Introducción
El cáncer de la vesícula biliar (CVB) es una enfermedad infrecuente, con una incidencia anual de 1 a 2 personas por 100.000 en EEUU [1]. Debido a su rareza y a un estado a menudo avanzado al momento de su presentación [2,3], la experiencia en el manejo quirúrgico del CVB, que permita un análisis estadístico significativo de las variables pronósticas, ha sido limitada [4-6]. La confusión persistente en relación con la extensión adecuada de la resección [3,7,8] y el hecho de que la estadificación del CVB es frecuentemente complicada por una remoción inicial e incompleta del tumor primario (por ej., diagnóstico incidental después de una colecistectomía), exacerban adicionalmente este problema. Como con la mayoría de los otros cánceres, el sistema de clasificación de la American Joint Commission on Cancer (AJCC) estratifica al CVB basado en la profundidad de la invasión del tumor (estadio T), metástasis en los ganglios regionales (estadio N) y en órganos distantes (estadio M) [9]. Aunque los estadios T y N son predictores comprobados de resultado después de la resección [5,10-12], la evaluación certera de esos factores en el CVB es desafiante por diversas razones.

Frente a una enfermedad invasora, una colecistectomía no curativa deja la placa cística adherida al hígado y viola potencialmente el plano tumoral. Como resultado de ello, es difícil la evaluación de la profundidad de la invasión y el estado de los márgenes. Efectivamente, el hallazgo de compromiso hepático ha sido reportado en tumores en estadio T temprano (por ej., T1b y T2) [13-15]. Dado que tales lesiones están, por definición, confinadas a la pared vesicular, esa observación refleja una estadificación imprecisa, ya sea por subestimación del estadio T o por una enfermedad M1 no reconocida. La linfadenectomía regional es considerada un componente importante de la resección del CVB, pero el número mínimo de ganglios linfáticos (GL) para una estadificación adecuada no está en claro. La AJCC define la ausencia o presencia de enfermedad ganglionar en el CVB, basado en el análisis de un mínimo de 3 GL regionales [9]; no obstante, estudios realizados en Japón, sugieren que esa extensión de la linfadenectomía es inadecuada [16,17].

A pesar de la recomendación de una hepatectomía parcial y linfadenectomía regional en los pacientes con enfermedad localizada, ese estándar no es practicado ampliamente en los EEUU. Un estudio reciente basado en población indicó que, entre los pacientes con CVB  resecable, sólo el 9% fue sometido a resección hepática y solamente el 5% a una linfadenectomía “adecuada”, con ≥ 3 GL evaluados histológicamente [18].

Estas cuestiones ponen de relieve las preocupaciones no sólo por la adecuación del tratamiento quirúrgico, sino también por la potencial imprecisión de la estadificación del CVB. Este estudio fue realizado para definir el impacto del compromiso hepático en los tumores en estadio T temprano, en la sobrevida, y la extensión mínima de la linfadenectomía para una adecuada estratificación del riesgo.

Material y métodos
Este estudio fue aprobado por el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) Institutional Review Board y cumple con la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Todos los pacientes sometidos a resección por CVB fueron ingresados en una base de datos mantenida prospectivamente. Los pacientes con diagnóstico confirmado de CVB que fueron sometidos a resección con márgenes negativos al microscopio (R0), desde 1992 hasta 2007 fueron incluidos; los pacientes que tenían resecciones con márgenes positivos (R1) y aquellos sometidos a una colecistectomía no curativa u otros procedimientos paliativos, fueron excluidos.

El abordaje de los autores para el manejo quirúrgico del CVB ha sido descrito previamente [19]. Resumidamente, los casos son revisados semanalmente en una conferencia de manejo multidisciplinario de la enfermedad hepatobiliar, por cirujanos, gastroenterólogos, oncólogos clínicos y radioterapeutas, y radiólogos de diagnóstico e intervencionistas. El abordaje quirúrgico para los pacientes con CVB incluye una colecistectomía en bloque y hepatectomía parcial, junto con una linfadenectomía supraduodenal, con o sin resección y reconstrucción de la vía biliar. La reoperación y la resección definitiva son realizadas en los pacientes que habían sido sometidos previamente a una colecistectomía no oncológica, con invasión tumoral más allá de la mucosa (por ej., grado de invasión T1b o mayor), y se empleó un abordaje reseccional similar. La extensión de la hepatectomía depende de la presencia o sospecha de un compromiso vascular mayor, en cuyo se caso se requiere una resección extendida, la que es realizada si es técnicamente factible. No obstante, en ausencia de ese compromiso, generalmente se efectúa la resección de los segmentos IVB y V (que incluye la fosa vesicular). Asimismo, la resección y reconstrucción biliar son realizadas si hay un compromiso claro o sospechado del conducto hepático común o del colédoco. Los pacientes sometidos a una colecistectomía previa en los que se encontró que tenían un CVB confinado a la mucosa (estadio T1a), no son recomendados para reoperación. Se usa frecuentemente una laparoscopía para estadificación y la resección es abortada ante el descubrimiento de metástasis distantes ocultas. Por otro lado, la invasión directa del CVB a los órganos adyacentes, incluyendo el duodeno, páncreas y/o colon, no es considerada como una contraindicación para la resección, la que es efectuada, si se considera técnicamente factible una limpieza completa del tumor.

En relación con la extensión de la linfadenectomía, los GL en el ligamento hepatoduodenal y aquellos junto a la arteria hepática, son rutinariamente removidos. Los GL peripancreáticos y los del tronco celíaco sólo son removidos en pacientes seleccionados y típicamente como un ejercicio de estadificación, en pacientes con sospecha de enfermedad en esos lugares; la enfermedad metastática en esas cadenas ganglionares, si se confirma con el examen histológico de la biopsia por congelación, resulta generalmente en la finalización del procedimiento. La disección ganglionar linfática extendida, para incluir los GL retropancreáticos o paraaórticos, no es realizada.
Después de una resección completa, el tratamiento adyuvante no es usado rutinariamente, sino que se reserva para aquellos considerados con alto riesgo de recidiva (por ej., resección incompleta, compromiso ganglionar). El seguimiento alejado postoperatorio incluye examen físico con estudios por imágenes transversales (tomografía computada [TC] o resonancia magnética nuclear [RMN]) en intervalos de 6 meses. Cuando se detecta una recidiva, los pacientes son derivados para quimioterapia sistémica.

Se usaron los datos del registro médico, incluyendo los reportes operatorios y anatomopatológicos, para suplementar la base de datos, cuando fue necesario. Las variables analizadas fueron las siguientes: (1) factores del paciente (por ej., demográficos); (2) factores operatorios, incluyendo colecistectomía previa, extensión de la resección hepática, resección de la vía biliar y resección de órganos adicionales; (3) factores anatomopatológicos, incluyendo estadios T y N, diferenciación, status de los márgenes de resección y recuento del total de ganglios linfáticos (RTGL) en los especímenes y el número de GL positivos con enfermedad metastática y (4) factores postoperatorios incluyendo terapia adyuvante. El estadio anatomopatológico final se basó en la 6º edición del manual de la AJCC [9]. Para los pacientes que fueron sometidos a resección adicional de órganos como parte de la operación, los GL fuera del área de la linfadenectomía estándar, tales como los perigástricos o mesocólicos, no fueron incluidos en el RTGL. Para los pacientes diagnosticados después de una colecistectomía inicial en otra institución, los preparados histológicos fueron revisados en el MSKCC para confirmar el diagnóstico, estadio T y diferenciación.

La sobrevida libre de recidiva (SLR) y la sobrevida específica de enfermedad (SEE) fueron medidas desde el momento de la resección definitiva, hasta el de la detección de la primera recidiva, muerte o último control alejado, respectivamente, Las probabilidades de sobrevida fueron estimadas utilizando el método de Kaplan y Meier [20] y comparadas usando la prueba de log-rank. El número mínimo de GL requerido para el análisis fue determinado por x² máxima [21]. La comparación de las variables categóricas se realizó utilizando la prueba exacta de Fisher y las variables continuas fueron representadas como valores medios ± desvío estándar (DE) (a menos que esté indicado de otra manera) y comparadas utilizando una prueba de t de 2 muestras. Los factores pronósticos potenciales fueron evaluados con análisis multivariado usando la regresión de Cox [22]. Los valores de P < 0,05 fueron considerados significativos.

Resultados
Demografía de los pacientes y características clinicopatológicas
Entre enero de 1992 y junio de 2007, 122 pacientes con CVB invasivo fueron sometidos a una resección R0. Hubo 40 hombres y 82 mujeres y la edad media fue de 66 años (rango 28-86). Ochenta y ocho pacientes (72%) habían sido sometidos a una colecistectomía previa no curativa (cáncer incidental). La mayoría de los pacientes fue sometida a una resección hepática limitada (resección parcial o completa de los segmentos 4B/5, 61%). La resección/reconstrucción de los conductos biliares fue efectuada en 81 pacientes (66%); 33 pacientes (41%) tenían invasión documentada de la vía biliar, mientras que el resto tenía sospecha de compromiso o había sido sometido a una resección “empírica”. La resección en bloque de órganos adyacentes fue efectuada en 16 pacientes (13%) e incluyó el colon (8), estómago/duodeno (8) y páncreas (2); 2 pacientes tuvieron más de un órgano adicional resecado. Dieciséis pacientes (13%) recibieron terapia adyuvante, 13 quimioterapia solamente y 4 quimioterapia con radiación; un adicional de 27 pacientes (22%) recibió quimioterapia después que se diagnóstico la recidiva.

Cincuenta y nueve pacientes (48%) tenían un tumor avanzado penetrante a través de la serosa o del tejido conectivo perimuscular (T3) de la vesícula. Cuarenta y un pacientes (34%) tuvieron metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Cinco pacientes (4%) tuvieron enfermedad M1 después de la resección definitiva, 3 de ellos tenían tumor detectado en la cicatriz quirúrgica previa, que fue resecado y se encontró que había un foco de cáncer metastático; en 1 paciente se detectó tumor residual en el sitio del puerto de la colecistectomía y 1 paciente presentaba metástasis no contigua en el hígado resecado.

La media del seguimiento alejado fue de 23 meses para toda la cohorte (rango: 1-173 meses) y de 49 meses para los sobrevivientes. Durante el seguimiento, 63 pacientes (52%) desarrollaron una recidiva documentada. La media de la SLR y de la SEE fue de 22 y 41 meses, respectivamente (Tabla 1).

• TABLA 1: resumen de las características de los pacientes

Compromiso hepático por estadio T y su impacto sobre los resultados a largo plazo
El compromiso hepático por el CVB fue identificado en 61 pacientes (50%). Entre los 88 pacientes que fueron sometidos a una colecistectomía inicial no curativa, 33 (38%) tuvieron enfermedad residual en la fosa vesicular después de la reoperación y resección definitiva; en contraste, entre los 34 pacientes que fueron sometidos a una resección primaria, 29 pacientes (82%) tenían extensión de la enfermedad dentro del hígado (P < 0,001). Como se esperaba, la incidencia del compromiso hepático se asoció con un estadio T más elevado; 0% para tumor T1b, 31% para tumor T2 y 76% para tumor T3 (P < 0,001, Tabla 2). Para destacar, 1 paciente con un tumor T2 que tuvo una resección en bloque, tenía un único nódulo metastático, separado del tumor primario, en el parénquima hepático resecado y se incluyó en este análisis.

• TABLA 2: incidencia de compromiso hepático por CVB, según estadio T

No sorprendentemente, el compromiso hepático por el CVB afectó adversamente el resultado a largo plazo después de la resección completa. La SLR y la SEE medias fueron de 12 y 22 meses, respectivamente, entre los pacientes con compromiso hepático, comparado con 63 y 84 meses, respectivamente, en aquellos sin compromiso del hígado (P < 0,001 para la SLR y P < 0,001 para la SEE, respectivamente). De manera importante, no obstante, el mismo impacto adverso se observó cuando sólo se analizaron los tumores T2. Los tumores T2 con compromiso hepático (Grupo 2, N = 16) estuvieron asociados con peores SLR y SEE que los T2 sin compromiso hepático (Grupo 1, N = 37); de hecho, tanto la SLR como la SEE para los pacientes en el Grupo 2 fue tan pobre como aquellas para los pacientes con tumores T3 (Grupo 3) (SLR, Grupo 1 versus 2 versus 3: no alcanzado versus 12 meses versus 13 meses, respectivamente, P = 0,004; SEE, Grupo 1 versus 2 versus 3: no alcanzado versus 25 meses versus 27 meses, P = 0,003). ¿No deberían entonces ser reestadificados como T3 y comparados con los otros tumores T3?
Evaluación ganglionar linfática y su impacto sobre los resultados a largo plazo

Los detalles de la investigación de los GL están resumidos en la Tabla 3. El RTGL medio para toda la cohorte fue de 3 (rango 0-20) y 45 pacientes (37%) fueron estadificados como N0 ó N1, basado en un “inadecuado” RTGL, de acuerdo con el criterio de estadificación de la AJCC. Las metástasis ganglionares fueron encontradas menos frecuentemente en pacientes con RTGL < 3, que entre aquellos con RTGL ≥ 3 (22% vs 40%, P = 0,032) y se recolectó un número mayor de GL positivos en pacientes con RTGL ≥ 3 (media 2,1 vs 1,0, P < 0,001). La naturaleza de la resección pareció no impactar el RTGL; ni la resección de la vía biliar o la resección en bloque en una etapa, se asociaron con un RTGL aumentado. La media para la SEE de los pacientes con N0, basado en un RTGL < 3 fue significativamente más corta (42 meses) que la de los pacientes con N0 basado en un RTGL ≥ 3 (no alcanzado, P = 0,042).

• TABLA 3: RTGL adecuado y recoleción de GL positivos

NA: no alcanzado

Esos hallazgos dieron lugar a un análisis ulterior, para definir un valor de corte óptimo para el RTGL, que permita estratificar mejor la sobrevida de los pacientes N0. Sobre la base de la prueba de x² máxima, el RTGL óptimo fue determinado como 6. Cuando los pacientes N0 fueron divididos de acuerdo con el RTGL, los N0, basado en RTGL < 6 (Grupo B, N = 60) se asociaron con una SEE peor que los N0 basado en un RTGL ≥ 6 (Grupo A, N = 21), pero mejor que los pacientes N1 (Grupo C, N = 41) (SEE media, A versus B versus C: no alcanzado versus 41 meses versus 24 meses, respectivamente, P < 0,001). Aunque el valor de corte del RTGL fue determinado como el número óptimo que separa a los pacientes N0 en relación con la SEE, el mismo valor de corte también estratificó a los pacientes N0 de acuerdo con el riesgo de recidiva. La SLR de los pacientes en el Grupo B fue tan pobre como la de aquellos en el Grupo C y peor que la de los pacientes con N0 basado en un RTGL ≥ 6 (SLR media, A versus B versus C: no alcanzado versus 22 meses versus 19 meses, respectivamente, P < 0,001). Para los pacientes N1 no hubo un valor de corte obvio para el RTGL que los estratificara claramente en 3 grupos de sobrevida separados. En términos del número de GL positivos, no hubo diferencia en la SLR y la SEE entre los pacientes N1 con GL positivo único (n = 26) y aquellos con GL positivos múltiples (n = 15); SLR media, 12 meses versus 19 meses (P = 0,28), SEE media, 22 meses versus 31 meses (P = 0,74).

Análisis univariado y multivariado de los factores pronósticos
Los análisis univariado y multivariado para la SLR y la SEE se muestran en la Tabla 4. Las variables que emergieron como predictores independientes, tanto para la SLR como para la SEE fueron la diferenciación del tumor, el compromiso hepático y el RTGL < 6. Para señalar, el estadio T no permaneció significativo en el modelo multivariado para la SLR y la SEE que incluía compromiso hepático y RTGL.

• TABLA 4; análisis univariado y multivariado de los factores pronósticos asociados con la SLR y la SEE para pacientes con CVB (n = 122)

Discusión
La estadificación precisa del CVB es crítica no sólo para un pronóstico certero, sino también para la compilación y comparación de los resultados quirúrgicos de las instituciones individuales. El sistema de estadificación de la AJCC define al CVB T2 como un tumor que invade la capa perimuscular, sin extensión al hígado y con N0, por no evidencia de metástasis en los GL regionales con un mínimo de 3 GL evaluados [9]. Sin embargo, la colecistectomía no oncológica hace que la evaluación precisa de la invasión tumoral sea difícil y la razón para la recomendación de la evaluación de un número mínimo de GL no es clara. Este estudio destaca esas cuestiones con 2 hallazgos principales. Primero, los tumores T2, que por definición están confinados a la pared vesicular, frecuentemente tienen compromiso hepático; ese hallazgo fue particularmente común después de las resecciones en 2 tiempos y afectó adversamente los resultados a largo plazo, que fueron similares a los de los pacientes con tumores T3. Segundo, el resultado de los pacientes con N0 basado en < 6 GL evaluados, fue significativamente peor que el de los pacientes con N0 basado en ≥ 6 GL evaluados. Esos hallazgos resaltan la importancia de la resección hepática combinada con una linfadenectomía formal y completa del eje porta-hepático y a través de una investigación anatomopatológica de las piezas quirúrgicas, para una adecuada estratificación del riesgo de los pacientes con CVB invasivo.

Entre los 122 pacientes que fueron sometidos a una resección R0 del CVB, incluyendo hepatectomía parcial y linfadenectomía portal, el 50% tenía tumor involucrando al hígado. Es particularmente digno de atención que más del 30% de los pacientes estadificados como T2, basado en la pieza de la colecistectomía primaria (diagnóstico incidental), tenía enfermedad residual en el hígado después de la reoperación y resección definitiva. Pawlik y col., reportaron un hallazgo similar en un análisis de 115 pacientes sometidos a resección hepática después de una colecistectomía inicial no curativa [14].

Una explicación posible para ese hallazgo en los tumores T2 es que la colecistectomía no oncológica viola el plano subseroso de la vesícula y las células tumorales presentes en ese plano son dejadas detrás [23]. Endo y col., analizaron una serie de 20 pacientes con CVB T2 que fueron sometidos a una resección en bloque (1 tiempo) y reportaron que el 25% (5 de 20) tenía cáncer microscópico diseminado en el hígado, a una distancia de hasta 2,5 cm del margen de la pared vesicular; ese hallazgo confiere una recidiva más elevada y una sobrevida más pobre. La diseminación linfática o hematógena del CVB al hígado de esa manera, fue validada por Wakai y col., en un estudio meticuloso utilizando análisis inmunohistoquímico en una serie grande [15] y fue observado en el presente estudio, en el 20% de los pacientes con lesiones T2, que fueron sometidos a una resección en bloque en 1 tiempo. Por el otro lado, en pacientes sometidos a una resección en 2 tiempos, es imposible conocer si la enfermedad hepática residual fue el resultado de la primera manipulación quirúrgica, o de metástasis microscópicas. Los resultados del presente estudio mostrando que los tumores T2 incidentales con enfermedad hepática residual fueron similares a los tumores T3 en términos de sobrevida, sugiere que es probable la primera explicación. Independientemente, el hecho de que el CVB T2 se asocia frecuentemente con compromiso hepático, apoya fuertemente la recomendación de una hepatectomía parcial, tanto para la limpieza completa de tumor como para una estadificación precisa.

La extensión óptima de la resección hepática en el CVB ha sido largamente debatida. En el reporte previo de los autores, no había diferencia en la sobrevida a largo plazo entre los pacientes que fueron sometidos a una hepatectomía mayor (hemi-hepatectomía o más grande) y aquellos sometidos a una resección hepática limitada (segmentectomía 4B/5) [10]. En el presente estudio, usando datos actualizados de los pacientes, los resultados fueron similares (datos no mostrados) y el abordaje actual de los autores es realizar la resección hepática extendida sólo si es necesaria para alcanzar una resección R0.

El concepto de una evaluación adecuada de los GL o del número mínimo de GL que debería ser removido y evaluado anatomopatológicamente, ha sido investigado en otros cánceres gastrointestinales [24-28]. Esos estudios indican que puede ocurrir una subestadificación cuando se recoge un número insuficiente de GL durante la cirugía o en el examen anatomopatológico. Sobre la base de varios estudios, se establecieron estándares para el número mínimo de GL requerido para una adecuada estadificación del cáncer gástrico [24], colorrectal [25,26] y pancreático [27,28]. Sin embargo, un estándar similar para el CVB basado en sólidos datos clínicos no está bien definido, lo que probablemente está relacionado con la rareza de la enfermedad. En un estudio de una base de datos de la población de los EEUU, Schwartz y col., hallaron que más del 70% de los pacientes tenía sólo 1 GL examinado y sólo un pequeño porcentaje tenía más de 5 GL examinados [29]. Esa observación, combinada con la tasa extremadamente baja de hepatectomía parcial señalada por Coburn y col., en un análisis de la misma base de datos nacional [18], demuestra la necesidad de establecer estándares para la terapia quirúrgica del CVB.

La recolección adecuada de GL es importante para una estadificación precisa y el cirujano claramente juega un rol central en ese tema. No obstante, es importante reconocer que la calidad de la linfadenectomía no parece estar relacionada con el tipo de procedimiento efectuado. Como fuera ilustrado por Pawlik y col. [14] y confirmado por el presente estudio, ni una resección concomitante de la vía biliar o la resección primaria en bloque, o la extensión de la hepatectomía, influencian los GL recolectados. Es igualmente importante reconocer que el anatomopatólogo y la manipulación del espécimen quirúrgico son variables críticas en  este proceso. Dos estudios realizados en Japón reportaron una recolección mucho mayor de GL (media 14-30 por espécimen) que lo típicamente reportado por los centros occidentales [16,17], relacionado posiblemente con una disección de GL efectuada por cirujanos sobre el espécimen fresco, inmediatamente después de la resección y antes de la fijación [16]. Esa observación ha sido hecha en el cáncer colorrectal en un estudio de Ratto y col., reportando que el examen anatomopatológico de los especímenes en bloque fijados, conduce a una detección insuficiente de GL y a una subestadificación de la enfermedad [30].

El efecto terapéutico de la linfadenectomía extendida para el CVB y el impacto de la extensión de la enfermedad ganglionar sobre los resultados a largo plazo, siguen siendo áreas de controversia persistente. Los resultados a largo plazo de los pacientes con N1 son pobres, independientemente del número de GL examinados y no parece haber diferencias en la SLR y la SEE entre los pacientes N1 con un único GL positivo y aquellos con múltiples GL positivos. Aunque se ha reportado unos pocos sobrevivientes a largo plazo con metástasis documentadas en los GL paraaórticos [31,32], la mayoría de esos pacientes no se benefician con la resección y la linfadenectomía extendida puede no estar justificada para la mayoría de ellos.

En el presente estudio, los resultados de los pacientes sin compromiso hepático ni metástasis en los GL regionales, basado en un RTGL ≥ 6, fueron excelentes (las tasas de SLR y SEE a 5 años fueron del 77% y 83%, respectivamente, n = 14), sugiriendo que ese grupo de pacientes puede esperar una sobrevida libre de enfermedad prolongada sólo con la resección. Por el otro lado, los resultados en los pacientes con compromiso ganglionar o hepático fueron pobres, aun después de una resección R0 y es claramente necesaria una terapia adyuvante efectiva para mejorar la sobrevida de los pacientes con enfermedad más avanzada. Desafortunadamente, no hay un régimen estándar de terapéutica adyuvante y, como se usaron regímenes heterogéneos en este estudio, no fue posible un análisis estadístico sobre la eficacia de la terapia adyuvante.

La estadificación del cáncer de vesícula de la AJCC ha sido actualizada recientemente [33]. Aunque se efectuaron cambios mayores en la clasificación de la enfermedad avanzada (T4 y N2 [definido como metástasis en GL más allá del eje porta-hepático] son clasificados como Estadio IV), el esquema de estadificación para los tumores potencialmente curables, como el T2N0 sigue siendo el mismo y los resultados de este estudio no son afectados. Para mejorar la estratificación del riesgo para la recidiva postoperatoria y muerte, los hallazgos de este y de otros estudios recientes deberían ser reflejados en la próxima iteración del sistema de estadificación de la AJCC.

En resumen, el presente análisis de pacientes con CVB invasivo, uniformemente tratados con resección R0, incluyendo hepatectomía parcial y linfadenectomía portal, muestra que la evaluación anatomopatológica de un número mínimo de 6 GL es crítica para estratificar el riesgo de recidiva y la sobrevida específica del cáncer. Los pacientes con tumores T2, identificados incidentalmente después de una colecistectomía, a menudo tienen cáncer residual en el hígado resecado, lo que reduce la sobrevida a una más consistente con tumores T3; deberían hacerse consideraciones para reclasificar a esos pacientes, para reflejar la sobrevida adversa. La estandarización de la extensión mínima de la cirugía, particularmente en relación con la linfadenectomía y evaluación de los especímenes anatomopatológicos, ayudará a asegurar una estratificación apropiada del riesgo y para la recomendación de una terapia adicional.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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