Introducción

La prevalencia estimada de fibromialgia, un trastorno doloroso crónico, es de más del 2%. Según los criterios de 2010 del American College of Rheumatology, la fibromialgia se diagnostica en presencia de dolor musculoesquelético generalizado que compromete 7 áreas específicas o más, fatiga moderada a grave y trastornos del sueño o síntomas cognitivos de más de 3 meses de evolución. Además, los pacientes con fibromialgia suelen presentar: rigidez articular, depresión, cefaleas frecuentes, mareos, debilidad e irritabilidad del aparato digestivo y genitourinario.

Por el momento no se dispone de tratamientos específicos para la fibromialgia; diversos trabajos demostraron la utilidad de los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) y los inhibidores de la monoaminooxidasa en términos del alivio del dolor, la depresión, la fatiga, los trastornos del sueño y la calidad de vida. Un estudio demostró la eficacia de la pregabalina y el gabapentín.

Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los analgésicos opiáceos son ampliamente utilizados en los enfermos con fibromialgia con el propósito de reducir el dolor; de hecho, en un estudio previo, más del 50% de los pacientes con fibromialgia de diagnóstico reciente utilizaba AINE o fármacos opiáceos; el 30% estaba tratado con sedantes o drogas ansiolíticas. En la última década, la duloxetina y el milnacipran, dos IRSN altamente selectivos, y la pregabalina, un agonista alfa2delta, se agregaron al arsenal terapéutico disponible para los enfermos con fibromialgia; los tres fármacos han sido aprobados por la Food and Drug Administration para la terapia de estos pacientes.

Pacientes y métodos

El estudio de cohorte utilizó la información proporcionada entre 2007 y 2009 por la Innovus Invision Data Mart. El registro aporta datos sobre los diagnósticos clínicos, las internaciones y la utilización de fármacos para más de 14 millones de afiliados al sistema en los EE.UU.

Para el presente análisis se incluyeron los pacientes adultos que tuvieron al menos una prescripción de amitriptilina, duloxetina, gabapentín o pregabalina en el transcurso del período en estudio, en relación con el diagnóstico de fibromialgia.

Se excluyeron los enfermos que habían utilizado alguno de los cuatro fármacos en los 180 días del período basal y los pacientes que recibieron más de una droga.

Se tuvieron en cuenta las variables demográficas, otros trastornos vinculados con la fibromialgia (dolor lumbar, cefalea crónica, depresión, ansiedad, dolor crónico, fatiga, trastornos del sueño y dolor abdominal), las comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes, accidente cerebrovascular, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, enfermedades malignas, tabaquismo, obesidad y artritis inflamatoria) y la utilización de fármacos para la fibromialgia (opioides, benzodiazepinas, anticonvulsivos, antidepresivos, antimigrañosos, relajantes musculares, somníferos, analgésicos tópicos, glucocorticoides por vía oral, fármacos gastrointestinales, AINE no selectivos e inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2). Las comorbilidades se valoraron con el índice de Charlson-Deyo de 19 patologías.

Se obtuvo información acerca de la duración del tratamiento con las cuatro drogas, los cambios en las dosis diarias y el porcentaje de enfermos que mantuvo la terapia y que inició el tratamiento con otros fármacos para la fibromialgia. Mediante modelos de regresión logística se establecieron las asociaciones entre las características basales y el inicio del tratamiento con amitriptilina, duloxetina o pregabalina; el gabapentín se consideró el fármaco de referencia.

Resultados

Entre 2007 y 2009 se identificaron 116 183 enfermos con diagnóstico de fibromialgia, al menos en una ocasión; 74 378 de ellos recibieron una primera prescripción de amitriptilina, duloxetina, gabapentín o pregabalina después del período de 180 días. Un total de 13 404, 18 420, 23 268 y 19 286 enfermos fueron tratados con amitriptilina, duloxetina, gabapentín y pregabalina, respectivamente.

Los participantes tenían entre 47.5 y 50.8 años en promedio; el 72% a 84% de los enfermos era de sexo femenino. El 63% de los pacientes que inició el tratamiento con amitriptilina, el 76% que lo hicieron con duloxetina, el 62% que recibió gabapentín y el 66% que fue tratado con pregabalina tuvieron diagnóstico de fibromialgia en dos oportunidades o más durante el estudio. Los seguimientos más prolongados y más breves fueron de 195 días y de 141 días en los enfermos tratados con duloxetina y con gabapentín, en ese orden. El puntaje promedio del índice de comorbilidades fue semejante en los cuatro grupos (0.5 a 0.8). El dolor lumbar fue el trastorno asociado con mayor frecuencia con la fibromialgia, referido por el 48% a 64% de los pacientes. El 22% a 30% de los enfermos presentaba cefaleas y el 16% a 19% tenía trastornos del sueño.

En los modelos con ajuste según las diversas variables de confusión, los pacientes de mayor edad, las mujeres, los sujetos fumadores, los enfermos con puntajes más altos del índice de Charlson y los pacientes con dolor lumbar y diabetes comenzaron, con mayor frecuencia, el tratamiento con gabapentín, en comparación con los otros tres fármacos. En cambio, los pacientes con cefaleas, dolor abdominal y trastornos del sueño por lo general comenzaron la terapia con amitriptilina, respecto de gabapentín. La depresión y la ansiedad fueron factores asociados con el inicio del tratamiento con duloxetina, en tanto que el dolor abdominal, los trastornos del sueño y las artritis inflamatorias por lo general anticiparon el inicio de la terapia con pregabalina.

Las dosis habituales de inicio de amitriptilina, duloxetina, gabapentín y pregabalina fueron de 25 mg, 60 mg, 300 mg y 75 mg diarios, respectivamente. Más del 60% de los pacientes permaneció tratado con la misma dosis, en el transcurso del período de estudio. Sólo el 42% de los enfermos tratados con amitriptilina, el 57% de los pacientes que recibieron duloxetina, el 40% de los sujetos asignados a gabapentín y el 45% de los participantes que recibieron pregabalina por primera vez continuaron la terapia durante 3 meses o más; en el mismo orden, el 28%, el 38%, el 25% y el 28% se mantuvieron con el tratamiento a los 6 meses. Menos del 20% de los enfermos de los cuatro grupos persistió con la terapia durante un año como mínimo.

La mayoría de los pacientes continuó con la misma dosis durante el período de seguimiento; entre aquellos que continuaron el tratamiento por 6 meses como mínimo, el 77%, el 66%, el 70% y el 52% de los sujetos tratados con amitriptilina, duloxetina, gabapentín y pregabalina, respectivamente, no modificaron la dosis. Entre los pacientes asignados a gabapentín y pregabalina que continuaron con la dosis inicial, el 20% y el 22%, en ese orden, mantuvieron la terapia al menos durante 6 meses.

Al final del seguimiento, sólo el 7% de los enfermos tratados con amitriptilina utilizaba una dosis superior a los 50 mg por día, el 3% de los pacientes recibía más de 600 mg diarios de gabapentín y sólo el 4% utilizaba más de 150 mg diarios de pregabalina. Entre los sujetos que iniciaron el tratamiento con gabapentín y pregabalina y que aumentaron la dosis durante el estudio, el 45% y 52%, respectivamente, mantuvieron la terapia por al menos 6 meses.

El tratamiento combinado no fue frecuente; el 8.5%, el 10.4%, el 8.1% y el 10.4% de los enfermos que comenzaron la terapia con amitriptilina, duloxetina, gabapentín y pregabalina, en orden respectivo, utilizaron otra droga u otros fármacos para la fibromialgia.

Muchos enfermos habían usado al menos un fármaco para la fibromialgia en el período basal; más de la mitad de los pacientes utilizaban opioides y una tercera parte estaba tratada con benzodiazepinas, drogas para los trastornos del sueño y relajantes musculares. El número promedio de otros fármacos en el período basal fue de 7.9, 9.6, 9.3 y 8.7 en los enfermos que iniciaron la terapia con amitriptilina, duloxetina, gabapentín y pregabalina, respectivamente. Se comprobaron cambios significativos en el porcentaje de pacientes que utilizaban opioides, AINE, benzodiazepinas y relajantes musculares antes y después de comenzado el tratamiento con amitriptilina, duloxetina, gabapentín o pregabalina.

Discusión y conclusión

Los enfermos con fibromialgia tratados por primera vez con amitriptilina, duloxetina, gabapentín y pregabalina tienen, muy comúnmente, otros trastornos asociados con la fibromialgia y otras comorbilidades. Los tratamientos, sin embargo, por lo general fueron de corta duración y sin aumentos de la dosis.

Las características basales fueron semejantes en los cuatro grupos. La mayor edad, el sexo femenino, el tabaquismo, los puntajes altos del índice de Charlson y el diagnóstico de dolor lumbar y diabetes fueron factores asociados con el inicio del tratamiento con gabapentín, la droga de referencia. Los participantes de los cuatro grupos, no obstante, habían recibido un número importante de fármacos para la fibromialgia con anterioridad, con una media de 8 a 10. Al igual que en otros estudios, los agentes opiáceos, las benzodiazepinas, las drogas para inducir el sueño y los relajantes musculares fueron los fármacos utilizados con mayor frecuencia.

Habitualmente, el tratamiento se inició con dosis bajas y se mantuvo estable; sólo una quinta parte de los pacientes mantuvo la terapia al año. Los autores destacan, sin embargo, que para la amitriptilina, el gabapentín y la pregabalina, el espectro de las dosis recomendadas es muy amplio; a menos que existan problemas de intolerancia, la dosis debe ser incrementada paulatinamente antes de considerar que el fármaco es ineficaz. El 36% de los enfermos tratados con amitriptilina sólo recibió 12.5 mg por día durante el seguimiento. Un estudio previo, controlado, reveló que el gabapentín, en dosis de 1 200 a 2 400 mg por día, es más eficaz que el placebo en términos del alivio del dolor y otros síntomas de la fibromialgia. En una revisión sistemática, la pregabalina en dosis de 300 mg, 450 mg y 600 mg por día, no así de 150 mg diarios, fue eficaz en los sujetos con fibromialgia. Sin embargo, en el presente estudio sólo el 3% de los enfermos que iniciaron tratamiento con gabapentín recibió más de 600 mg por día; igualmente, sólo el 4% de los pacientes que comenzó la terapia con pregabalina recibió más de 150 mg por día durante el seguimiento. Por lo tanto, los hallazgos indicaron que la mayoría de los enfermos con fibromialgia tratada con gabapentín y pregabalina no recibe la dosis apropiada de estos fármacos.

A pesar de las limitaciones inherentes a la metodología aplicada en la presente investigación, los hallazgos en conjunto indicaron que los enfermos con fibromialgia que iniciaron el tratamiento con amitriptilina, duloxetina, gabapentín y pregabalina presentaron con mucha frecuencia múltiples comorbilidades; además, el uso de fármacos para la fibromialgia fue habitual. La mayoría de los pacientes persistió con la misma dosis de la droga considerada, por períodos breves.

A modo de conclusión, los autores hacen hincapié en la necesidad de mejorar el tratamiento de los sujetos con fibromialgia, en términos de las medidas educativas, el aumento a la dosis apropiada de los fármacos indicados y la adopción de medidas no farmacológicas, tales como el ejercicio aeróbico.

SIIC- Sociedad Iberoamenricana de Información Científica