Introducción
Los síntomas depresivos en los pacientes con trastorno bipolar (TBP) suelen motivar el diagnóstico erróneo de depresión unipolar. Sin embargo, la distinción entre la depresión bipolar (DBP) y la depresión unipolar tiene gran importancia terapéutica, ya que la primera responde mucho menos a los antidepresivos tradicionales y no suele mejorar con la combinación de estabilizantes del estado de ánimo y antidepresivos respecto de la monoterapia con litio o divalproato. Habitualmente, los dos tipos de depresión se diferencian por el perfil de los síntomas depresivos; por ejemplo, la reversión neurovegetativa es más común en la DBP. En cambio, se ha prestado mucha menos atención a los trastornos compatibles con manía o con hipomanía, que aparecen simultáneamente con la DBP. La manía subsindrómica y la hipomanía se caracterizan por síntomas que no son suficientes para el diagnóstico del síndrome según los criterios de la cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR). No obstante, la manía subsindrómica asociada con un episodio de DBP eleva el riesgo de desestabilización del estado de ánimo luego del tratamiento con los antidepresivos. Los estados afectivos mixtos acortan el tiempo hasta la recurrencia y elevan el riesgo de suicidio.

Según el DSM-IV, los episodios mixtos se caracterizan por la presencia simultánea de todos los síntomas de la manía y de la depresión durante al menos una semana, únicamente en los enfermos con TBP de tipo I (TBP I). Por el contrario, la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) define la manía mixta sobre la base de la combinación sintomática o de fluctuaciones rápidas (en el transcurso de unas pocas horas) de las manifestaciones de la hipomanía, de la manía y de la depresión durante por lo menos 2 semanas de un episodio determinado. En un estudio que aplicó la Young Mania Rating Scale (YMRS) y el Inventory of Depressive Symptomatology-Clinician Rated Version se encontró depresión concomitante en la mitad a las dos terceras partes de los enfermos con hipomanía leve o moderada. Para otros grupos, la “depresión mixta” o los “estados mixtos depresivos” se definen en presencia de 3 síntomas o más de manía durante los episodios depresivos, en los pacientes con TBP de tipo II (TBP II).

El objetivo de la presente investigación fue determinar la frecuencia de los síntomas de manía y su correlación clínica en una amplia muestra de enfermos con TBP y episodios depresivos. Los autores trabajaron según la hipótesis de que la manía es relativamente frecuente en estos pacientes y refleja una enfermedad más grave.

Pacientes y métodos
La muestra de estudio abarcó 1 380 pacientes con TBP I (n = 401) o II (n = 979) con criterios de un episodio depresivo mayor según el DSM-IV en el momento del ingreso en el Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD), una investigación llevada a cabo en 22 centros de los EE.UU. El objetivo del STEP-BD fue conocer la clínica, la evolución y la eficacia del tratamiento en los enfermos con TBP. El diagnóstico del TBP I o II fue realizado por personal entrenado mediante la Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI Plus). Las características de la enfermedad y los síntomas afectivos y psicóticos se valoraron con la Affective Disorders Evaluation, un instrumento que incluye una versión modificada del módulo de estado de ánimo y de psicosis de la Structured Interview. La gravedad de los síntomas depresivos y maníacos se valoró con la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale y con la YMRS, respectivamente.

Los pacientes incluidos en el STEP-BD tenían 15 años o más y eran asistidos en centros académicos y no académicos. No se aplicaron criterios estrictos de inclusión con la intención de que la muestra fuese representativa de la totalidad de los enfermos con TBP de los EE.UU.

El episodio afectivo (elevación anormal del estado de ánimo, irritabilidad o depresión) se analizó a partir de la Affective Disorders Evaluation (ADE). El DSM-IV también se aplicó para los síntomas maníacos y depresivos. La gravedad de los trastornos del estado de ánimo se evaluó en las 2 semanas previas con la ADE en escalas de 5 puntos para cada estado de ánimo. Se determinó la presencia de síntomas asociados con la manía y se establecieron tres categorías de enfermos: en primer lugar, pacientes sin síntomas de manía; segundo, sujetos con manía subsindrómica (1 a 3 síntomas) y, por último, enfermos con un episodio mixto completo (4 manifestaciones maníacas o más). Se tuvo en cuenta la medicación recibida por los pacientes en el momento del ingreso al STEP-BD.

El análisis estadístico se realizó con pruebas de χ2, de Fisher o ANOVA.

Resultados
En comparación con los enfermos sin manía, los pacientes con DBP, manía subsindrómica o con un episodio mixto completo, por lo general, fueron hombres. Con mayor frecuencia estos pacientes presentaron TBP II y tuvieron síntomas rápidamente alternantes en el año previo. Además, refirieron con elevada frecuencia antecedentes suicidas y la enfermedad había comenzado a edades más tempranas. Por su parte, el antecedente de drogadicción fue más común en los enfermos con episodios mixtos completos, en comparación con los sujetos con DBP pura. El número de días con depresión en el año previo fue similar en los tres grupos. Sin embargo, los enfermos con cualquier hallazgo concomitante de manía refirieron más días con irritabilidad del estado de ánimo, en el año anterior.

El 36.5% de los enfermos (n = 431 de los 1 180 sujetos con información completa) refirió irritabilidad moderada del estado de ánimo, mientras que el 36.6% (n = 432) presentó trastornos graves del estado de ánimo. Estos últimos hallazgos fueron significativamente menos frecuentes en los sujetos con DBP sin síntomas asociados de manía (68 de 325; 20.9%) en comparación con los enfermos con manía subsindrómica (262 de 660; 40%) y con los sujetos con episodios mixtos completos (102 de 195; 52.3%; p < 0.0001). Además, la irritabilidad fue más grave en los enfermos con episodios completos mixtos respecto de los individuos con manía subsindrómica (p = 0.0001) o sin manía asociada (p < 0.0001), así como en los pacientes con manía subsindrómica respecto de los enfermos sin manía (p < 0.0001).

Llamativamente, sólo el 31.2% de los participantes no tuvo síntomas de manía durante el episodio depresivo. Por el contrario, el 54% tuvo manía subsindrómica (1 a 3 síntomas) en forma concomitante.

Entre los 7 síntomas de manía definidos en el DSM-IV, los más frecuentes fueron la falta de atención y la fuga de ideas o la aceleración del pensamiento (trastornos del pensamiento [TP]). El 31.2% presentó agitación: 19.1% entre los pacientes con manía subsindrómica y 12.1% en los enfermos con un episodio mixto completo. En la totalidad de la cohorte, los TP y la agitación psicomotora estuvieron fuertemente correlacionados (r = 0.33; n = 1 380; p < 0.0001).

La indicación de litio en el momento del ingreso en el estudio fue significativamente menos común entre los pacientes con episodios mixtos completos o con manía subsindrómica en comparación con los enfermos sin síntomas de manía. El uso de antidepresivos no fue mayor entre los sujetos con estados mixtos respecto de los enfermos con síntomas depresivos puros. El número promedio total de síntomas de manía fue inferior entre los sujetos que recibieron antidepresivos en comparación con los enfermos que no fueron tratados con estos fármacos, un fenómeno que sugiere que los síntomas de manía no son atribuibles al tratamiento con antidepresivos.

Discusión
Desde hace tiempo es sabido que los estados mixtos se asocian con una respuesta más desfavorable al tratamiento y con un pronóstico más adverso. Los índices de prevalencia de estados mixtos entre los enfermos con TBP con manía o con hipomanía son del 50% al 70%, según los criterios que se apliquen en los estudios. De hecho, el DSM-IV-TR utiliza criterios más estrictos para la clasificación de los episodios mixtos: el paciente debe reunir todos los criterios de un episodio depresivo mayor y de un episodio maníaco. Al aplicar esta metodología, sólo el 14.8% de los 1 380 enfermos evaluados en la presente ocasión reunió también los criterios de manía. Sin embargo, más de la mitad de los pacientes con episodios depresivos presentó en forma simultánea manifestaciones subsindrómicas de manía. Si se aplicaran los criterios del DSM-IV-TR, estos enfermos podrían ser diagnosticados con depresión pura y no con una fase mixta de la enfermedad. No obstante, los enfermos con manía subsindrómica difirieron significativamente de los pacientes con episodios depresivos puros en términos clínicos.

Los hallazgos en conjunto indican que los síntomas maníacos de diversa gravedad están presentes en un número considerable de pacientes con TBP I (30%) o con TBP II (71%) con un episodio depresivo. La irritabilidad del estado de ánimo fue el síntoma más frecuente en general y más aún en los enfermos con hallazgos mixtos de manía. La falta de concentración y los TP también fueron frecuentes. Debido a que la irritabilidad es común tanto en los pacientes con depresión unipolar como en los enfermos con DBP, el síntoma no es útil para establecer el diagnóstico distintivo.

Los profesionales suelen tener en cuenta los síntomas referidos por los enfermos en forma reciente y no es común que se busquen manifestaciones de depresión y de manía en todas las consultas. No obstante, los resultados de la presente investigación indican que aproximadamente la mitad de los pacientes con DBP tiene simultáneamente manía o hipomanía aunque no reúnan los criterios de un episodio mixto según el DSM-IV-TR. Aun así, estos enfermos clínicamente se parecen mucho más a los pacientes con episodios mixtos puros y difieren de los enfermos con episodios depresivos bipolares puros, una situación que tiene consecuencias clínicas sustanciales. De hecho, los estados mixtos subsindrómicos suelen reflejar una enfermedad de mayor gravedad, con mayor riesgo de intentos suicidas, y de allí la importancia de rastrear los síntomas de ambos polos, independientemente del estado de ánimo en el momento de la consulta.

La información en conjunto sugiere que la depresión mixta parece ser una enfermedad clínica diferente de la DBP pura. Aunque en el trabajo los síntomas concomitantes de manía fueron más comunes en los hombres con TBP respecto de las mujeres, se necesitan más estudios para establecer conclusiones firmes al respecto. Al igual que en otras investigaciones, la agitación psicomotora también fue frecuente en los sujetos con DBP.

Las características de los enfermos evaluados en esta ocasión (motivo por el cual los resultados no son aplicables a la totalidad de la población con TBP) y la naturaleza transversal de la investigación son algunas limitaciones del presente trabajo. Incluso así, los hallazgos sugieren que la mayoría de los enfermos con TBP y un episodio depresivo completo también presenta manifestaciones maníacas. La DBP mixta es una enfermedad que clínicamente difiere de la DBP pura. Sin embargo, los expertos añaden que se necesitan estudios longitudinales para conocer la respuesta al tratamiento, los índices de recuperación y la evolución en los sujetos con los distintos subtipos de la enfermedad.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica