre o hipotermia, leucocitosis, fibrilación auricular y antecedentes de neoplasia maligna conocida. Sorprendentemente, el aire libre, normalmente indicador de víscera perforada y de un viaje al quirófano, no fue significativo. Esto probablemente se debió al hecho de que los pacientes postoperatorios y postendoscopía pueden haber tenido aire libre y neumatosis benigna. De hecho, todos los 5 pacientes con neumatosis en la TC después de colonoscopía o esofagogastroduodenoscopía, fueron exitosamente tratados no operatoriamente.

Asimismo, los pacientes con hallazgo en la TC de AVP, que es comúnmente interpretada como un signo de isquemia mesentérica grave y que en el pasado fue tomada como una clara indicación para la intervención quirúrgica, fueron exitosamente manejados no operatoriamente, o tuvieron hallazgos intraoperatorios negativos, en casi un tercio de los casos. Los autores concluyen que, aunque la presencia de AVP debería causar preocupación, no es siempre un mandato para la cirugía.

Como fuera establecido previamente, varios parámetros que fueron predictores significativos de hallazgos intraoperatorios positivos en el análisis univariado, no fueron incluidos en el análisis multivariado, debido a preocupaciones sobre multicolinealidad y tamaño de la muestra. La edad mayor de 60 años no fue incluida porque se consideró que la edad covaría con múltiples parámetros. Los estudios en heces para sangre oculta fueron realizados sólo en 67 pacientes, limitando – en consecuencia – el poder estadístico del parámetro. El dolor a la palpación covaría con múltiples parámetros y fue considerado como no específico. El líquido libre fue considerado también como no específico y puede ser fisiológico en las mujeres. La presencia de resultados anormales en las pruebas de funcionalismo hepático, fue considerada como indirectamente ligada a la hipoperfusión y, por lo tanto, no fue incluida.

Hubo varias limitaciones en este estudio. Primero, debido a que fue imposible confirmar la presencia o ausencia de isquemia o de hallazgos intraabdominales patológicos en los pacientes seleccionados para el grupo fútil, esos pacientes fueron excluidos del análisis ulterior. La exclusión de los mismos, quienes casi con seguridad tenían una catástrofe abdominal, pudo haber desviado los hallazgos a favor del manejo no operatorio, incrementando la posibilidad de error de tipo I. Contrariamente, los verdaderos hallazgos patológicos de los pacientes seleccionados para el grupo no operatorio, tampoco estuvieron disponibles. Esos pacientes pueden haber tenido una isquemia no identificada, en algún momento durante el curso de su enfermedad. También en ese grupo, dado que los resultados del examen anatomopatológico o quirúrgico del espécimen no estuvieron disponibles, y debido a que la causa de la neumatosis puede haber sido multifactorial, el diagnóstico definitivo de la causa primaria de la neumatosis no pudo frecuentemente asegurarse. Finalmente, algunos pacientes que fueron sometidos a exploración y que tuvieron hallazgos mínimos que fueron contabilizados como positivos, podrían haber tenido – de hecho – una resolución no operatoria, tales como la banda adhesiva única causante de una obstrucción de bajo grado, o la colitis isquémica temprana.

En conclusión, este estudio confirma que un examen físico preciso sigue siendo el componente más importante en la evaluación y manejo de los pacientes con neumatosis intestinal. El hallazgo en el examen físico de peritonitis y distensión abdominal es más significativo para predecir la necesidad de cirugía. Las asas dilatadas del intestino en la TC y el nivel elevado de acidosis láctica, son los parámetros objetivos que mantuvieron significación estadística para predecir hallazgos intraoperatorios positivos. Si ninguno de esos hallazgos está presente en un paciente con diagnóstico de neumatosis en la TC, un abordaje de manejo no operatorio debería ser fuertemente considerado.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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