Introducción

La nefropatía inducida por medios de contraste (NIMC) se asocia con aumento de las tasas de morbimortalidad. Las especies reactivas del oxígeno tienen una función importante en la patogenia de esta nefropatía. En estudios en animales, la superóxido-dismutasa, un depurador de las especies reactivas del oxígeno, previno el daño renal por agentes de contraste. La utilidad del depurador de radicales libres N-acetilcisteína avala la hipótesis de que la NIMC es causada por la generación de radicales libres.

El bicarbonato tiene efectos antioxidantes y barre los radicales libres. Estudios recientes informaron que la hidratación con bicarbonato de sodio es más eficaz que con cloruro de sodio. Sin embargo, se comunicaron resultados contradictorios sobre la eficacia del bicarbonato de sodio. Además, no se conoce el efecto del bicarbonato de sodio profiláctico sobre la función renal a largo plazo. Para disminuir estas brechas en el conocimiento, los autores efectuaron un estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico, abierto, para probar la hipótesis de que la infusión de bicarbonato de sodio más cloruro de sodio sería más eficaz que la infusión de cloruro de sodio solo para inhibir la NIMC en pacientes con disfunción renal crónica sometidos a intervención o arteriografía coronaria programada. Además, los autores postularon que la infusión de bicarbonato de sodio prevendría la NIMC y tendría ventajas a largo plazo sobre la función renal.

Métodos

Se incorporaron pacientes que serían sometidos a intervención coronaria o arteriografía en dos hospitales japoneses. Todos los pacientes tenían ≥ 20 años y una filtración glomerular estimada (FGE) < de 60ml/min/1,73 m2. Ningún paciente recibió tratamiento que afectara la función renal mientras se efectuaba el estudio. Se asignó aleatoriamente a los participantes a recibir bicarbonato de sodio más cloruro de sodio (grupo bicarbonato) o cloruro de sodio solo (grupo cloruro de sodio). En el grupo bicarbonato, los pacientes recibieron cloruro de sodio 154 mEq/l como infusión a 1 ml/kg/hora antes y después del procedimiento y bicarbonato de sodio 154 mEq/l en dextrosa al 5% como infusión a 1 ml/kg/hora, 3 horas antes del procedimiento y 6 horas después del mismo. En el grupo cloruro de sodio, los pacientes recibieron cloruro de sodio 154 mEq/l como infusión a 1 ml/kg/hora antes y después del procedimiento.

Se evaluó la función ventricular izquierda por ecocardiografía en todos los pacientes a su ingreso. En todos los casos se empleó el medio de contraste no iónico de baja osmolalidad, iopamidol (Isovue, Bracco Diagnostics, Inc., Princeton, New Jersey). Los diuréticos se suspendieron 24 horas antes de administrar el contraste y se los volvió a administrar sólo después de demostrar función renal estable tras el procedimiento.

Se determinó la creatinina sérica al ingreso al hospital, en los días 1 y 2 y un mes después del procedimiento. La FGE se calculó al ingreso al hospital, en los días 1 y 2 y un mes después del procedimiento.

El criterio principal de valoración fue la aparición de NIMC, definida como el aumento del 25% o el aumento absoluto de ≥ 0,5 mg/dl en la creatinina sérica desde los valores iniciales, que apareció dentro de los 2 días del procedimiento. Otros criterios de valoración fueron (1) cambios en la creatinina sérica y el FGe calculados en los días 1 y 2 y (2) función renal alejada, evaluada un mes después del procedimiento.

El tamaño de la muestra se eligió para demostrar la disminución del criterio principal de valoración de NIMC del 15% en el grupo cloruro al 10-2% en el grupo bicarbonato. Se calculó mediante la prueba de probabilidad exacta de Fisher que 158 pacientes darían al estudio una potencia del 90%.

Resultados

Un total de 158 pacientes recibieron aleatoriamente bicarbonato de sodio más cloruro de sodio (n = 79) o cloruro de sodio solo (n = 79) y 155 pacientes finalizaron el estudio. No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la edad, el género o la incidencia de diabetes mellitus. El pH urinario previo a los procedimientos confirmó que los pacientes que recibieron bicarbonato de sodio tenían orina alcalina. Hubo una disminución pequeña y no significativa del potasio sérico en el grupo bicarbonato, que indicó que la carga alcalina del bicarbonato de sodio no indujo la disminución en el potasio sérico suficiente para producir arritmias cardíacas.

La media de la creatininemia para todos los pacientes fue 1,54 ± 0,43 mg/dl. El grupo bicarbonato tendió a cifras menores de creatinina que el grupo cloruro en los días 1 y 2 y un mes después del procedimiento. En el grupo cloruro, la creatininemia media aumentó en los días 1 y 2 y después del mes 1 (P = 0,41, 0,0011 y 0,071 respectivamente) tras administrar el medio de contraste. En el grupo bicarbonato, la creatinina media disminuyó significativamente desde el inicio en el día 1 y un mes después de la administración del medio de contraste (P = 0,027 y 0,0023, respectivamente).

La FGE media para todos los pacientes fue 44,3 ± 13.4 ml/min/1,73 m2. La FGE fue significativamente mayor en el grupo bicarbonato que en el grupo cloruro en los días 1 y 2 y un mes después del procedimiento. En el grupo cloruro, la FGE media disminuyó desde sus valores iniciales en los días 1 y 2 después de administrar el medio de contraste (P = 0,37 y 0,0045, respectivamente). En el grupo bicarbonato, la FGE media aumentó desde sus valores iniciales en los días 1 y 2, y un mes después de la administración del medio de contraste.

(P = 0,020, 0,97 y 0,0001, respectivamente). El análisis retrospectivo reveló que la proporción de cambio en la FGE tras la administración del medio de contraste mejoró significativamente en el grupo bicarbonato en relación con el grupo cloruro en el día 1 (4,2 ± 12,1% vs _0,8 ± 12,7%, p = 0,014), el día 2  (0,9 ± 16,0% vs _4,6 ± 15,6%, p = 0,031), y 1 mes (9,3 ± 19,3% vs 1,5 ± 21,6%, p= 0,020) después del procedimiento.

La NIMC se produjo en 12 de 155 pacientes (7,7%), 2 de 78 (2,6%) en el grupo bicarbonato y 10 de 77 en el grupo cloruro (13,0%, riesgo relativo 0,176, intervalo de confianza del 95% 0,037- 0,83, P = 0,012). Ningún paciente necesitó hemodiálisis. Diez de los 12 pacientes con NIMC padecían diabetes mellitus. La dosis media del agente de contraste en los pacientes que sufrieron NIMC fue superior a la administrada a aquellos que no sufrieron NIMC (171 ± 55 vs 132 ± 45 ml, P < 0,01). No se produjeron efectos adversos relacionados con el tratamiento con bicarbonato de sodio o con cloruro de sodio.

Discusión

El dato más importante de este estudio es que el tratamiento con bicarbonato de sodio más cloruro de sodio antes y después de la arteriografía coronaria disminuyó la incidencia de NIMC en relación con el empleo de cloruro de sodio solo. Además, la FGeE mejoró no sólo en el corto plazo sino también a largo plazo en los pacientes tratados con bicarbonato de sodio más cloruro de sodio.

No se sabe bien el mecanismo de producción de la NIMC. Las dos teorías principales son la vasoconstricción renal y el efecto adverso directo sobre los túbulos renales. La vasoconstricción renal se produce con relativa frecuencia; en parte es mediada por la liberación de endotelina y adenosina inducida por el medio de contraste, por alteraciones en el óxido nítrico y por la gran osmolalidad del medio de contraste.

También hay fuerte apoyo para la otra teoría. El daño renal tóxico puede lesionar los túbulos y llevar así a la generación de radicales libres, que se consideran como importantes moduladores del flujo renal y la FGE. La formación de radicales libres es promovida por el medio ácido típico de la orina tubular, pero es inhibida por el pH más alto del líquido extracelular normal. Por ello se postuló que alcalinizar el líquido tubular renal con bicarbonato puede disminuir el daño.

En general, la administración de cloruro de sodio es la piedra angular del tratamiento para disminuir el riesgo de NIMC. Los datos disponibles apoyan la administración de cloruro de sodio al 0,9%, 1 ml/kg/hora intravenoso durante 12 horas antes y después de administrar el medio de contraste.

Este estudio es el primero que examina el efecto del bicarbonato de sodio sobre la función renal a largo plazo en pacientes tratados con bicarbonato de sodio más cloruro de sodio. En general, se cree que la progresión de la disfunción renal en pacientes con nefropatía crónica es causada por filtración glomerular excesiva por los nefrones residuales y por la liberación de neurohormonas que disminuyen el flujo sanguíneo renal. Se piensa que esta progresión es irreversible. Sin embargo, este estudio demostró que la FGe media después de un mes mejoró significativamente en pacientes que recibieron  bicarbonato de sodio más cloruro de sodio. Sus datos sugieren que el empleo profiláctico y terapéutico de bicarbonato de sodio más cloruro de sodio para prevenir la NIMC mejoró la función renal alejada y la mortalidad tras la intervención coronaria percutánea en pacientes con nefropatía crónica.

♦ Resumen y comentario objetivo Dr. Ricardo Ferreira.