Introducción y objetivos
El diagnóstico de los pacientes con trastorno bipolar (TBP) es con frecuencia inadecuado. Esto conlleva un tratamiento inapropiado y una evolución devastadora. En general, resulta más fácil diagnosticar a los pacientes bipolares que cursan un episodio maníaco agudo en comparación con los que presentan un episodio depresivo. En la actualidad, existen diferentes estrategias para el tratamiento de los pacientes con TBP de tipo I. Las recomendaciones disponibles al respecto son heterogéneas y en general se refieren a éste; no obstante, los profesionales las emplean con frecuencia.
En el presente artículo se actualizaron las recomendaciones publicadas por la World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) de 2003 para el tratamiento de los pacientes que cursan episodios maníacos.
Consideraciones diagnósticas
De acuerdo con los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), el TBP I se define en presencia de al menos un episodio maníaco o mixto. Los estados mixtos incluyen criterios diagnósticos de manía y depresión en forma simultánea. No obstante, las definiciones disponibles de los cuadros maníacos pueden no resultar adecuadas para la práctica clínica. De hecho, los cuadros maníacos incluyen manifestaciones que no son descritas en los sistemas diagnósticos actuales, como las formas oligosintomáticas, confusionales, crónicas o específicas de la infancia o la vejez. Cada forma de manía puede requerir un tratamiento específico.
Métodos
Las recomendaciones incluidas en el presente artículo se actualizaron, principalmente, sobre la base de la información publicada entre 2003 y 2008, obtenida en estudios clínicos aleatorizados y seleccionada en bases de datos como Medline y Embase. También se efectuaron búsquedas manuales, se incluyó información de estudios publicados en forma de póster y se consideraron los hallazgos obtenidos en estudios abiertos e informes de casos. Los resultados de los metanálisis se emplearon en menor medida, debido a cuestiones metodológicas que limitan su utilidad. Finalmente, se tuvieron en cuenta recomendaciones terapéuticas adicionales. Debe considerarse que la información disponible sólo permite sugerir recomendaciones en lugar de realizar algoritmos terapéuticos rigurosos. Los fármacos se clasificaron según la información disponible sobre su empleo en pacientes maníacos dentro de las categorías de evidencia A a F.
Litio y anticonvulsivos
Litio
Es el fármaco con efecto antimaníaco más estudiado. De acuerdo con la información disponible, su administración resulta superior en comparación con el placebo. Los resultados de estudios de comparación entre el litio y fármacos como clorpromazina, haloperidol, olanzapina, risperidona, verapamilo, clonazepam, lamotrigina y carbamazepina arrojaron índices de respuesta para el litio del 32% al 94%, probablemente debido a la inclusión de pacientes con diferentes niveles de manía.
En caso de manía psicótica, la respuesta al litio se relacionaría más con la gravedad que con la presencia de síntomas psicóticos. El litio resultó similar a la quetiapina en comparación con el placebo al considerar la disminución del puntaje de la Positive and Negative Syndrome Scale. También se observó una respuesta similar entre el litio y el valproato.
Se recomienda alcanzar litemias de 0.6 a 1.3 mmol/l. En general, los pacientes más jóvenes toleran litemias mayores, en tanto que los ancianos deben recibir dosis más bajas del fármaco. La necesidad de controlar los niveles plasmáticos en forma regular para evitar la toxicidad, la aparición de eventos adversos y la existencia de contraindicaciones disminuyen la utilidad del litio. La eficacia de este agente podría ser mayor en pacientes con manía pura.
Dado que el litio no tiene un efecto sedativo significativo, puede ser necesario combinarlo con otros fármacos al iniciar el tratamiento. En cambio, su utilidad para la terapia de mantenimiento es notoria. No se recomienda el empleo del fármaco en pacientes con enfermedades renales o tiroideas. De acuerdo con la información disponible, el litio se incluye dentro de la categoría A de evidencia para la eficacia antimaníaca.
Carbamazepina
La eficacia de este fármaco para el tratamiento de los pacientes maníacos se demostró en diferentes estudios y se considera dentro de la categoría de evidencia A. Los resultados de estudios de comparación permiten indicar que la carbamazepina tiene eficacia similar y comienzo de acción más lento en comparación con los antipsicóticos típicos y el valproato. En cambio, su inicio de acción es más rápido en comparación con el litio.
Los resultados de un estudio aleatorizado y controlado de gran magnitud permiten indicar que la carbamazepina es significativamente superior en comparación con el placebo en pacientes con manía aguda. Además, la utilidad del fármaco tuvo lugar en pacientes con respuesta incompleta al litio, comorbilidades neurológicas o trastorno esquizoafectivo.
Entre los efectos adversos más frecuentes de la carbamazepina se incluyen la sedación y la visión borrosa. Con menor frecuencia, los pacientes pueden presentar alergias, agranulocitosis e hiponatremia, entre otros cuadros. La administración de formulaciones de liberación prolongada puede ser útil para disminuir los efectos no deseados. La desventaja principal de la carbamazepina es su interacción con otros psicofármacos debido a la inducción enzimática que genera.
Valproato
Es un fármaco eficaz para el tratamiento de los pacientes con manía aguda, como monoterapia o en combinación con otros agentes. En coincidencia, su categoría de evidencia es A. Su eficacia se apreció en comparación con el litio, el haloperidol, la olanzapina y la carbamazepina. Además, el fármaco podría ser de utilidad en pacientes con síntomas psicóticos. En cuanto a la tolerabilidad del valproato, los efectos adversos más frecuentes incluyen el malestar gastrointestinal, la sedación y el temblor. Con menor frecuencia puede observarse trombocitopenia, insuficiencia hepática y pancreatitis, entre otros cuadros. La magnitud de efecto del valproato no diferiría en presencia de manía con síntomas psicóticos o sin éstos, o con características disfórico depresivas. Dado que el valproato posee un margen de seguridad relativamente amplio, es posible la titulación rápida de la dosis con el fin de acelerar el comienzo de acción. No se recomienda el empleo de valproato en pacientes con enfermedades hepáticas o que reciben fármacos como la warfarina. En mujeres en edad fértil, el fármaco debe emplearse con precaución, debido a sus consecuencias teratogénicas y sobre el desarrollo, y el aumento del riesgo de síndrome de ovarios poliquísticos.
Otros anticonvulsivos
La escasez de estudios sobre el empleo de otros antiepilépticos no permite recomendarlos en igual medida que los descritos con anterioridad. Según los resultados de diferentes estudios, la fenitoína tendría propiedades antimaníacas, aunque sus efectos adversos no permiten sugerir su empleo como agente de primera línea. De hecho, se incluye dentro de la categoría de evidencia B. La información sobre la utilidad antimaníaca de la oxcarbazepina es heterogénea. El fármaco podría ser útil en pacientes que respondieron a la carbamazepina, pero no pueden recibirla por cuestiones de tolerabilidad, y se incluye dentro de la categoría de evidencia C. En cuanto a otros agentes, como el levetiracetam o la zonisamida, el topiramato, el gabapentín y la lamotrigina, no es posible recomendar su empleo entre las primeras opciones terapéuticas.
Antipsicóticos atípicos
Aripiprazol
Los resultados de un estudio de comparación frente a placebo arrojaron resultados negativos para el aripiprazol. Asimismo, los resultados de otro estudio de comparación frente a haloperidol fueron de difícil interpretación. En cambio, otro ensayo permitió apreciar la utilidad del aripiprazol en combinación con valproato o litio. La formulación intramuscular del fármaco también tuvo eficacia antimaníaca en pacientes con diferentes subtipos de manía. Los efectos adversos más frecuentes del aripiprazol fueron las cefaleas, la somnolencia y los mareos, aunque no se observaron diferencias significativas al respecto en comparación con el placebo. En cambio, la aparición de acatisia fue más frecuente con aripiprazol que con placebo. La información disponible permite incluir el aripiprazol en la categoría de evidencia A para su efecto antimaníaco.
Olanzapina
La superioridad de la monoterapia con olanzapina en comparación con el placebo se verificó en 4 estudios controlados, incluso en pacientes con cuadros de manía mixta. La mejoría se verificó mediante la aplicación de la Young Mania Rating Scale, tanto en presencia como en ausencia de síntomas psicóticos. En otros estudios de comparación, la olanzapina fue superior frente al valproato en caso de manía leve a moderada, aunque también generó aumento ponderal y trastornos metabólicos. El fármaco también fue superior frente al litio en pacientes con manía aguda, pero en este caso también generó más efectos adversos. No se encontraron diferencias significativas entre la olanzapina y la risperidona, en tanto que el fármaco resultó igual frente al haloperidol solo después de 12 semanas de estudio.
La combinación de olanzapina con valproato o litio en caso de manía aguda mejoró significativamente el cuadro clínico en comparación con la monoterapia con cualquiera de los estabilizadores del estado de ánimo. Además, mejoró el puntaje de la Hamilton Depression Rating Scale. En cuanto a la tolerabilidad y la seguridad del tratamiento, el fármaco tiene buen perfil al ser administrado en forma aguda. En este caso, los efectos adversos más frecuentes de la olanzapina fueron la somnolencia y los mareos. Los cuadros más preocupantes a la hora de administrar olanzapina son los de índole metabólica, como el aumento ponderal, la afectación del perfil glucídico y lipídico y la consiguiente aparición de síndrome metabólico. Finalmente, la eficacia antimaníaca de la olanzapina permite incluirla dentro de los fármacos con categoría de evidencia A.
Quetiapina
La monoterapia con quetiapina resultó significativamente superior en comparación con el placebo y similar frente al litio. En cambio, el haloperidol tuvo un inicio de acción más rápido y un nivel mayor de eficacia que la quetiapina. La información sobre la utilidad del tratamiento combinado con litio o valproato es heterogénea. No se observaron diferencias entre la quetiapina y el placebo en cuanto a los índices de abandono del tratamiento. Entre los efectos adversos del fármaco se destacan la somnolencia y el aumento ponderal. De acuerdo con la información disponible, la quetiapina se considera un agente con categoría A de evidencia de recomendación para el tratamiento de los pacientes maníacos.
Risperidona
La superioridad de la risperidona en comparación con el placebo se verificó en diferentes estudios. El fármaco no difirió frente al haloperidol en términos de eficacia antimaníaca. El tratamiento combinado con risperidona y valproato o litio resultó beneficioso, mientras que la combinación con carbamazepina no tuvo un efecto favorable, posiblemente debido a la inducción enzimática generada por el anticonvulsivo. Según un estudio publicado en 2005, la risperidona es de utilidad en pacientes con manía grave o psicótica.
Una de las desventajas principales del tratamiento con risperidona es la aparición de síntomas extrapiramidales, cuadro que se relaciona con la administración de dosis elevadas y puede objetivarse frente a placebo mediante la Extrapyramidal Symptom Rating Scale. Otros efectos adversos de la risperidona son la hiperprolactinemia, la somnolencia, el aumento ponderal y los trastornos metabólicos. De todos modos, no se informaron diferencias significativas entre la risperidona y el placebo en términos de abandono del tratamiento debido a la aparición de eventos adversos. La risperidona puede incluirse dentro de los agentes con categoría de recomendación A de acuerdo con su eficacia antimaníaca.
Ziprasidona
La eficacia antimaníaca de la ziprasidona fue corroborada en estudios a doble ciego y controlados con placebo o con haloperidol, aunque la comparación directa frente a este último no favoreció a la ziprasidona. La eficacia de la ziprasidona también tuvo lugar en pacientes con estados disfóricos, mixtos y psicóticos. Finalmente, se informó que el fármaco mejora la respuesta antimaníaca inicial en pacientes tratados con valproato o litio. Entre los efectos adversos de la ziprasidona, se destacan la acatisia, la somnolencia y los mareos. El fármaco también prolongaría el intervalo QTc y aumentaría la presión arterial. Entre las ventajas de la ziprasidona sobresale su buen perfil de efectos adversos metabólicos. De acuerdo con la información disponible, la ziprasidona se incluye en la categoría A de evidencia de recomendación.
Otros antipsicóticos atípicos
Debido a la escasez de estudios disponibles, la amisulpirida es incluida en la categoría C de recomendación. En cuanto a la asenapina, la eficacia antimaníaca observada permite incluirla entre los fármacos con categoría A de evidencia. La clozapina solamente deberá emplearse ante el fracaso de otros agentes, debido a sus efectos adversos graves potenciales. Además, no se cuenta con estudios adecuados desde el punto de vista metodológico que permitan apreciar su efecto antimaníaco. Por lo tanto, la clozapina se incluye entre los fármacos con categoría de evidencia C para el efecto antimaníaco. Finalmente, la paliperidona se considera entre los agentes con categoría de evidencia B, aunque sólo en dosis elevadas. En cambio, el empleo de 3 y 6 mg/día sólo puede incluirse entre los agentes con categoría de evidencia D para la terapia antimaníaca.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica