El síndrome de ojo seco es una patología muy común y a veces no detectada, con causas multifactoriales. Existen nuevas opciones terapéuticas más eficaces.

La prevalencia de ojo seco se encuentra entre 3,5% y 14,4% según estudios epidemiológicos, aunque esta cifra podría ser una estimación baja si se consideran episodios esporádicos y casos leves. Una gran variedad de problemas oculares, inclusive la cirugía de cataratas, se ven afectadas de manera negativa por el ojo seco.

El ojo seco crónico se debe generalmente a la deficiencia acuosa de la queratoconjuntivitis seca y/o disfunción de las glándulas de meibomio asociada con blefaritis crónica. La comprensión de la patogénesis del ojo seco ha permitido considerar a las glándulas secretoras de lágrimas y la superficie ocular como una unidad integrada que provee las lágrimas necesarias, mantiene su calidad y preserva la integridad epitelial de córnea y conjuntiva. El mal funcionamiento de dicha unidad causa irritación ocular y síndrome de ojo seco. Una menor secreción lacrimal, inestabilidad de la película lacrimal, hiperosmolaridad, superficie ocular activada, deficiencia andrógena, etc. inician una reacción inflamatoria que tiene un papel fundamental en la patogénesis del ojo seco. Por lo tanto, tanto los esteroides tópicos con su efecto multifacético sobre los mecanismos inflamatorios, como los inmunomoduladores como la ciclosporina, pueden servir para controlar la causa inflamatoria subyacente en el ojo seco crónico. Ambos agentes pueden ser complementarios si se los utiliza juntos en un tratamiento de inducción y mantenimiento. Una de las principales desventajas de la ciclosporina 0,5% tópica es la molestia que implica el ardor que provoca y que a veces lleva a abandonar el tratamiento.

Pacientes y métodos:

36 pacientes se trataron en primer lugar con etabonato de loteprednol 0.5% durante un periodo de 2 a 16 meses antes de comenzar a administrar ciclosporina 0,5% tópica. Se compararon los parámetros clínicos (tinción fluoresceínica, enrojecimiento conjuntival y menisco lacrimal) en un plazo de 6 meses con una segunda cohorte de 36 pacientes a los que se recetó ciclosporina directamente sin tratamiento previo de loteprednol. Los pacientes tratados con loteprednol lo discontinuaron a los 3-6 eses y siguieron con el tratamiento de ciclosporina.

Respuesta al tratamiento con ciclosporina tópica

La ciclosporina tópica es normalmente utilizada para tratar el síndrome de ojo seco crónico. El motivo más común de abandono del tratamiento es el ardor que produce en 17% de los pacientes que lo utilizan. Antes de aprobarse la ciclosporina, los oftalmólogos probaron diversos tratamientos antiinflamatorios par controlar el ojo seco, inclusive dosis reducidas de corticosteroides tópicos. En el presente estudio se pudo mitigar significativamente el efecto adverso del ardor, comenzando con un tratamiento previo de loteprednol antes de iniciar un tratamiento a largo plazo con ciclosporina. Los pacientes que experimentan un efecto adverso como el ardor al comenzar el tratamiento con ciclosporina, pueden abandonarlo y nunca volver a utilizar dicha medicación. Si se evita este ardor con loteprednol, los pacientes podrán cumplir con el largo tratamiento de ciclosporina.

El tratamiento previo de 2-16 meses con loteprednol explica los mejores resultados de este grupo. También explica una mejoría más reducida en el primer mes de 61% contra 69% en el grupo de solo ciclosporina. Aunque el loteprednol se utilizó exitosamente en los primeros 16 meses antes de comenzar con la ciclosporina, este último medicamento es más seguro para utilizar largo plazo contra el síndrome de ojo seco. Loteprednol es un esteroide con un perfil de seguridad superior a otros esteroides. Por otro lado, el loteprednol contiene cloruro de benzalconio como conservante, lo que puede provocar irritación en el largo plazo. Siempre existen ciertos reparos con respecto a los potenciales efectos adversos del uso de esteroides a largo plazo como aumento de la PIO, riesgo de infecciones, cicatrizaciones prolongadas e inducción de cataratas. Ninguno de estas complicaciones se observó en los pacientes tratados por un plazo determinado con loteprednol, en el presente estudio.

En la presente investigación, ambos grupos, tanto el que recibió tratamiento previo con loteprednol seguido de ciclosporina, como el tratado solo con ciclosporina obtuvieron una mejoría similar en cuanto a los signos y síntomas de los pacientes con ojo seco al mes de tratamiento. El grupo tratado con loteprednol logró una mejoría significativamente superior a los tres meses. El tratamiento previo redujo la incidencia de ardor severo y el abandono del tratamiento por dicho síntoma.

El tratamiento tópico con corticosteroides reduce la inflamación de la superficie ocular subyacente y las células T patológicas en los pacientes tratados con ciclosporina, lo que podría permitir la rápida restauración de la actividad neuronal de la superficie ocular y la producción de citoquinas. Esta normalización a su vez reduce las molestias causadas por la medicación tópica con ciclosporina. La ciclosporina tópica es la única medicación indicada específicamente contra el ojo seco, en los Estados Unidos. Debería realizarse un ensayo clínico controlado, multicéntrico, ciego, aleatorizado y prospectivo, para confirmar los resultados y estrategias propuestas en el presente estudio. El oftalmólogo deberá ser conciente de los efectos adversos potenciales en cualquier régimen terapéutico utilizado contra la patología de la superficie ocular y controlar adecuadamente la evolución de los pacientes para poder elegir el tratamiento más eficaz para cada caso en particular.

Conclusiones:
La preparación de la superficie ocular con ojo seco crónico, con corticosteroides tópicos como loteprednol podría reducir las molestias provocadas por la medicación tópica a largo plazo, específicamente ciclosporina. El presente estudio describe una estrategia farmacológica de inducción y mantenimiento para reducir el ardor provocado por la ciclosporina tópica y posterior abandono del tratamiento.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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