La infección del tracto urinario (ITU) es la enfermedad bacteriana grave más común en niños febriles menores de 60 días de vida, ocurriendo en el 4% a 10% de los mismos. En 1999, las guías de la Academia Americana de Pediatría recomendaron el manejo ambulatorio con antibióticos por vía oral o parenteral en los niños mayores de 2 meses con ITU, a menos que el lactante pareciera "tóxico, deshidratado o con intolerancia a la vía oral", caso en el que se recomendó la hospitalización. Sin embargo, existe poca información sobre el manejo de lactantes de 29 a 60 días de vida. Aunque un estudio clínico reciente halló que es factible el tratamiento de lactantes febriles con ITU en forma ambulatoria con antibióticos parenterales administrados en un centro de día, la mayoría de los médicos hospitalizan a estos niños para tratamiento endovenoso por ≥ 48 horas. Existen varios motivos por los que los médicos internan a los lactantes de 29 a 60 días de vida con ITU, incluyendo el riesgo claro de daño renal a largo plazo y la preocupación sobre el seguimiento. Las razones más importantes, sin embargo, son las posibilidades de eventos adversos agudos y de bacteriemia oculta concomitante. Varios estudios pequeños han evaluado el curso de lactantes febriles con ITU y sugieren de otro modo que los niños en buen estado general con o sin bacteriemia concomitante tienen cursos clínicos benignos cuando se tratan con los antibióticos apropiados. Debido a los tamaños muestrales pequeños, los investigadores no han sido capaces de proporcionar una estimación precisa del riesgo de eventos adversos o bacteriemia, ni se han derivado posibles modelos multivariados para identificar factores de riesgo para los mismos en niños pequeños febriles con ITU.

Los objetivos de este estudio fueron determinar el riesgo de eventos adversos y bacteriemia en una amplia muestra de lactantes febriles de 29 a 60 días de vida con ITU que se presentan en el departamento de urgencias (DE), y obtener modelos de predicción clínica para los niños con muy bajo riesgo de eventos adversos y bacteriemia. Estos datos pueden ayudar a los médicos a tomar decisiones más formadas con respecto a la necesidad de, o la duración de la hospitalización de estos niños.

Métodos

1.  Marco y diseño del estudio
Se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas en 20 centros médicos que participaron en el Comité de Investigación Cooperativa de Medicina de Emergencia Pediátrica de la Academia Americana de Pediatría. Los centros participantes incluyeron 16 DE pediátricos de atención terciaria y 3 servicios de emergencia general en los Estados Unidos, y un DE de tercer nivel de atención de Canadá.

2.  Identificación de los pacientes
Se realizó una verificación de casos mediante la consulta de las bases de datos de los laboratorios de todos los urocultivos con crecimiento bacteriano en pacientes de 29 a 60 días de vida obtenidos en los DE entre enero de 1995 y mayo de 2006. Lactobacillus, Micrococcus, Diptheroides, especies de Bacillus y Staphylococcus Epidermidis se consideraron  3.  Criterios de inclusión

Se consideró ITU si en el urocultivo se observó crecimiento de un único patógeno, y el recuento de colonias reunía al menos 1 de 3 criterios:

1. ≥ 1000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml para urocultivos obtenidos por punción suprapúbica
2. ≥ 50000 UFC/ml en una muestra obtenida por cateterismo, o

3. ≥10000 y < 50000 UFC/ml de una muestra obtenida por sonda en asociación con un análisis de orina con resultados positivos.

Se definieron resultados positivos en orina como aquellos que cumplieron con alguno de los siguientes:(A) cualquier organismo visualizado en la tinción con Gram;( B) trazas o mayor valor de estereasa leucocitaria o nitritos en la tira reactiva del DE o en el análisis de orina del laboratorio; o (C) ≥5 glóbulos blancos (GB) por campo de gran aumento (microscopía estándar) o por  µl (hemocitómetro) en una muestra de orina centrifugada o no centrifugada.

4.  Criterios de exclusión
Se excluyeron los pacientes con cualquiera de los siguientes: (a) transferencia desde otros hospitales con resultados de laboratorio obtenidos previamente, (b) muestras de orina obtenidas por otras técnicas distintas a la aspiración suprapúbica o al cateterismo transuretral; (c) cultivos de orina con crecimiento de múltiples organismos, o (d) temperatura ≥ 38.0 ° C no medida en el DE o en el hogar dentro de las 24 horas de la presentación al DE. Se excluyeron los pacientes sin fiebre medida porque el interés se basó en pacientes con una alta posibilidad de ITU verdadera, y no en aquellos  con bacteriuria asintomática.

5.  Recopilación de datos y factores de riesgo potenciales
Todos los coinvestigadores fueron entrenados por el investigador principal del estudio. Cada uno de ellos examinó las historias clínicas de todos los pacientes en estudio en su sitio. Los datos del estudio fueron ingresados en documentos PDF que se programaron para mejorar la exactitud y la integridad de los datos. Estos documentos fueron luego subidos por vía electrónica o por fax en una base de datos central para evitar errores de transcripción secundarios. Se recogieron datos demográficos del paciente, historial médico, síntomas presentados en el DE (incluyendo síntomas de infección de vías respiratorias superiores, vómitos, diarrea, dificultad para la alimentación, y convulsiones), signos vitales al ingreso, hallazgos al examen físico en el DE (aspecto general, deshidratación y dificultad respiratoria),y disposición del DE. Se obtuvieron datos sobre el manejo en el DE y en la internación y del curso clínico del paciente, resultados de estudios radiológicos, como así también resultados de laboratorio y microbiología de orina, sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR).

También se evaluó la presencia de enfermedades agudas concomitantes definidas como un proceso infeccioso agudo diferente a la ITU, como neumonía, bronquiolitis, celulitis, osteomielitis o artritis séptica. No se tuvieron en cuenta la gastroenteritis aguda o la otitis media aguda como  enfermedades agudas concomitantes.

A priori, los autores crearon la variable "clínicamente enfermo en el DE", definido como un lactante que fue juzgado como con aspecto de enfermo, deshidratado o con distrés respiratorio o con una enfermedad aguda concomitante diagnosticada en el DE. También se creó la variable "historia médica con antecedentes de alto riesgo", que incluyó historia de anomalías genitourinarias, ITUs previas, bacteriemia, meningitis, evaluación de laboratorio previo por fiebre, prematurez (< 37 semanas de gestación), o historia de enfermedad sistémica grave (enfermedades cardíacas complejas, pulmonares crónicas, metabólicas, o neurológicas). Otros antecedentes de salud, como complicaciones neonatales menores, ictericia, reflujo gastroesofágico o historia de enfermedades agudas menores resueltas no se consideraron como historial médico de alto riesgo (codificado como "sin alto riesgo ").

6.  Medidas de resultado
Se consideraron dos resultados de estudio: eventos adversos y bacteriemia. Aunque la ocurrencia de un evento adverso fue considerado como el resultado clínicamente más importante, también se incluyó la bacteriemia ya que es clínicamente relevante incluso en ausencia de un evento adverso.

Se consideró presencia de un evento adverso ante cualquiera de las siguientes situaciones: muerte, shock, meningitis bacteriana, ingreso a UCI o derivación a la misma, necesidad de soporte ventilatorio, necesidad de intervención quirúrgica, u otras complicaciones clínicas importantes.  Los pacientes no cumplieron con esta definición si el evento adverso fue exclusivamente relacionado a una complicación iatrogénica (por ejemplo, anafilaxia secundaria a medicación, infección nosocomial).

Se definió shock como (a) "shock" claramente establecido por un médico en la historia clínica, (b) uso de vasopresores, o (c) combinación de hipotensión (< 70 mm Hg sistólica) o "hipotensión" o "sepsis" claramente descriptos en la historia clínica ("descartar sepsis" no calificó como sepsis) y el paciente fue tratado con bolos de líquidos intravenosos a ≥ 40 ml/kg.

Para proporcionar una estimación conservadora del riesgo, se definió meningitis bacteriana como definitiva o probable, y se incluyeron todos los casos en el análisis:

1. se definió meningitis bacteriana definitiva como aquella con crecimiento de un patógeno conocido en el LCR. Especies de Bacillus, Propionibacterium acnes, Staphylococcus no Aureus, y Streptococcus Viridans fueron considerados contaminantes.

2. Para los pacientes sin crecimiento bacteriano en los cultivos del LCR, se definió meningitis bacteriana  probable como cualquiera de los siguientes:

● Combinación de (a) pleocitosis en LCR (≥ 10 células/µl) y (b) hemocultivos positivos y (c) tratamiento coherente con meningitis bacteriana (definido como ≥ 14 días de antibióticos parenterales no claramente administrados por otras razones en la revisión de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados), o

●  Combinación de (a) tinción de Gram positiva en LCR o prueba de aglutinación del látex positiva y (b) tratamiento concordante con meningitis bacteriana o

● Combinación de (a) tratamiento antibiótico previo a la punción lumbar, (b) pleocitosis en LCR (≥ 10 células/µl), y (c) el tratamiento concordante con meningitis bacteriana.

Se definió bacteriemia como el crecimiento de un agente patógeno en el hemocultivo. Se consideraron contaminados aquellos con crecimiento de especies de Bacillus, Propionibacterium acnés y S. no Aureus.

7.  Validez y confiabilidad de los datos
a. Variables del examen físico subjetivo: Para minimizar el sesgo potencial asociado con la abstracción de los hallazgos de la exploración física de la historia clínica, se utilizaron palabras clave específicas y restrictivas para determinar y asignar si el lactante presentaba apariencia de enfermo, deshidratación o dificultad respiratoria. Para determinar la confiabilidad entre los evaluadores, un segundo asesor en cada institución realizó una evaluación independiente de los datos del examen físico documentados en una muestra aleatoria del 10% de los pacientes, así como de todos los pacientes con evidencia de bacteriemia o eventos adversos.

b. Determinación de Efectos Adversos: Para lograr acuerdo sobre la presencia y el calendario de los eventos adversos, un segundo investigador en cada institución revisó en forma independiente las historias clínicas de todos los pacientes que potencialmente presentaban eventos adversos. Para estos pacientes, los investigadores evaluaron (a) la naturaleza de los eventos adversos y (b) los puntos en el tiempo en que se identificaron los mismos.

c. Falta de datos: Se marcaron los datos no disponibles como ausentes con excepción de  síntomas particulares (infección de las vías aéreas superiores, vómitos, dificultad en la alimentación, diarrea y convulsiones), para los cuales la ausencia de una descripción específica en la historia clínica fue interpretada como "no presente".

d. Pacientes dados de alta desde el DE: Para estos pacientes, los investigadores completaron una revisión del historial detallado de todas las visitas subsiguientes al hospital dentro del año de la visita al DE en la que la ITU fue diagnosticada. Si hubo visitas posteriores, pero no documentación de eventos adversos ocurridos durante la enfermedad por ITU, se clasificaron los resultados como no complicados. Si no hubo visitas subsiguientes documentadas dentro del año, se calificaron los resultados como desconocidos.

8.  Análisis estadístico
Se describió el riesgo de eventos adversos y bacteriemia como proporciones con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se utilizó un valor K de Cohen para determinar la fiabilidad entre partes con la revisión del asesor de los hallazgos subjetivos del examen físico.

9.  Modelos de predicción de eventos adversos y bacteriemia
Se realizaron dos análisis binarios recursivos separados para identificar un grupo de niños con riesgo muy bajo para eventos adversos y un grupo de niños con un muy bajo riesgo de bacteriemia. En estos análisis, se incluyeron todas las siguientes variables predictoras potenciales con plausibilidad biológica para la asociación con las variables de resultado: edad, historia clínica previa, historia de dificultad en la alimentación, vómitos, convulsiones, apariencia clínica en el DE, presencia de enfermedad aguda concomitante, signos vitales al ingreso, recuento de leucocitos periféricos; recuento absoluto de neutrófilos en sangre periférica (RAN), recuento de bandas en sangre periférica, relación neutrófilos inmaduros/totales en sangre perisférica, y recuento de glóbulos blancos en LCR. Las variables continuas fueron dicotomizadas y redondeadas a través del análisis de distribución de frecuencias, curvas ROC, y análisis únicos variables recursivos para identificar los puntos de corte con mejor predicción y sensibilidad clínica para la asociación con cada uno de los dos resultados.

Debido a que el objetivo era identificar qué pacientes presentaban muy bajo riesgo de estas dos variables, los autores le asignaron un costo relativamente alto a los errores de clasificación de los pacientes con eventos adversos o bacteriemia. Se asignó un costo relativo de 100 a 1 para la falta de identificación de un paciente con un efecto adverso versus la calificación incorrecta de un paciente sin eventos adversos, y un costo de 20 a 1 para la falta de identificación de un paciente con bacteriemia en comparación con la clasificación incorrecta de un paciente sin bacteriemia. Se utilizaron normas de separación "Gini" y diagramas en árbol para mejorar la sencillez y la generalización de los resultados. Finalmente, se utilizó validación cruzada para desarrollar modelos de predicción generalizables. Se presentaron las características de las pruebas para cada resultado y los IC 95%, calculados con métodos exactos. Por último, se realizó análisis de regresión bivariado y multivariado para las variables incluidas en los modelos de predicción para evaluar la fuerza de la asociación de estas variables con los resultados.

10.  Tamaño muestral
El tamaño de la muestra se basó en la capacidad para proporcionar estimaciones precisas del riesgo de eventos adversos, del riesgo de bacteriemia, y la sensibilidad de los modelos de predicción. En una muestra de 1500 infantes de 29 a 60 días de vida con fiebre e ITU, los autores esperaron que los extremos superiores de los IC del 95% asumiendo un 2% de riesgo estimado de eventos adversos y un 5% de riesgo estimado de bacteriemia sean del 2.8% y 6%, respectivamente. Teniendo en cuenta estos supuestos de riesgo, se requirieron 50 pacientes con eventos adversos y 100 pacientes con bacteriemia para dar lugar a un IC del 95% con un límite inferior del 94% para un modelo que pueda predecir eventos adversos con un 100% de sensibilidad, y un límite inferior del 89% para un modelo de predicción de bacteriemia que tuviera una sensibilidad del 95%. Literatura previa sugiere que es poco probable obtener un modelo que tenga una sensibilidad del 100% para detectar bacteriemia.

Resultados
 
La información de una de las 20 instituciones participantes se excluyó debido a la falta sistemática  de datos. Las instituciones restantes tuvieron acceso a las bases de datos de microbiología que dataron de 3 a 10 años. Se identificaron 2477 pacientes potencialmente elegibles, de los cuales 1895 se incluyeron en el análisis.

Características de los pacientes
La mayoría de los pacientes no tenían historias clínicas previas significativas, estuvieron febriles por < 24 horas, y presentaban buen estado general. Escherichia coli fue el organismo predominante en orina. La mayoría de los pacientes fueron hospitalizados y tratados con antibióticos parenterales, con una duración media de hospitalización de 3 días (rango intercuartílico: 2-5 días).

 Riesgo de eventos adversos
Los eventos adversos ocurrieron en 51 de 1842 lactantes cuyos resultados estaban disponibles (2.8% [IC 95%: 2.1% - 3.6%]). Los eventos adversos fueron diagnosticados de inmediato en el DE en 26 de 51 (51%) pacientes, a las 4 horas en 10 (19.6%), entre las 4 y 23 horas en 11 (21.6%), entre las 24 y 47 horas en 2 (3,9%), y más allá de las 48 horas en 2 de 51 (3.9%).

Riesgo de bacteriemia
Se observó bacteriemia en 123 de 1877 niños de quienes se obtuvieron hemocultivos (6.5% [IC 95%: 5.5% de 7.7%]). El tiempo transcurrido desde la obtención de los hemocultivos hasta la confirmación del resultado positivo estuvo disponible para 91 de 123 pacientes (74%). El tiempo medio de positividad fue de 16 horas (rango intercuartílico: 13 a 24 horas); 80 de 91 (88%) fueron positivos dentro de las 24 horas. Diez de123 pacientes con bacteriemia tuvieron eventos adversos (8.1% [IC 95%: 4.2% - 13.8%]), mientras que 41 de 1754 pacientes sin bacteriemia tuvieron eventos adversos (2.3% [IC 95%: 1.7% - 3.1%).

Modelos de predicción para eventos adversos y bacteriemia
Eventos adversos: El análisis partitivo recursivo identificó un grupo de pacientes con muy bajo riesgo de eventos adversos. Los pacientes pertenecieron al grupo de muy bajo riesgo si no estaban clínicamente enfermos en el examen del DE (buen estado general, sin deshidratación ni dificultad respiratoria, y sin enfermedad aguda concomitante) y no presentaban antecedentes médicos de alto riesgo. La sensibilidad de los modelos de predicción para los eventos adversos fue del 98% (IC 95%: 88.2% - 99.9%), y el valor predictivo negativo del 99.9% (IC 95%: 99.5% - 100%). De 1206 niños del grupo de muy bajo riesgo (65.5% de los analizados), sólo uno tuvo un evento adverso (0.1% [IC 95%: 0% - 0.4%]): un niño de 46 días de vida con buen estado general al examen físico en el DE, pero cuyos estudios de LCR iniciales se perdieron. La punción lumbar subsecuente 24 horas después del inicio del tratamiento antibiótico endovenoso reveló una tinción de Gram negativa, 34 glóbulos blancos/µl, 177 glóbulos rojos/µl, 54 mg de glucosa/dl, 85 mg de proteínas/dl, cultivo bacteriano negativo, y antígenos bacterianos negativos en LCR. De conformidad con recomendaciones de subespecialistas, el niño fue tratado durante 21 días con antibióticos intravenosos para posible meningitis bacteriana pretratada. El paciente no tuvo bacteriemia y presentó un curso hospitalario sin complicaciones.

Bacteriemia: El análisis partitivo recursivo identificó pacientes con bajo riesgo de bacteriemia si  cumplían todos los siguientes criterios: no clínicamente enfermo en el DE, sin historia clínica de alto riesgo, recuento de células en banda periféricas < 1.250 células/µl, y un RAN periférico de ≥ 1500 células/µL. La sensibilidad del modelo de predicción fue del 77.2% (IC 95%: 68.6% - 84.1%), y el valor predictivo negativo fue del 96.8% (IC del 95%: 95.3% - 97.8%). La bacteriemia estuvo presente en 28 de 862 pacientes (3.2% [IC 95%: 2.2% - 4.6%]) que cumplieron con todos los criterios de bajo riesgo. Ninguno de estos 28 niños de bajo riesgo tuvo un evento adverso.

La presencia de enfermedad clínica en el DE fue la variable con mayor fuerza asociada a eventos adversos, mientras que el recuento total de bandas periférico ≥ 1250 células/µl y RAN periféricos de < 1.500 células/µl estuvieron altamente asociados con bacteriemia.

Discusión
En este gran  estudio multicéntrico, los autores derivaron un modelo de predicción clínica sensible  que identifica un grupo de lactantes de 29 a 60 días de vida con fiebre e ITU que se encuentran en muy bajo riesgo de desarrollar eventos adversos cuando son tratados con antibióticos. El modelo predice con exactitud y con muy alto valor predictivo negativo que los niños que no están clínicamente enfermos en el DE y que no tienen antecedentes médicos de alto riesgo tendrán cursos clínicos benignos. El modelo fue muy sensible, subclasificando sólo 1 paciente (0,1%) con un evento adverso. Este evento adverso en el paciente (meningitis bacteriana) podría ser cuestionado porque los estudios de LCR obtenidos en el DE se perdieron, los hallazgos subsecuentes en el LCR no fueron capaces de representar una enfermedad bacteriana, y su curso clínico fue no complicado. Aunque los autores son conscientes de la no existencia de estudios similares para obtener modelos de predicción de eventos adversos en esta población, el bajo riesgo general de eventos adversos que han encontrado es similar al de estudios pequeños previos en niños con UTIs.

Los datos de los autores sugieren que los niños con ITU y fiebre que cumplen con los criterios de muy bajo riesgo para eventos adversos (es decir, aquellos que no están clínicamente enfermos en el DE y no presentan historia clínica previa de alto riesgo) podrían ser manejados de forma menos conservadora que la que comúnmente se practica. Posibles estrategias para el manejo de estos niños incluyen la hospitalización por períodos cortos de tiempo (por ejemplo, 24 horas) o tal vez alta con seguimiento cercano y ante un ambiente familiar confiable después de que el tratamiento antibiótico adecuado es iniciado y el paciente tiene un período de observación en el DE. En el presente estudio, aproximadamente dos tercios de los niños cumplieron con los criterios de bajo riesgo para eventos adversos. Investigadores recientemente mostraron que el tratamiento ambulatorio con antibióticos parenterales en un centro de infusión era factible y seguro en niños de bajo riesgo con ITU. Este estudio, sin embargo, sólo incluyó 25 pacientes de entre 29 a 60 días de vida. En la serie de los autores, 176 pacientes (9.3% de la población en estudio) fueron dados de alta desde el DE después de recibir ceftriaxona parenteral sin complicaciones conocidas posteriores, incluyendo pacientes en los que más tarde se descubrió bacteriemia. Una hospitalización más corta o un tratamiento ambulatorio disminuirían la exposición de estos niños a potenciales complicaciones iatrogénicas asociadas con la internación.

Se reconoce que los médicos pueden no estar dispuestos a dar el alta desde el DE a niños con ITU febril que potencialmente pueden tener bacteriemia, aunque sean tendientes a tener cursos clínicos benignos. En la serie de los autores, el 6.5% de los pacientes tuvo bacteriemia, mientras que en estudios anteriores se estimó un rango de 0% a 21%. Similar a la literatura previa, la mayoría de los pacientes en el estudio de los autores que tenían hemocultivos positivos  fueron identificados dentro de las primeras 24 horas.

Los autores intentaron, aunque no tuvieron éxito, obtener un modelo de muy bajo riesgo para identificar a los lactantes con bacteriemia. Esto refleja las limitaciones en la predicción de bacteriemia con datos clínicos y de laboratorio habituales. La adición del recuento de bandas periféricas de < 1.250 células/µl y del RAN periférico de ≥ 1500 células/µl a aquellos predictores que identifican con precisión a los niños con muy bajo riesgo de eventos adversos redujo la probabilidad de bacteriemia al 3.2%. Investigaciones previas han observado una asociación entre altos recuentos de bandas periféricas o bajo RAN periférico con bacteriemia causada por bacterias Gram-negativas.

Este estudio tuvo varias limitaciones típicas de las revisiones de historias clínicas. Estas incluyen posibles sesgos en la abstracción de datos, en particular, de los hallazgos clínicos subjetivos. Los autores han tratado de reducir al mínimo estos sesgos mediante la creación de un detallado manual de operaciones que incluyera determinadas palabras clave para interpretar hallazgos subjetivos, mediante la realización de análisis de confiabilidad de las variables subjetivas, y utilizando criterios más objetivos para definir los eventos adversos. Estos esfuerzos no contarían para la documentación clínica sesgada por el conocimiento previo de los resultados de laboratorio  o de la evolución clínica. Sin embargo, es poco probable que los médicos del DE sepan de deterioro clínico futuro antes de la documentación inicial en la historia clínica. 

Constituyó un desafío definir meningitis bacteriana en pacientes con resultados negativos en los cultivos de LCR. Se utilizaron definiciones conservadoras para probable meningitis bacteriana para evitar la pérdida de los pacientes con este importante resultado. También debería reconocerse que se consultó la base de datos de microbiología en lugar de intentar identificar a los pacientes que se presentaron al DE con resultados positivos en el análisis de orina, lo cual no era factible. Por lo tanto, los resultados de los autores son aplicables a los pacientes en los que se conocen los resultados del urocultivo y no son necesariamente extrapolables a aquellos de los cuales sólo son conocidas las pruebas preliminares de detección para ITU.

Conclusiones 
 
Los autores derivaron un modelo de alta precisión que identifica a un grupo de lactantes febriles entre 29 y 60 días de vida con ITU con un riesgo muy bajo de eventos adversos. Se intentó pero no hubo éxito en derivar un modelo de muy bajo riesgo para identificar a los niños con bacteriemia. El inicio de la terapia antimicrobiana y la hospitalización breve (por ejemplo, 24horas), en el marco de tiempo en el cuál la mayoría de las bacteriemias serán identificadas, parece el manejo adecuado de este grupo de niños. El manejo ambulatorio con antibióticos intramusculares de acción prolongada y un seguimiento estrecho podrían también ser considerados después de un período de observación. Investigaciones futuras deben intentar validar el modelo de predicción de eventos adversos y continuar evaluando la seguridad y la viabilidad de estrategias alternativas de manejo para estos lactantes febriles con ITU.

Comentario: Existen controversias sobre el manejo de lactantes de 29 a 60 días de vida con fiebre e ITU, especialmente en aquellos con buen estado general, sin patologías asociadas y sin antecedentes clínicos previos relevantes. Si bien la tendencia es conservadora debido a la posibilidad de eventos adversos y bacteriemia, podría plantearse la administración de antibióticos parenterales y un alta precoz ante la presencia de padres confiables, luego de un periodo de observación en guardia en estos pacientes de bajo riesgo. Son necesarios nuevos estudios que identifiquen correctamente a estos pacientes con ITU febril y bajo riesgo de eventos adveros y bacteriemia para poder validar nuevas estrategias de manejo, y evitar de esta manera internaciones prolongadas, disminuir el riesgo de infecciones intrahospitalarias y de resistencia antibiótica y reducir los costos en salud.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol