Introducción y objetivos

Los pacientes con fibromialgia presentan dolor musculoesquelético generalizado y crónico, acompañado de puntos específicos de sensibilidad distribuidos en el cuerpo y otros síntomas, como fatiga, ansiedad y trastornos del sueño. Esto afecta su funcionamiento laboral y su calidad de vida. Se propuso que la fibromialgia puede resultar del procesamiento disfuncional del dolor a nivel central asociado con mecanismos de sensibilización central o con el compromiso de los sistemas de neurotransmisión. En general, los pacientes con fibromialgia son tratados mediante un abordaje multifactorial destinado a aliviar los síntomas. Los fármacos empleados incluyen antiinflamatorios, analgésicos, opioides y miorrelajantes, entre otros. Esto se combina con estrategias no farmacológicas, aunque los resultados no siempre son satisfactorios.

Existe un interés creciente respecto del empleo de antiepilépticos (AE) en los pacientes con fibromialgia. Estos fármacos son útiles en aquellos con dolor neuropático, cuadro que presenta similitudes clínicas y etiológicas con la fibromialgia. Por ejemplo, la pregabalina fue aprobada para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia en 2007 y tiene similitudes estructurales con el gabapentín y el ácido gamma aminobutírico (GABA). Ambos se unen a la subunidad alfa-2-delta de los canales de calcio dependientes del voltaje del sistema nervioso central y disminuyen la liberación de neurotransmisores, aunque su mecanismo de acción exacto se desconoce.

La presente revisión sistemática se llevó a cabo con el objetivo de comparar los beneficios y las desventajas de los AE empleados para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia. Asimismo, se evaluaron las diferencias de eficacia según las características de los pacientes.

Métodos

Se incluyeron estudios realizados en adultos con fibromialgia de acuerdo con los criterios diagnósticos propuestos por el American College of Rheumatology. Todos los estudios eran aleatorizados y controlados u observacionales, e incluían la comparación entre un AE y el placebo u otro AE. Las bases de datos consultadas fueron Ovid Medline, Database of Abstracts of Reviews of Effects y Cochrane Registry of Controlled Trials. También se efectuó una búsqueda manual de estudios y se consultó el sitio web Food and Drug Administration (FDA) Center for Drug Evaluation Research.

La información de interés fue extraída de cada estudio por 2 revisores independientes. La calidad de los estudios se evaluó según los criterios de la US Preventive Services Task Force (USPSTF). El análisis de los resultados fue cuantitativo y cualitativo. El parámetro principal de evaluación fue la respuesta al tratamiento. En segundo lugar se valoró la duración de la respuesta, los índices de interrupción y la frecuencia de eventos adversos específicos.

Resultados

Se incluyeron 8 estudios realizados en 3 114 pacientes, de los cuales 2 964 y 150 recibieron pregabalina o gabapentín, respectivamente. No se identificaron estudios de comparación directa entre ambos fármacos ni los que incluyeran a pacientes tratados con otros agentes. La población evaluada incluyó principalmente a mujeres de 47 a 50 años. Los estudios tuvieron una duración máxima de 26 semanas. Si bien la coherencia interna de los estudios se consideró satisfactoria, no se identificaron estudios de buena calidad metodológica.

Eficacia del tratamiento
Tanto la pregabalina como el gabapentín resultaron superiores al placebo para alcanzar la respuesta terapéutica a corto plazo, con índices máximos de respuesta de 50% y 51%, respectivamente. En cambio, el índice de respuesta al placebo para la población con intención de tratar fue 28%. El riesgo relativo de respuesta ante la administración de gabapentín o pregabalina en comparación con la de placebo fue 1.7 o 1.4, y se asoció con un número necesario para tratar (NNT) igual a 5 o a 8, respectivamente. No se observó un efecto de tipo dosis-respuesta.

En un estudio de 26 semanas de duración, la respuesta a la pregabalina fue significativamente más prolongada que al placebo. Esto se verificó ante la administración de 300, 450 o 600 mg/día, aunque fue más notorio al emplear la dosis más baja. El período medio transcurrido hasta la desaparición de la respuesta terapéutica a la pregabalina o al placebo fue de 34 y de 7 días, respectivamente. Luego de 6 meses, el 32% de los pacientes tratados con pregabalina y el 61% de los que recibieron placebo habían dejado de responder.

Tolerabilidad del tratamiento
Los eventos adversos más frecuentes ante la administración de gabapentín o pregabalina fueron los mareos, las cefaleas, la somnolencia y los edemas. Mientras que los mareos fueron el cuadro más frecuente ante la administración de pregabalina, las cefaleas fueron el evento adverso más observado ante el empleo de gabapentín. La incidencia de cefaleas difirió significativamente entre ambos fármacos. El aumento ponderal fue un cuadro frecuente con la pregabalina y su frecuencia fue estadísticamente superior a lo observado con el placebo. La pregabalina también se asoció a xerostomía, ambliopía y euforia; en cuanto al gabapentín, su administración generó sedación y aturdimiento. La información obtenida a largo plazo indicó que la pregabalina puede provocar mareos, somnolencia, cefaleas y aumento ponderal.

No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos a corto plazo en cuanto a la interrupción del tratamiento por cualquier motivo. No obstante, la motivada por la aparición de eventos adversos fue significativamente más frecuente ante el empleo de 300, 450 y 600 mg de pregabalina en comparación con lo observado al administrar placebo. Dicha diferencia aumentó a medida que se incrementó la dosis del fármaco. El índice de abandono del tratamiento con gabapentín no difirió significativamente en comparación con el del tratamiento con placebo. Es posible que la inclusión de una cantidad reducida de pacientes haya influenciado sobre dicho resultado. A largo plazo, la administración de pregabalina se asoció con una frecuencia significativamente superior de abandono en comparación con la de placebo. El riesgo de abandono del tratamiento debido a la aparición de eventos adversos se relacionó inversamente con la dosis empleada. El análisis de los resultados se vio limitado por la cantidad reducida de participantes.

Análisis de subpoblaciones
Los autores analizaron la influencia de la depresión y la ansiedad sobre los resultados terapéuticos. Según el análisis efectuado mediante la Hospital Anxiety and Depression Scale, el 25% del alivio del dolor se asoció en forma significativa con la mejoría de la depresión y la ansiedad. No obstante, la interacción de la depresión con el tratamiento no fue significativa, al igual que la interacción entre la ansiedad y el tratamiento. No fue posible obtener conclusiones definitivas sobre la influencia de la edad, el origen étnico y el nivel socioeconómico en cuanto a la respuesta al tratamiento, ya que la información resultó insuficiente.

Discusión

La información sobre la eficacia de los AE para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia sólo se obtuvo de estudios de comparación entre la pregabalina o el gabapentín y el placebo. El gabapentín se evaluó en un estudio a corto plazo realizado en 150 pacientes, en tanto que la información correspondiente a la pregabalina se obtuvo de estudios que incluyeron unos 3 000 pacientes.

Tanto la pregabalina como el gabapentín fueron superiores al placebo en la disminución del dolor a corto plazo. No obstante, el beneficio absoluto sólo se observó en la mitad de los pacientes. Un tercio de los que respondieron a la pregabalina presentaron respuesta luego de 6 meses, aunque dicho hallazgo no es totalmente positivo si se considera que la fibromialgia es una entidad casi siempre crónica. La ansiedad y la depresión observadas al inicio del estudio no influyeron sobre la respuesta a la pregabalina.

En cuanto a la tolerabilidad del tratamiento a corto plazo, los efectos adversos más frecuentes fueron similares para ambos fármacos. La información disponible no permitió obtener conclusiones sobre la seguridad de uno respecto del otro. Si bien el gabapentín aparentó tener un nivel mayor de eficacia, la frecuencia de cefaleas asociada con su administración también fue mayor.

Los estudios incluidos tuvieron limitaciones que impidieron obtener conclusiones definitivas. Es necesario contar con estudios de comparación directa sobre el empleo de diferentes AE para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia, así como con información adicional sobre otros parámetros, como la productividad laboral de estos enfermos. Además, la validez externa de los estudios fue limitada debido a la duración breve y a la inclusión de una población selectiva de pacientes. La comorbilidad con otras entidades y la politerapia también son situaciones frecuentes en caso de fibromialgia, pero no fueron evaluadas en los estudios incluidos, lo cual limita la utilidad de los resultados. En el futuro deberían llevarse a cabo estudios comparativos a largo plazo, pragmáticos, en pacientes con características clínicas heterogéneas, que permitan apreciar parámetros como el funcionamiento, la calidad de vida y el costo de la enfermedad.

Conclusión

La pregabalina y el gabapentín pueden emplearse para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia. Ambas brindarían beneficios moderados a corto plazo. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan comparar el resultado del tratamiento con diferentes AE y de acuerdo con las características de los pacientes.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica