La infección del tracto urinario (ITU) es común en la infancia, y aproximadamente el 8% de las niñas y el 2% de los niños han tenido una ITU sintomática a los 7 años. En las últimas 2 décadas, el manejo de los niños con ITU incluyó la realización de imágenes de rutina del tracto urinario por ecografía (ECO), cistouretrografía miccional (CUGM), y en algunos países, estudio con ácido dimercaptosuccínico para identificar anormalidades que podrían aumentar el riesgo de ITUs recurrentes o daño renal permanente en períodos posteriores de la vida.
La obstrucción del tracto urinario y la displasia renal congénita sin dudas pueden llevar al daño renal permanente, pero es controvertido el significado del reflujo vesicoureteral (RVU) y las cicatrices renales locales.
Los defectos persistentes de captación de ácido dimercaptosuccínico, interpretados como cicatrices renales, se ven en aproximadamente el 15% de los niños estudiados después de una ITU, pero las consecuencias a largo plazo de estos defectos no son claras.
Los estudios más antiguos que evalúan las secuelas de la ITU en la infancia se basaron en series de pacientes muy seleccionados, y los pronósticos resultantes fueron bastante pesimistas. Un estudio sueco más reciente basado en población no mostró un deterioro significativo de la función renal en pacientes con historia de ITU en la infancia. Las cicatrices renales menores a moderadas, especialmente si son unilaterales, parecen ser insignificantes en el pronóstico a largo plazo de los niños con ITU, y la verdadera fracción etiológica de la ITU en la infancia como causa de enfermedad renal crónica es despreciable.
Los autores describen el resultado clínico a largo plazo en una cohorte basada en una población de pacientes con historia de ITU en la infancia.
Métodos
Pacientes
Entre el 1 de enero de 1993 y el 31 de diciembre de 2003, a 1185 niños de 0 a 14 años de edad (media [DE], 2,3 [2,5] años) con historia de ITU se les realizó una ECO renal y una CUGM en el Departamento de Pediatría de la Universidad de Oulu. Como los autores estaban interesados en el resultado de los niños sin displasia renal mayor y sin uropatía obstructiva, excluyeron 24 pacientes (2%) en los que se identificaron estas condiciones en la primer ECO. Se mantuvo un estudio de cohorte de 1161 pacientes (795 niñas y 366 niños).
El 82% se sometió a imágenes radiológicas luego de su primera ITU, mientras que el resto de los pacientes tuvo ITU recurrente. En la ITU índice, el 61% de los pacientes estuvieron febriles (temperatura >38°C). Se llevó a cabo una CUGM radiográfica (CUGMr) en 933 de los 1161 pacientes (80%) y una CUGM isotópica (CUGMi) en 217 pacientes (19%). En 11 casos se realizó tanto la CUGMr como la CUGMi.
Para obtener una muestra representativa y conveniente de pacientes con ITU en la infancia y diversas anomalías del tracto urinario, se clasificó a los pacientes en 4 subgrupos en base a los resultados de las primeras ECOs y al grado más alto de RVU: el grupo ECO-/RVU- comprendió a los pacientes con ECO normal y RVU grado 0 a II (n=875), el grupo con ECO-/RVU+ incluyó a los pacientes con ECO normal y RVU grado III a V (n=116), el grupo ECO+/RVU- incluyó a los pacientes con ECO anormal y RVU grado 0 a II (n=115), y el grupo ECO+/RVU+ incluyó a los pacientes con ECO anormal y RVU grado III a V (n=55).
Cincuenta pacientes seleccionados al azar en el grupo ECO-/RVU-, 50 en el grupo ECO-/RVU+, y 48 en el grupo ECO+/RVU- fueron invitados a una visita de seguimiento, al igual que los 55 pacientes del grupo ECO+/RVU+ porque los autores querían evaluar a fondo los resultados de los pacientes con un pronóstico potencialmente más desfavorable. Como los pacientes en el grupo ECO-/RVU- se mostraron reacios a participar, los autores seleccionaron al azar e invitaron a otros 25 pacientes de este grupo (es decir, 75 pacientes en total).
Las investigaciones de seguimiento se llevaron a cabo en los años 2009 y 2010. Todos los pacientes, o los padres de los pacientes de 15 años o menores, fueron contactados primero por carta y luego por teléfono. Se obtuvo consentimiento informado de todos los pacientes participantes o de sus padres. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Ostrobothnia del Distrito Norte.
De los 228 pacientes seleccionados, 193 (85%) participaron en el estudio de seguimiento, que comprendió 120 niños que asistieron a la clínica y 73 que fueron entrevistados por teléfono. La mayoría de los pacientes (168 de 193 [87%]) tenían imágenes radiológicas tras su primera ITU, y el 76% de los pacientes tuvieron fiebre en la primera ITU. Entre los 193 pacientes, 115 (60%) fueron diagnosticados y tratados por ITU en el Departamento de Pediatría, mientras que 78 (40%) fueron tratados en forma ambulatoria.
La media (DE) del tiempo de seguimiento fue de 11,1 (3,2) años (rango: 5,9-17,3 años). La media (DE) de edad al seguimiento fue de 13 (3,9) años (rango: 6-25,2 años) y 19 pacientes (10%) eran mayores de 18 años. Una mujer había quedado embarazada sin complicaciones. De los 35 pacientes no participantes, uno murió en un accidente vehicular, 26 no pudieron ser contactados por teléfono, y 8 fueron contactados pero se negaron a participar.
Se había realizado una CUGM de control en 93 de los 193 pacientes participantes (48%) durante el seguimiento temprano. Los 91 pacientes con RVU grado III a V en la CUGM primaria (grupos con ECO-/RVU+ y ECO+/RVU+) tenían una CUGM de control, y se realizó un promedio de 3 CUGMs (rango, 1-7 CUGMs) por paciente. Se hicieron múltiples CUGMs sobre todo en los pacientes tratados quirúrgicamente para evaluar los resultados de los procedimientos quirúrgicos.
Se realizó cirugía del tracto urinario en 42 de los 193 pacientes (22%) durante la infancia, y 41 de los 91 pacientes (45%) con RVU grado III a V se sometieron a cirugía antirreflujo. Se halló que el reflujo vesicoureteral resolvió (grado II o menos) en 81 de los 91 pacientes (89%) en la última CUGM, incluyendo a 44 de los 50 pacientes (88%) sin tratamiento activo para el RVU y a 37 de los 41 pacientes (90%) luego de la cirugía antirreflujo. Una niña en el grupo ECO+/RVU+ tenía pielopielostomía debido a un uréter ectópico.
Investigaciones de seguimiento
A los pacientes que acudieron a la clínica se les pidió que completaran un cuestionario sobre recurrencias de ITU, uso y duración de la profilaxis antibiótica, salud general, medicación, detalles de embarazo y antecedentes familiares de hipertensión. La entrevista telefónica se basó en las mismas preguntas del cuestionario. Los datos de cualquier cirugía antirreflujo y los últimos resultados de ECO y CUGM fueron recuperados de las historias clínicas de todos los pacientes seleccionados.
La presión arterial (PA) se midió 3 veces en el brazo derecho después de 15 minutos en posición sentada, y se calcularon los valores medios para los 120 pacientes que acudieron a la clínica. Se utilizaron las mediciones recientes de PA en 55 pacientes entrevistados por teléfono.
Se obtuvieron muestras de sangre para la medición de la concentración sérica de cistatina C (CisC) en miligramos por litro, y se calculó la tasa de filtrado glomerular (TFG) utilizando la ecuación publicada por Filler y Lepage: TFG=91,62 × (1/CisC). Los análisis de orina incluyeron tira reactiva, cultivo bacteriano, y el cociente albúmina-creatinina. Se realizó ecografía a 118 pacientes que acudieron a la clínica. Además, se utilizaron los resultados de la ECO anterior en 32 pacientes entrevistados, ya que no habían tenido recurrencias de ITU desde el último control ecográfico.
Definiciones
Los hallazgos ecográficos primarios se consideraron anormales en los casos que mostraron hidronefrosis o un uréter dilatado, defecto del parénquima, duplicación del sistema, agenesia renal, retraso del crecimiento de los riñones, o ureterocele. Un diámetro anteroposterior de la pelvis renal mayor a 10 mm se interpretó como hidronefrosis. Una reducción en el espesor del parénquima renal y posible deformación de los cálices correspondientes fue interpretada como un defecto del parénquima renal, y el defecto se consideró como daño renal nuevo si se observó sólo en la ECO de control.
El retraso del crecimiento renal se definió como un tamaño renal longitudinal menor a -2 DE de la longitud renal media de acuerdo con la altura del paciente. El reflujo vesicoureteral detectado en la CUGMr se clasificó como grados I a V, mientras que el detectado en la CUGMi se calificó de la siguiente forma: grado I, reflujo mínimo detectable; grado II, reflujo claramente visible que no aumenta durante la micción o sólo se observa durante la micción; grado III, reflujo que aumenta durante la micción; y grado IV, reflujo que aumenta constantemente durante el llenado de la vejiga con o sin aumento, pero que no disminuye durante la micción. Los pacientes con RVU bilateral fueron asignados al grado más severo.
Los autores consideraron los grados I y II de la CUGMi como correspondientes a los grados I y II de la CUGMr y los grados considerados III a IV de la CUGMi correspondientes a los grados III a V de la CUGMr. La talla se expresó en puntajes Z obtenidos a partir de las tablas de crecimiento finlandesas. Se utilizaron rangos estándar basados en la edad pediátrica para la concentración sérica de CisC y la relación albúmina-creatinina urinaria. Se consideró como normal una TFG estimada de 90 ml/min/1,73 m2 o mayor.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando Estadística PASW versión 19 (IBM) y StatsDirect versión 2.7.2 (StatsDirect Ltd). En las comparaciones por parejas, se utilizó el test del binomio de desviación normal estándar para las variables categóricas y la prueba t para las variables continuas. Debido a que la prevalencia de RVU fue mayor en los niños más pequeños, los autores evaluaron la influencia del RVU grado III a V en el riesgo de recurrencia de ITU por separado en niños menores de 2 años y niños de 2 años o mayores. Se utilizó la prueba de χ2 de Pearson para las variables categóricas y se utilizó un análisis de varianza de Tukey para las variables continuas cuando se compararon los 4 grupos de estudio.
Resultados
Profilaxis antibiótica y recurrencias de ITU
De los 193 pacientes participantes, 103 recibieron profilaxis antibiótica, incluyendo 89 (86%) por RVU grado III a V. En total, 75 pacientes (39%) tuvieron una ITU recurrente, y 35 de estos pacientes (47%) habían estado febriles durante al menos 1 recurrencia de ITU.
La recurrencia de la ITU se produjo con una frecuencia significativamente mayor en los pacientes con RVU grado III a V que en los pacientes con RVU grado II o menor (50 de 91 pacientes [55%] frente a 25 de 102 pacientes [25%], respectivamente; diferencia, 30%; IC95%, 17%-43%; P <0,001).
Los pacientes con RVU grado III a V tuvieron fiebre durante la recurrencia de la ITU con mayor frecuencia que los pacientes con RVU grado II o menor (30 de 50 pacientes [60%] frente a 5 de 25 los pacientes [20%], respectivamente; diferencia, 40%; IC95%, 17%-58%; P<0,001). La diferencia en la aparición de ITU recurrentes entre los pacientes con RVU grado III a V y los que no tenían se mantuvo significativa incluso después de controlar por edad.
Hallazgos ecográficos
Se encontró un defecto unilateral del parénquima en la ECO de seguimiento en 22 de los 150 pacientes (15%), pero no se encontró ningún caso de defecto bilateral del parénquima. La ecografía mostró una reducción difusa en el espesor del parénquima en 3 de los 22 casos y defectos leves del parénquima local en las otras.
Dieciocho de los 22 defectos del parénquima renal se consideraron daño renal nuevo, ocurriendo en 10 de 46 casos (22%) en el grupo ECO-/RVU+ y en 8 de los 43 casos (19%) en el grupo ECO+/RVU+ pero en ninguno de los pacientes de los grupos ECO-/RVU- y ECO+/RVU-. Teniendo en cuenta el muestreo aleatorio estratificado que se utilizó, si se extrapola la incidencia total de nuevos defectos renales a partir de estos datos a la cohorte total del estudio, un total de 36 de 1161 pacientes (3%) habría desarrollado potencialmente nuevo daño renal después de la ITU. El seguimiento ecográfico también reveló un retraso del crecimiento renal unilateral en 4 pacientes con un daño del parénquima en el mismo lado y en 1 paciente sin ningún defecto visible del parénquima renal en la ECO.
Los pacientes con un defecto del parénquima renal en la ECO durante el seguimiento en comparación con aquellos que no tenían ningún defecto del parénquima renal tuvieron recurrencia de la ITU (18 de 22 pacientes [82%] frente a 51 de 128 pacientes [40%] [51/128], respectivamente; diferencia, 42%; IC95%, 20% -56%; P<0,001), habían recibido profilaxis antibiótica (21 de 22 pacientes [95%] frente a 77 de 128 pacientes [60%], respectivamente; diferencia, 35%; IC95%, 17%-46%; P<0,001), y tuvieron una cirugía del tracto urinario (15 de 22 pacientes [68%] frente a 27 de 128 pacientes [21%], respectivamente; diferencia, 47%; IC95%, 25%-64%; P<0,001) significativamente con más frecuencia. Los pacientes con y sin un defecto del parénquima renal no difirieron significativamente en su distribución por edad o sexo.
Todos menos uno de los 22 casos con defectos del parénquima renal y los 5 casos con retraso del crecimiento renal coincidieron con los pacientes con RVU grado III a V. El análisis de la longitud renal en el seguimiento ecográfico no mostró diferencias significativas entre los riñones con RVU grado 0 a II y aquellos con RVU grado III a V (media DE, 0,36 frente a 0,18, respectivamente; diferencia, 0,18 DE; IC95%, -0,07 a 0,43 DE; P=0,15). La tasa de resolución de RVU en la última CUGM no fue diferente entre los pacientes con y sin defecto del parénquima en la ECO (18 de 21 pacientes [86%] frente a 62 de 69 pacientes [90%], respectivamente; diferencia, 4%; IC95%, -25% a 9%; P=0,46).
Función renal, presión arterial, y crecimiento somático
La concentración sérica de CisC y la TFG estimada estuvieron dentro de límites normales en todos los pacientes, sin diferencias significativas entre los grupos de estudio o entre los pacientes con y sin un defecto del parénquima renal en la ECO de seguimiento. Ningún paciente presentó hematuria o proteinuria.
Las medias de presión arterial sistólica y diastólica estuvieron dentro del rango normal, nuevamente sin diferencias entre los grupos de estudio o entre los pacientes con y sin defectos del parénquima renal en el seguimiento ecográfico. Dos pacientes tenían presión sistólica superior a +2 puntuaciones Z para sexo, edad y altura; no se encontraron casos de presión arterial superior a 140/90mmHg en los 120 pacientes que asistieron a la clínica, y no se registró ninguno entre los 55 pacientes entrevistados por teléfono.
La talla se distribuyó normalmente y dentro de los límites normales en todos los pacientes, sin diferencias significativas entre los 4 grupos de estudio o entre los pacientes con y sin defecto del parénquima renal en la ecografía de seguimiento.
Comentario
No se hallaron casos de alteración de la función renal o hipertensión luego de 6 a 17 años de una ITU en la infancia. El seguimiento ecográfico mostró defectos unilaterales del parénquima renal en el 15% de los pacientes, pero la función renal y la media de las mediciones de presión arterial estuvieron dentro de los límites normales en todos los casos.
La función renal se mantuvo normal, incluso en los pacientes con RVU grado III a V y defectos del parénquima renal en las imágenes primarias. Debido a que todos los exámenes de imágenes urológicas pediátricas en este distrito se realizan en el hospital de los autores, este estudio de seguimiento se aplica a una muestra poblacional de niños con ITU en los que habían sido descartadas por ECO la uropatía obstructiva y la displasia renal importante.
Los resultados de los autores concuerdan con los de un estudio sueco de base poblacional que no encontró deterioro significativo de la función renal en pacientes con historia de ITU en la infancia, con función renal conservada en todos los pacientes después de 16 a 26 años de seguimiento, independientemente de la aparición de cicatrices renales.
No hubo diferencia en la presión arterial ambulatoria de 24hs entre los niños con y sin cicatrices renales, y el riesgo de hipertensión arterial fue pequeño y similar en ambos grupos. Smellie y colaboradores monitorearon 226 pacientes en un centro de tercer nivel de atención con ITU recurrentes y RVU durante una media de 27 años y encontraron función renal anormal o hipertensión en el 8% de los pacientes al final del seguimiento, y no hubo casos en que se desarrollaran nuevas cicatrices renales después de la infancia.
Algunos estudios anteriores dieron cifras de prevalencia de hipertensión (10%-30%) o de fallo renal (10%) significativamente más altas en pacientes monitorizados después de una ITU en la infancia. Esto puede ser debido a que estos estudios se centraron en series de pacientes altamente seleccionados cuando el diagnóstico y el tratamiento de las ITUs no eran tan precisos y rápidos como lo son ahora y porque se incluyeron en el análisis los niños con displasia congénita.
En ausencia de anomalías renales estructurales, la verdadera fracción de etiología de la ITU en la infancia como causa principal de enfermedad renal crónica es extremadamente pequeña. En este estudio, los pacientes con RVU grado III a V tuvieron recurrencias de ITU significativamente más frecuentes y estuvieron más a menudo febriles en comparación con los pacientes sin RVU grado III a V.
En informes anteriores, la presencia o ausencia de RVU no alteró el número total de recurrencias de ITU, aunque el riesgo de pielonefritis fue mayor en los niños con RVU grado III o superior en comparación con los que no tenían. La mayoría de los datos relativos a las recurrencias de ITU fueron verificados a partir de los registros médicos de los pacientes, pero algunos se basaron únicamente en la información dada por los pacientes, lo que supone un posible sesgo de recuerdo.
Todos menos un caso de defectos del parénquima renal y de retraso en el crecimiento renal encontrados en el seguimiento ecográfico fueron en pacientes con grado RVU grado III a V. Debido a la naturaleza observacional del estudio, los autores no pudieron excluir los efectos potenciales del tratamiento dado (profilaxis antibiótica o cirugía) en el historia natural del RVU en los pacientes.
Por otro lado, la corrección quirúrgica del RVU no reduce el riesgo de formación de nuevas cicatrices renales mejor que lo hace la profilaxis antimicrobiana, y los beneficios de la profilaxis en niños con RVU son también controvertidos. La ecografía no es un método sensible para encontrar los defectos más pequeños del parénquima renal. Sin embargo, la función renal, la presión arterial media, y la altura estaban dentro de los límites normales en todos los pacientes durante el seguimiento, lo que indica que los pequeños defectos del parénquima renal son poco importantes en relación con el pronóstico a largo plazo de los niños con ITU.
Algunos de los pacientes se habían sometido a hasta 7 CUGMs durante el período de seguimiento. Debido a que el promedio de dosis de radiación efectiva de una CUGM en los niños es de 0,9mSV podría potencialmente haber secuelas a largo plazo especialmente si las CUGMs son repetidas. Además, la CUGM es un procedimiento invasivo y costoso que causa dolor y estrés psicológico y conlleva un riesgo de ITU iatrogénica. Las nuevas directrices actualizadas de la Academia Americana de Pediatría no recomiendan la CUGM de rutina después de la primera ITU en los niños febriles, lo que es coherente con las directrices emanadas del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica en 2007. Ambas guías aún sugieren la CUGM en los niños con ciertos factores de riesgo y la Academia Americana de Pediatría recomienda todavía la realización de CUGM luego de una recurrencia de la ITU. Sin embargo, 2 estudios recientes demostraron que cuando los hallazgos ecográficos son normales, abandonar el uso de la CUGM conlleva un riesgo muy bajo de perder anormalidades renales significativas.
El buen pronóstico de la ITU en la infancia que se encontró en este estudio de seguimiento junto con la literatura reciente no muestra beneficios obvios para el tratamiento activo del RVU apoyado por prácticas de imágenes más conservadoras. Sin embargo los autores destacan la importancia de la percepción temprana, el diagnóstico correcto y el tratamiento oportuno de las ITU en la infancia.
En conclusión, el resultado clínico del grupo de niños de base poblacional con ITU fue bueno después de 6 a 17 años de seguimiento. Cuando se descartan la uropatía obstructiva y la displasia renal mayor por ECO, el riesgo de complicaciones a largo plazo después de la ITU en la infancia parece ser muy bajo. Sin embargo, los autores no pueden sacar conclusiones sobre si el resultado se consideró bueno como resultado o a pesar de haber dado un tratamiento activo para el RVU.
Comentario: La ITU es una patología frecuente en la práctica pediátrica que implica un desafío para determinar su seguimiento y pronóstico a largo plazo. Se destaca la normalidad en el seguimiento a largo plazo de los pacientes que tuvieron ITUs en la infancia sin patología estructural u obstructiva grave por ECO. Sin embargo, serán necesarios más estudios de seguimiento aleatorizados y controlados para determinar de qué manera y durante qué período de tiempo estos pacientes deben ser controlados.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa