El queratocono es una patología no inflamatoria de la córnea que se caracteriza por el afinamiento del estroma corneal, que puede  producir astigmatismo irregular y por lo tanto a disminución de la agudeza visual. Normalmente, comienza en la pubertad y progresa hasta promediados los 30 años, cuando la progresión se hace más lenta y a veces se detiene. La prevalencia varía significativamente de 8,8 a 54,4 por cada 100.000 y afecta a ambos sexos indistintamente. Puede comenzar en un ojo, pero generalmente afecta a ambos y un ojo puede ser más afectado que el otro. La pérdida de visión es consecuencia en primer lugar del astigmatismo irregular y miopía, y en segundo lugar de la cicatriz corneal. Entre 12 y 20% de los pacientes afectados pueden necesitar transplante de córnea a una edad relativamente temprana.

El principal objetivo del tratamiento del queratocono ha ido variando en los últimos años, antes se centraba en mejorar la agudeza visual, las nuevas modalidades de tratamiento intentan evitar la progresión de la patología.

El tratamiento depende de la progresión de la patología, en una primera etapa, el uso de lentes es una opción, especialmente para pacientes con una visión de 20/40 con anteojos. Sin embargo, en caso de astigmatismo irregular los anteojos no sirven y las lentes rígidas permeables al gas proporcionan una mejor corrección. En el 90% de los casos se opta por las lentes de contacto. Al inicio de la patología las lentes de contacto blandas con diseño tórico son adecuadas para corregir miopía y astigmatismo irregular. A medida que avanza la enfermedad, se utilizan lentes rígidas permeables al gas. Los pacientes que prefieren someterse a queratoplastía, deben utilizar también lentes después de la cirugía para lograr una agudeza visual mejor corregida.

Es importante entender que muchos pacientes con queratocono dependen de las lentes de contacto para la mayoría de sus actividades cotidianas. La selección de las lentes adecuadas y que se adaptan mejor a cada caso puede retrasar la necesidad de un tratamiento más definitivo como el transplante de córnea.

Una opción de tratamiento relativamente nueva es el crosslinking o entrecruzamiento de colágeno (CXL). El procedimiento que consiste en la aplicación de gotas de riboflavina y exposición a rayos ultravioletas A a 370 nm, durante aproximadamente 30 minutos.

Los estudios sobre el uso de CXL no han informado efectos adversos importantes ocasionados por este procedimiento. En la actualidad, el CXL se utiliza en muchas partes del mundo para el tratamiento de queratocono progresivo. Aunque proporciona un método menos invasivo para detener la progresión del queratocono, todavía deben evaluarse los resultados a largo plazo y su seguridad.

Los anillos intracorneales están, en principio, aprobados por la FDA y la Comunidad Europea para el tratamiento de miopía y astigmatismo. Los últimos estudios han informado acerca de su uso efectivo en el tratamiento de queratocono, para estabilizar la ectasia, mediante cirugía queratorefractiva. Dicho tratamiento no elimina la progresión del queratocono, pero puede retardar el transplante de córnea. Existen tres modelos de anillos intracorneales para la corrección de miopía: 1) Anillo intracorneal Ferrara (Brasil), 2) Segmentos Bisantis (Italia) y 3) Intacts (USA), estos últimos son los más utilizados. Los pacientes con córnea central clara, de un espesor de ≥400 µm en el punto de inserción del segmento estromal, son aptos para este tratamiento. Los canales para la inserción de los anillos o segmentos pueden crearse mecánicamente o con la ayudar de un láser de femtosegundo. Esta herramienta reduce la posibilidad de complicaciones debido a que es mucho más precisa.

Aunque podría utilizarse una combinación de inserción de Intacs con CXL, para alcanzar estabilidad en casos de queratocono progresivo, hace falta realizar más estudios para validar los resultados a largo plazo del tratamiento combinado.

Recientemente, se ha informado acerca de la utilización con éxito tanto de lentes intraoculares tóricas como fáquicas en pacientes con queratocono.

El principal inconveniente con el uso de lentes intraoculares fáquicas es que estos pacientes probablemente requieran otro procedimiento si desarrollan cataratas en el futuro.

El uso de lentes intraoculares especiales en pacientes con queratocono no progresivo es algo nuevo y deben esperarse los resultados de investigación con participantes cuidadosamente seleccionados y seguimientos a largo plazo.

Lente de contacto Rose K colocado sobre córnea queratocónica.

Hace décadas que la queratoplastía penetrante, es el principal tratamiento utilizado para tratar el queratocono en todo el mundo. Paglen et al investigó los resultados de un seguimiento de 11 años, de queratoplastías penetrantes realizadas por un mismo cirujano, en 326 ojos, observando que 90% de los injertos permanecieron claros y 73% de los ojos lograron 0,5 de mejora en la visión o más. Otro estudio con 9 años de seguimiento informó que 96% mejoró la agudeza visual después de la cirugía, 3% permaneció igual y solo 1% empeoró. El desarrollo de nuevas técnicas asistidas por láser de femtosegundo, se espera que mejore los resultados de los trasplantes de córnea, en casos de queratocono.

La epiqueratofaquia es otra técnica quirúrgica, para tratar queratocono con bajo riesgo y que es reversible, pero ha sido dejada de lado debido a la aparición de mejores técnicas quirúrgicas.

En los últimos años hubo un cambio hacia la queratoplastía lamelar para casos de queratocono con cicatrices corneales significativas o hydrops corneales. La ventaja de la queratoplastía lamelar profunda es que consiste en un procedimiento mayormente extra-ocular, preserva la membrana de Descemet y el endotelio, de manera que no hay riesgo de rechazo endotelial.

La utilización de láser femtosegundo para la queratoplastía permite al cirujano practicar la incisión que desea para que coincidan las dimensiones de la córnea del donante y receptor. También sirve para restaurar la topografía y espesor corneal en ojos con cicatrices y pérdida de tejido estromal anterior. Se están realizando investigaciones con láser femtosegundo para realizar ablaciones lamelares más profundas, con primeros resultados alentadores.

Fotografía con lámpara de hendidura pre (A) y (B) post-operatoria en paciente sometido a queratoplastía lamelar anterior profunda.

En casos de queratocono con un espesor corneal de ≥380 µm, la queratoplastía asistida por microqueratomo logra resultados satisfactorios.

Fotografía con lámpara de hendidura de paciente con queratocono antes (A) y después (B) de queratoplastía lamelar asistida por microqueratomo.

En el caso de utilizarse láser excimer, la principal desventaja es que la ablación de una importante cantidad de tejido corneal requiere altos niveles de energía, lo que puede provocar daño endotelial. Además del alto costo, hay riesgo de contaminación y otras complicaciones intra-operatorias.

Conclusiones:
Hace tiempo que el queratocono preocupa a los especialistas de córnea, generando dudas con respecto a la genética, progresión y tratamientos de esta patología. La tecnología moderna ha servido, sin duda, para comprender mejor la patofisiología y diagnóstico del queratocono. En muchos casos un método conservador, con lentes de contacto puede hacer que la vida del paciente sea más fácil. Las alternativas quirúrgicas han ido avanzando con la disponibilidad de nuevas herramientas y equipos láser de femtosegundo. El cambio del tratamiento tradicional con queratoplastía penetrante a alternativas terapéuticas para-quirúrgicas ha intentado cambiar el paradigma. Terapias como el crosslinking o entrecruzamiento corneal podrían contener la clave para conseguir detener la progresión del queratocono en el futuro.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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