Introducción
Aunque uno de los aspectos más característicos del trastorno bipolar (TBP) son los episodios con elevación del estado de ánimo, en realidad el estado más prevalente a lo largo del tiempo en esta población es la depresión. La depresión bipolar (DBP) provoca altas tasas de morbilidad y mortalidad en los individuos con esta enfermedad y el riesgo de suicidio es mayor en esta fase del trastorno. El riesgo de intento de suicidio en el TBP es el mayor dentro de todas las enfermedades psiquiátricas. La mayoría de los suicidios consumados en pacientes con TBP se produce durante episodios depresivos o mixtos. Los síntomas depresivos y el número de episodios están asociados con la disminución de la calidad de vida y, además, afectan el área laboral, social y familiar más que los síntomas maníacos. Según algunos estudios, tanto los síntomas depresivos como los subsindrómicos de la fase depresiva afectan el desempeño de los individuos con TBP, pero no se observa este hecho en aquellos con depresión unipolar. Uno de los mayores problemas en el tratamiento de la DBP es el retraso en el diagnóstico. El plan farmacológico de la DBP es diferente de la depresión unipolar y un diagnóstico equivocado conlleva a la exacerbación de la enfermedad, la resistencia al tratamiento y peores resultados.
Tratamiento agudo
Para el tratamiento de la DBP se usan estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos atípicos y antidepresivos. Aunque los antidepresivos han mostrado eficacia en la depresión unipolar, no es la misma para la DBP. A pesar de que entre los expertos se discute si usar antidepresivos o no en los pacientes con TBP, éstos siguen siendo las drogas más indicadas en la DBP. El empleo de estos fármacos en la DBP está relacionado con mayor riesgo de viraje y de suicidio y con mayor predisposición a la aparición de episodios mixtos.
Los estudios controlados que utilizaron antidepresivos en la fase aguda de la DBP no aportaron conclusiones firmes, ya que algunos hallaron que los antidepresivos fueron eficaces con baja probabilidad de viraje a hipomanía o manía, mientras que otros señalaron poca eficacia de estas drogas en la DBP. Los expertos observaron mayor posibilidad de viraje con los antidepresivos tricíclicos que con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. En algunos estudios se observó que el uso de antidepresivos junto a la indicación de un estabilizador del estado de ánimo produce que el 14% de los pacientes tenga un viraje a un estado de ánimo elevado, mientras que el empleo de los antidepresivos sin un estabilizador del estado de ánimo eleva este porcentaje a un 25%. En un trabajo se observó que el 40% de los pacientes con TBP tipo I tratados con antidepresivos experimentaron al menos un episodio mixto a lo largo de su enfermedad. La utilización de antidepresivos se asoció con mayor incidencia de episodios mixtos, sobre todo con los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
El litio en dosis altas ha demostrado eficacia en el tratamiento de la DBP en varios estudios. En relación con los anticonvulsivos en la misma enfermedad, la información es discutible. En cuanto al valproato, se debe usar en combinación con litio para ser eficaz en la DBP. Aunque la lamotrigina no está aprobada para el tratamiento a corto plazo en los episodios anímicos, ha mostrado un efecto moderado en el tratamiento agudo de la DBP. No hay datos suficientes que avalen el uso de la carbamazepina en esta enfermedad. En cuanto a los antipsicóticos, sólo la quetiapina y la olanzapina mostraron eficacia en la DBP desde la primera semana de tratamiento. La información obtenida de los estudios que analizaron la administración de lurasidona demostró que puede ser eficaz en la DBP tanto en monoterapia como en terapia adyuvante con el litio o el divalproato. El aripiprazol mostró eficacia a la octava semana de tratamiento. La ziprasidona tuvo diferencia con el placebo en los pacientes con DBP. Otras drogas que se encuentran en estudio para el tratamiento de la DBP son el pramipexol, el modafinilo, el armodafinilo, el insositol, la ketamina y la N-acetil-cisteína.
Recomendaciones para el tratamiento de la fase aguda
Los datos más firmes apoyan el uso de la fluoxetina en combinación con la olanzapina. Otras normar sugieren el empleo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina junto con drogas antimaníacas. Diversos estudios indicaron la administración de bupropión asociado con litio o valproato. Entre los anticonvulsivos, se recomienda la lamotrigina como primera opción. El valproato sólo se indica junto con el litio o los antidepresivos. Algunas normas de tratamiento sugieren el litio como primera o segunda opción. La terapia con quetiapina constituye la primera opción dentro de los antipsicóticos atípicos para la mayoría de las recomendaciones.
Los otros antipsicóticos no se recomiendan, excepto que existan síntomas psicóticos, y siempre combinados con otras drogas. En la práctica, la quetiapina fue la mejor opción en un primer momento en comparación con los antidepresivos y con la lamotrigina. Igualmente, el tratamiento siempre debe individualizarse.
Mantenimiento y profilaxis
El tratamiento a largo plazo se enfoca en prevenir los episodios maníacos y depresivos. Existe abundante información sobre la prevención en pacientes cuyo primer episodio fue maníaco. El tratamiento a largo plazo está recomendado ya que, aun ante un único episodio, el porcentaje de recurrencia durante la vida es del 95%. El efecto del litio como esquema de profilaxis se observó por muchas décadas. En revisiones y estudios se observó que, junto con placebo, el 60% de los pacientes tenía recaídas en comparación con el 40% de los sujetos tratados sólo con litio. Para los episodios maníacos, el riesgo de recaída es del 24% con placebo, en comparación con el 14% con litio; la diferencia es estadísticamente significativa. Por el contrario, el riesgo de recaída para los episodios depresivos fue de un 32% con placebo en comparación con un 25% con litio, lo que no marcó una diferencia significativa. Sin embargo, algunos estudios recientes mostraron que el litio es eficaz en la prevención de las recurrencias depresivas. A pesar de esto, este fármaco parece más eficaz en prevenir la manía que la depresión. Además, el litio ha mostrado tener propiedades que previenen el suicidio, independientemente de su potencial de evitar las recaídas. También se observó que es eficaz para el tratamiento de los síntomas subsindrómicos y el abuso de sustancias concomitante.
Uno de los problemas de la administración de este fármaco es la adhesión al tratamiento, por lo cual algunos expertos no lo recomiendan en pacientes determinados.
Algunos estudios demostraron que el litio fue superior al valproato para prevenir los episodios anímicos. Se debate acerca del uso de este fármaco en mujeres en edad fértil por el riesgo de teratogénesis. En relación con la carbamazepina, los estudios han aportado resultados heterogéneos sobre su eficacia en la profilaxis del TBP y, tradicionalmente, ha sido un fármaco de segunda línea en pacientes que no respondían al litio. La lamotrigina ha demostrado ser eficaz en numerosos ensayos en la profilaxis de la DBP en el TBP tipo I, en tanto que su papel en la manía aún no está claro.
En cuanto a los antipsicóticos, numerosos estudios apoyan el uso de antipsicóticos atípicos para estabilizar el estado de ánimo. La Food and Drug Administration de los EE.UU. (FDA) ha aprobado el aripiprazol como droga de mantenimiento en el TBP, sobre todo en la fase maníaca, sin resultados positivos para la DBP. Esta institución también aprobó el empleo de olanzapina para el tratamiento a largo plazo en el TBP, dado que es útil para prevenir la fase maníaca. La quetiapina fue aprobada por la FDA para el tratamiento de mantenimiento del TBP y mostró eficacia para la prevención de las recaídas en las fases maníaca, mixta y depresiva. Algunos estudios sugirieron que la risperidona es útil en la prevención de las internaciones debidas a manía y parece ayudar a mejorar la adhesión al tratamiento. La ziprasidona demostró ser útil para la prevención de la manía en combinación con otros estabilizadores del estado de ánimo.
Recomendaciones para el tratamiento a largo plazo
No se recomienda el uso de antidepresivos como profilaxis de las recurrencias en el TBP. El litio, la lamotrigina, el valproato, la olanzapina, la quetiapina (en monoterapia o en combinación con el litio o el valproato), el aripiprazol y el tratamiento coadyuvante con ziprasidona son fármacos de primera línea para el tratamiento de mantenimiento del TBP según las normas actuales. Si predomina la manía, se recomienda usar litio, valproato, aripiprazol, olanzapina o quetiapina, en tanto que si prevalece la depresión se sugiere la administración de quetiapina o de lamotrigina.
Siempre se deben considerar las cuestiones de seguridad, tolerabilidad y la adhesión al tratamiento al elegir el fármaco para el tratamiento a largo plazo de los pacientes con TBP.
Conclusión
El tratamiento farmacológico de la DBP consiste en la combinación de al menos dos fármacos que incluyen estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos y antidepresivos. Los antidepresivos son usados con frecuencia, pero las recomendaciones no son concluyentes o no apoyan su empleo. Entre los anticonvulsivos, el uso de lamotrigina es de primera línea. El valproato generalmente es considerado de segunda línea. Varias normas de tratamiento recomiendan la monoterapia con litio como primera línea, pero su eficacia en la fase aguda aún no está clara. Entre los antipsicóticos atípicos, la quetiapina en monoterapia o como tratamiento coadyuvante está recomendada por la mayoría de las normas como de primera opción. El tratamiento a largo plazo del TBP está fuertemente recomendado, pero las directrices no sugieren el uso de antidepresivos como terapia de mantenimiento. El litio, la lamotrigina, el valproato, la olanzapina, la quetiapina y el aripiprazol se indican como opciones de primera línea.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica