A partir de un artículo publicado en "The British Medical Journal" donde se cuestiona a la definición de salud de la OMS, IntraMed realizó una encuesta entre sus lectores y convocó a destacados especialistas para que nos den su opinión. Los invitamos a leer el artículo y los comentarios de los expertos y a dejar el suyo al pie del texto.
"La Constitución de la OMS define la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Esta definición incluye un componente subjetivo importante que se debe tener en cuenta en las evaluaciones de los riesgos para la salud". (OMS)
Actualmente hay expertos que opinan que esta definición ha quedado desactualizada en el contexto de las enfermedades crónicas del presente. ¿Usted qué opina?
¿Cuál debería ser la definición de salud?
BMJ 2011;343:d4163
Introducción
La definición actual de salud de la OMS, enunciada en 1948, describe la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. En ese momento, este enunciado fue innovador por su amplitud y su ambición. Superó la definición negativa de la salud como ausencia de enfermedad e incluyó las esferas física, mental y social. Aunque la definición ha sido criticada durante los últimos 60 años, nunca se la adaptó. Las críticas actualmente se están intensificando y a medida que las poblaciones envejecen y los patrones de enfermedad cambian esta definición puede ser incluso contraproducente.
Limitaciones de la definición de la OMS
La mayor parte de las críticas hacia la definición de la OMS son sobre lo absoluto de la palabra “completo” en relación con el bienestar. El primer problema es que contribuye involuntariamente a la medicalización de la sociedad. La exigencia de completo bienestar dejaría a la mayoría casi siempre con mala salud. Por lo tanto apoya las tendencias de las industrias farmacéuticas y de tecnología médica, en asociación con las organizaciones profesionales, a redefinir las enfermedades y ampliar las posibilidades del sistema sanitario.
Las nuevas tecnologías de pesquisa detectan alteraciones a niveles que quizás nunca causen enfermedad y las compañías farmacéuticas producen fármacos para trastornos que antes no se consideraban problemas de salud. Los umbrales para intervenir tienden a descender -por ejemplo, para la presión arterial, los lípidos y la glucemia. El énfasis persistente sobre el completo bienestar físico podría generar que grandes grupos de personas reúnan los requisitos necesarios para pruebas de detección sistemática o para intervenciones costosas, lo que produciría mayor dependencia médica y mayores riesgos.
El segundo problema es que desde 1948 la demografía de las poblaciones y la naturaleza de las enfermedades han sufrido cambios considerables. En esa época las enfermedades agudas representaban la mayor carga de enfermedad y las enfermedades crónicas llevaban a la muerte prematura. Desde entonces, los patrones de enfermedad cambiaron, con medidas sanitarias tales como mejor nutrición, higiene y saneamiento y mejores intervenciones para la asistencia sanitaria. La cantidad de personas que viven con enfermedades crónicas durante décadas está en aumento en todo el mundo.
La norma actual es envejecer con enfermedades crónicas. Éstas son responsables de la mayor parte del gasto de los sistemas sanitarios, y ejercen presión sobre la sustentabilidad de los mismos. En este contexto la definición de la OMS se vuelve contraproducente ya que considera enfermas a las personas con enfermedades y discapacidades crónicas. Reduce al mínimo la importancia de la capacidad humana para afrontar de manera autónoma los desafíos físicos, emocionales y sociales de la vida y para funcionar con sentido de realización y bienestar aún con una enfermedad o discapacidad crónica.
El tercer problema es la operacionalización de la definición.
La OMS creó varios sistemas para clasificar las enfermedades y describir aspectos de la salud, la discapacidad, el funcionamiento y la calidad de vida. Sin embargo, debido a la referencia a un estado de completo bienestar, la definición es impracticable, porque “completo” no es operativo ni mensurable.”
Necesidad de una reformulación
Se han hecho diversas propuestas para adaptar la definición de salud. La más conocida es la Ottawa Charter, que hace hincapié en los recursos sociales y personales, así como en la capacidad física. Sin embargo, la OMS no tomó ninguna de estas propuestas y las limitaciones de la definición actual están afectando cada vez más las políticas sanitarias. Por ejemplo, en los programas preventivos y la asistencia sanitaria la definición de salud determina los parámetros de resultados: los años de supervivencia pueden ser menos importantes que la participación en la sociedad y el aumento de la capacidad de enfrentamiento puede ser más importante y realista que la recuperación total.
Redefinir la salud es un objetivo ambicioso y complejo; se deben considerar muchos aspectos, consultar a muchas partes interesadas, reflejar muchas culturas, además de los adelantos científicos y tecnológicos a futuro. Los especialistas que asistieron a la conferencia holandesa dieron amplio apoyo para cambiar la definición actual a una más dinámica basada sobre la resiliencia o la capacidad de enfrentamiento y de mantener y restablecer la propia integridad, equilibrio y sentido de bienestar. La formulación preferida de salud fue “la capacidad de adaptación y de autogestión.”
Los participantes prefirieron reemplazar una definición estática por un marco conceptual sobre la salud. Pero también son necesarias definiciones operativas para la vida práctica y para realizar mediciones.
El primer paso para emplear el concepto de salud como “la capacidad de adaptación y de autogestión” es identificar y caracterizar este concepto para las tres esferas de la salud: física, mental y social.
Salud física
En la esfera física el organismo sano es capaz de “alostasis”, es decir mantener la homeostasis fisiológica a través de circunstancias cambiantes. Frente al estrés fisiológico, el organismo sano puede organizar una respuesta protectora para reducir la posibilidad de daño y restablecer el equilibrio (adaptación). Si esta estrategia de enfrentamiento fisiológica no tiene éxito el daño (o “carga alostática”) continúa y finalmente se puede producir la enfermedad.
Salud mental
En la esfera mental Antonovsky menciona el “sentido de coherencia” como el factor que contribuye a la capacidad de enfrentamiento, de recuperación de un fuerte estrés psicológico y de prevención de los trastornos por estrés post-traumático. El sentido de coherencia comprende las facultades subjetivas que intensifican la comprensibilidad, manejabilidad y significatividad de una situación difícil. El fortalecimiento de la capacidad de adaptación y autogestión a menudo mejora la sensación subjetiva de bienestar y puede producir una interacción positiva entre mente y cuerpo - por ejemplo, pacientes con síndrome de fatiga crónica tratados con terapia cognitiva conductual comunicaron efectos positivos sobre sus síntomas y bienestar. Esto se acompañó por el aumento de volumen de la sustancia gris en el cerebro, aunque aún no hay una explicación clara para esta asociación.
Salud social
Se pueden identificar varias dimensiones de la salud en la esfera social, como la capacidad de las personas de cumplir con sus obligaciones, de gestionar su vida con cierto grado de independencia a pesar de padecer alguna enfermedad y de participar en actividades sociales, incluido el trabajo. La salud en esta esfera se puede considerar como un equilibrio dinámico entre las oportunidades y las limitaciones, afectado por condiciones externas, como los desafíos sociales y ambientales. Al adaptarse a una enfermedad, las personas pueden trabajar y participar en actividades sociales y sentirse sanas a pesar de sus limitaciones. Esto se demuestra en evaluaciones del programa de Stanford de autogestión de la enfermedad crónica: pacientes con enfermedades crónicas, muy controlados, que aprendieron a manejar mejor su vida y a enfrentar su enfermedad, comunicaron mejor percepción subjetiva de su salud, menos malestar, menos cansancio, más energía y menor percepción de sus incapacidades y limitaciones en las actividades sociales después de su adiestramiento. Asimismo, los costos de su atención sanitaria disminuyeron. Si las personas pueden desarrollar estrategias de enfrentamiento exitosas (en relación a su edad) la alteración del funcionamiento no cambiará la percepción subjetiva de su calidad de vida, fenómeno que se conoce como la paradoja de la discapacidad.
Determinación del estado de salud
El concepto general de salud es útil para el tratamiento y las políticas públicas, pero se necesitan definiciones operativas para determinar el estado de salud, para la investigación y para evaluar las intervenciones.
Para las determinaciones del estado de salud se pueden construir marcos teóricos que sistematicen las diferentes necesidades operativas-por ejemplo, diferenciar entre el estado de salud individual y de las poblaciones y entre los indicadores de salud objetivos y subjetivos. Las primeras herramientas operativas son los métodos existentes para determinar el estado funcional, la calidad de vida y el sentido de bienestar. La OMS creó varios sistemas de clasificación que miden las gradaciones de la salud. Evalúan aspectos como la discapacidad, el funcionamiento y la percepción subjetiva de la calidad de vida y el bienestar.
En atención primaria la evaluación del estado funcional del Dartmouth Cooperative Group (COOP)/Wonca (la organización mundial de médicos de familia), validada para diferentes contextos sociales y culturales, se creó para conocer la percepción subjetiva de la salud. Las cartillas de evaluación de la salud de COOP/Wonca presentan seis dimensiones diferentes de la salud. Cada una mide la capacidad para realizar actividades de la vida cotidiana en una escala de 1 a 5.
Si bien estos instrumentos ofrecen información valiosa sobre diversos aspectos, hay pocas herramientas para medir la capacidad de enfrentamiento y adaptación o la fuerza de la resiliencia fisiológica de una persona. Una nueva formulación sobre la salud podría estimular la investigación sobre estos temas.
Conclusión
Los autores proponen formular la salud como la capacidad de adaptación y autogestión. Éste podría ser el punto de partida para un nuevo modo de conceptualizar la salud humana con un conjunto de características y dimensiones dinámicas que se pueden medir. El análisis de esta temática debe continuar e involucrar a otros participantes, como los pacientes y la población general.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.