Aunque el análisis inmunopatológico de la glándula lacrimal ha recibido considerable atención, no existen tantos estudios sobre los cambios patológicos que se producen en la superficie ocular de los pacientes con queratoconjuntivitis seca (QCS). Sin embargo, se ha encontrado una buena cantidad de antígeno leucocitario humano II (HLA-DR) en las células epiteliales de la conjuntiva de pacientes con ojo seco.  No queda claro si el proceso inflamatorio constituye un fenómeno primario. Por el contrario,  podría resultar de la sequedad crónica de la superficie ocular y la fricción aumentada entre la conjuntiva palpebral y la bulbar debido a la deficiencia lagrimal. La evidencia de procesos inflamatorios en la patogénesis de la QCS conduce a la utilización de la ciclosporina A (CsA) como tratamiento, debido al doble mecanismo de inmunomodulación y anti-inflamatorio. El tratamiento tópico con CsA ha sido presentado como clínicamente efectivo y se ha observado que reduce el número de linfocitos activados y de marcadores inmunitarios dentro de la conjuntiva.

Pacientes y métodos:

Se trata de un estudio prospectivo, aleatorio y realizado en un solo centro.  Se incluyeron 32 pacientes con QCS, sin o con síndrome Sjorgren, todos mayores de 21 años.
Fueron divididos en tres grupos. El grupo 1 fue tratado con un sustituto artificial de lagrimas libre de conservantes (SAL), cuatro veces al día en ambos ojos. El grupo 2 fue tratado con gotas anti-inflamatorias no esteroides (GAINE), flurbiprofeno cuatro veces al día más SAL de cuatro a ocho veces por día en ambos ojos. El grupo 3 fue tratado con gotas tópicas corticoesteroides (GTC) cuatro veces al día más SAL de cuatro a ocho veces al día en ambos ojos.

Resultados

De los 32 pacientes iniciales, cuatro dejaron el programa por razones administrativas. Hubo ocho pacientes en el grupo 1, nueve en el grupo 2 y once en el 3 que finalizaron el período de tratamiento. Ninguno informó efectos adversos relacionados con la medicación recibida. Al comienzo del estudio (día 0) no se detectaron diferencias significativas entre los integrantes de los grupos. Surgieron diferencias entre los grupos, cantidad de días, efecto medio observados en cuanto a la severidad de los síntomas. La severidad de los síntomas resultó ser menor a los 15 y 30 días en los pacientes del grupo 3 que en el 1 y 2.

Figura 1.- Cambios en la severidad de los síntomas desde la línea base. Significativamente diferentes en relación con el valor de la línea base (P=.000 tanto para 15 como para 30 días; P=.003 a los 15 días del grupo GTC+SAL, y P=.002 a los 30 días)
SAL= sustituto artificial de lágrimas, GAINE= gotas antiinflamatorias no esteroides, GTC=gotas tópicas corticoesteroides

Fig. 2.- Cambios para el ojo derecho en la prueba Rosa de Bengala desde la línea base. Significativamente diferente desde la línea base (P= .007 a los quince días en el grupo SAL+GAINE; P=.02 a los quince días para el grupo GTC+SAL; P=.01 a los 30 días para el grupo GTC+SAL) SAL= sustituto artificial de lágrimas, GAINE= gotas antiinflamatorias no esteroides, GTC=gotas tópicas corticoesteroides

Fig.- 3.- Cambios en la prueba de fluoresceína en el ojo derecho con respecto a la línea de base. Los valores son significativamente distintos a los de la línea de base (P=.017 en el día 15 del grupo SAL+GAINE; P=.018 a los quince días en el grupo SAL+GTC; P=.016 a los 30 días en el grupo SAL+GTC) SAL= sustituto artificial de lágrimas, GAINE= gotas antiinflamatorias no esteroides, GTC=gotas tópicas corticoesteroides.

El resultado más importante observado en este estudio es que el tratamiento con GTC mejora notablemente los síntomas en personas con síndrome de ojo seco. La queratoconjuntivitis seca es una enfermedad autoinmune que no sólo afecta la glándula lagrimal sino también toda la superficie ocular. Los pacientes presentan inflamación de la conjuntiva, no queda claro si la inflamación es un fenómeno primario de la QCS o si es consecuencia de la abrasión reiterada de la superficie de la córnea debido a la deficiencia de la película lagrimal. Los resultados de este estudio prueban que, por el contrario, la inflamación de la conjuntiva cumple una función primaria  importante en la patogénesis de la QCS, ya que el tratamiento con SAL y el tratamiento con SAL + GAINE no modificó la cantidad de HLA-DR en las células de la conjuntiva, pero el tratamiento con corticoesteriodes redujo sensiblemente estos marcadores en las células epiteliales conjuntivas. El estudio  muestra que el tratamiento con GTC mejora los síntomas, pero la aplicación tópica de SAL o SAL+ GAINE no tiene ningún  efecto en los parámetros clínicos subjetivos y objetivos. No se observaron complicaciones relacionadas con el tratamiento con GTC, aunque debe tenerse en cuenta que el período de tratamiento fue corto.

El efecto benéfico de las GTC en los pacientes con ojo seco se debería, en parte, a la reducción de HLA-DR en las células de la conjuntiva. Este efecto de los corticoesteroides sobre el HLA-DR ha sido informado con anterioridad en otras investigaciones.
Otro hallazgo importante del presente estudio es el aumento del número de células goblet en la impresión citológica de muestras de pacientes con ojo seco luego del tratamiento con GTC. Es interesante observar que el tratamiento con GTC no tiene ningún efecto en la cantidad de células apoptoticas.

Conclusiones:

Los resultados del presente estudio muestran que el tratamiento con GTC es más efectivo que con GAINE, para reducir la inflamación de la superficie ocular en pacientes con QCS. Los corticoesteroides tópicos tienen un efecto positivo tanto en los parámetros clínicos objetivos como subjetivos de los pacientes con ojo seco. Estos efectos están asociados con la reducción de los marcadores inflamatorios de las células epiteliales conjuntivales. Sobre la base de los datos obtenidos puede especularse que la inflamación conjuntival es un fenómeno primario en la patogénesis de la QCS y no secundario, ya que la disminución de la fricción en la superficie gracias al tratamiento con SAL no produce ningún efecto. Consideramos que el uso de las GTC puede ser una buena alternativa a la terapia tópica con CsA en el tratamiento del ojo seco. Una comparación de ambas drogas podría clarificar esta hipótesis.

Síntesis y Traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de Oftalmología.