Introducción

La cirugía con conservación del esfínter está siendo usada cada vez con mayor frecuencia en los pacientes con cáncer rectal bajo, sin comprometer los resultados oncológicos. No obstante, la resección anterior baja (RAB) puede ocasionar síntomas disfuncionales persistentes que, en cerca de un tercio de los pacientes, influencia principalmente la calidad de vida postoperatoria. Los estudios han revelado que, el así llamado, síndrome de la resección anterior, disminuye la calidad de vida más que una colostomía permanente después de una resección abdominoperineal (RAP) [1-3]. Un factor característico de ese síndrome es la incontinencia fecal, que puede ocurrir después del daño a los músculos esfinterianos o a sus inervaciones autónomas [4-6].

Los estudios anatómicos actuales, basados en la macroscopía convencional y en disecciones asistidas por computadoras, han demostrado que las ramas posteroinferiores que se originan del borde inferior del plexo hipogástrico inferior, forman un plexo secundario que da ramas al esfínter anal interno (EAI) [7,8].
 
Consecuentemente, la incontinencia fecal neurogénica podría reducirse mediante una operación preservadora de los nervios. Sin embargo, sólo existen clasificaciones o categorizaciones inconsistentes sobre la calidad de la preservación de los nervios pélvicos autónomos, hechas sobre la base de investigación macroscópica intraoperatoria, resultados funcionales y pruebas diagnósticas postoperatorias. El plexo hipogástrico superior y los nervios hipogástricos pueden ser identificados macroscópicamente y preservados en la mayoría de los procedimientos de resección mesorrectal total (RMT). Más desafiante es la preservación del plexo hipogástrico inferior y de sus ramas [9,10]. Actualmente, están disponibles varios tipos de sistemas de neuromonitoreo y son usados en casi todos los centros quirúrgicos. El neuromonitoreo intraoperatorio (NMIO), para la comprobación funcional de la inervación urogenital, abrió un abordaje promisorio para cuantificar y reducir el riesgo del daño nervioso perjudicial [11]. Interesantemente, Horgan y col. [12] investigaron el efecto de la disección mesorrectal sobre la función del EAI, en un subgrupo de 6 pacientes con cáncer de recto, mediante la estimulación intraoperatoria del nervio presacro con observación de la manometría anal. En 2 de los 6 pacientes, no pudieron demostrar un efecto inhibitorio sobre el EAI y discutieron la posibilidad de error técnico o daño sobre el plexo pelviano, como la causa subyacente [12].

En estudios experimentales recientes, se ha establecido un método práctico para el monitoreo intraoperatorio de la inervación del EAI. La estimulación de los nervios autónomos se realizó bajo electromiografía (EMG) continua del músculo liso del esfínter anal [13-15].

El objetivo de este estudio fue comprobar la factibilidad de ese método recientemente desarrollado, en pacientes sometidos a resección mesorrectal total por cáncer del recto. Se compararon los resultados técnicos y funcionales.

Métodos

Se investigó un total de 14 pacientes con cáncer rectal, 11 hombres y 3 mujeres, con una edad media de 67 años (rango 50 a 89 años). Se obtuvo un consentimiento informado por escrito de todos los pacientes. El estudio fue aprobado por el comité local de ética (Ethics Committee of the Medical Association of Rhineland-Palatine, Alemania).

La mediana de la distancia del tumor al margen anal, medida con un rectoscopio rígido, fue de 7,5 cm (rango 1,0 a 11,5 cm). El tumor incluyó al cuadrante anterior en 10 pacientes.

Dos pacientes tenían antecedentes de cirugía pelviana (prostatectomía y nefrectomía; cistoprostatectomía y reconstrucción urinaria ortotópica con una neovejiga ileal), y 2 pacientes habían recibido radioterapia por carcinoma de próstata.

Después de la discusión de los planes de tratamiento en un comité tumoral multidisciplinario, 6 pacientes fueron sometidos a radioquimioterapia neoadyuvante. Un paciente con metástasis hepáticas sincrónicas recibió quimioterapia neoadyuvante. En 5 de 6 pacientes con radioquimioterapia neoadyuvante, se realizó quimioterapia adyuvante. Un paciente fue sometido sólo a quimioterapia adyuvante.

Investigación de la función anorrectal
Todos los pacientes fueron sometidos a exámenes físicos y endoecografía anorrectal. La función anorrectal fue determinada sobre la base del puntaje de Wexner [16]. Los resultados del examen rectal digital, para la presión en reposo y contracción, fueron adaptados al sistema de puntaje del examen rectal digital (SPERD) [17]. La función anorrectal fue evaluada antes de la terapia neoadyuvante, preoperatoriamente, antes del cierre de la colostomía y durante el seguimiento alejado (a los 3, 6, 9 y 12 meses).

Anestesia
Después de la premedicación oral, se efectuó anestesia general, ya sea balanceada, con sevofluorano y sufentanilo en 6 pacientes, o anestesia intravenosa total (AIT) con propofol y remifentanilo en 8 pacientes. Se insertó un catéter epidural torácico en 12 pacientes. La analgesia epidural intraoperatoria con sufentanilo se usó sólo en 3 pacientes, sometidos a anestesia balanceada. La relajación muscular fue mantenida con atracurium hasta el cierre del peritoneo.

Procedimiento quirúrgico y NMIO de la inervación del esfínter anal interno
La disección mesorrectal total fue llevada a cabo con diatermia monopolar por un cirujano colorrectal. La disección anterior fue realizada en el plano extramesorrectal anteriormente a la fascia de Denonvillers. La configuración del NMIO permitió la neuroestimulación eléctrica y el procesamiento on-line de las señales electromiográficas del EAI (Nemo, inomed Medizintechnik GmbH). El procesamiento fue realizado con un programa de neuromonitorización recientemente desarrollado (NeuroExplorer versión 4.3, inomed Medizintechnik GmbH), que permitió la supresión de las partes no relevantes de la frecuencia [14]

Neuroestimulación
La estimulación eléctrica de los nervios esplácnicos pelvianos (NEP – sinónimo para nervios eréctiles/nervios de la erección) fue efectuada secuencialmente, con una microsonda bipolar de mano (inomed Medizintechnik GmbH), sobre ambos lados de la pelvis (Fig. 1), Se realizó un mapeo nervioso adicional si los NEP no podían ser claramente identificados macroscópicamente. El NMIO se efectuó después de la resección rectal en los pacientes sometidos a RAB y después de la resección mesorrectal,  antes de la resección perineal, en los pacientes sometidos a RAP. Se eligieron corrientes de 6 a 15 mA, frecuencia de 30 Hz y pulsos rectales monofásicos con una duración del pulso de 200 µs.

• FIGURA 1: Estimulación eléctrica de los nervios esplácnicos pelvianos con
una microsonda bipolar de mano, después de la resección mesorrectal total.

Electromiografía del esfínter anal interno
La EMG del EAI fue realizada con un electrodo de aguja bipolar (inomed Medizintechnik GmbH) insertado transanalmente bajo guía endoecográfica, como lo describieron Sorensen y col. [18]. La medición de la impedancia verificó el correcto emplazamiento. El electrodo de referencia fue colocado en el músculo glúteo izquierdo. La aplicación del electrodo y la conexión con el dispositivo de neuromonitoreo toma aproximadamente 4 minutos. La neuroestimulación con aumento consecutivo en la amplitud del EMG (en V) fue considerada como un resultado positivo del NMIO. La señal del NMIO fue visualizada continuamente  en el monitor del equipo.

Obtención de los datos y análisis
La evaluación de las señales registradas en el NMIO fue realizad intraoperatoriamente. Para la verificación postoperatoria de la actividad del EAI, los datos obtenidos fueron adicionalmente analizados en MATLAB (Versión 7.7.0.471, The Math Works, Inc.), bajo supervisión de un electrofisiólogo.

Todos los datos fueron transferidos al programa SPSS versión 18.0 (Statistical Package for Social Sciences) y el análisis fue realizado usando el rank test de Wilcoxon. Los resultados fueron expresados como mediana y rango intercuartilar. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Dado que este fue un estudio de factibilidad, no se calculó el poder estadístico o el tamaño de la muestra.

Resultados

Función anorrectal preoperatoria
El examen digital rectal preoperatorio determinó la disminución de la función del esfínter anal en 4 pacientes. Después de la radioquimioterapia adyuvante, el tono del esfínter disminuyó en 2 pacientes (Tabla 1). La ecografía endoanal demostró infiltración tumoral del EAI en una paciente. En los otros pacientes, el EAI no mostró defectos. La incontinencia fecal severa, asociada con escurrimiento de heces líquidas y sólidas y una reducción significativa de la calidad de vida, se observó en 3 pacientes (puntaje de Wexner > 14).

• TABLA 1: Características de los pacientes

Cirugía
Once pacientes fueron sometidos a un procedimiento con preservación esfinteriana con anastomosis coloanal látero-terminal (n = 1), colorrectal látero-terminal (n = 2) y colorrectal directa (n = 8). En cada paciente se movilizó el ángulo esplénico, excepto en uno de 83 años de edad. Todas las anastomosis estuvieron a menos de 5 cm por encima del margen anal y fueron efectuadas con una engrampadora circular de 29 ó 33 mm, suavemente insertada. Cada paciente recibió una colostomía desfuncionalizante temporaria. No ocurrieron filtraciones anastomóticas. Tres pacientes fueron sometidos a RAP sin conificación. En un paciente fue necesaria una resección más bien unilateral del músculo elevador por infiltración del esfínter. Dos pacientes requirieron resección en bloque de órganos adyacentes (vesículas seminales y vagina) a causa de un tumor localmente avanzado. En un paciente, la resonancia magnética mostró 2 ganglios linfáticos extra mesorrectales sospechosos, que fueron identificados y disecados intraoperatoriamente.

La resección local R0 fue exitosamente realizada en todos los pacientes. Trece especímenes demostraron un mesorrecto completo. Una pieza mostró un buen volumen de mesorrecto, pero con algunas irregularidades en su superficie.

NMIO y resultados funcionales
Nueve de los 11 pacientes sometidos a RAB tuvieron resultados positivos del NMIO (Tabla 2). Dos pacientes tuvieron resultados positivos unilaterales en el NMIO, sobre el lado derecho de la pelvis. La estimulación de los NEP resultó en amplitudes significativamente aumentadas en la señal electromiográfica basada en tiempo, confirmando la inervación intacta del EAI.

• TABLA 2: Neuromonitoreo intraoperatorio y resultados funcionales después de la RMT

( ) Los números entre paréntesis indican los resultados antes de la terapia neoadyuvante. * Unilateral. + Colostomía permanente. SACC: Seguimiento alejado después del cierre de la colostomía

El cierre de la colostomía se efectuó en 10 pacientes con un intervalo medio de 3,5 meses (rango 1 a 7 meses) después de la RAB. En 2 pacientes, el NMIO falló en demostrar la activación del EAI. Uno de esos pacientes no tenía un tono de reposo apreciable 6 meses después de la operación, presentaba un tono de contracción reducido y un canal anal fláccido al examen rectal digital. En esa etapa, el paciente prefirió una colostomía permanente. El otro paciente con NMIO negativo, desarrolló una inflamación perineal severa debido a una incontinencia fecal mayor de que apareció después del cierre de la colostomía. Los puntajes del SPERD estuvieron disminuidos, por lo que se confeccionó una colostomía permanente.

En los 2 pacientes con resultados positivos unilaterales del NMIO, el último control después del cierre de la colostomía, demostró puntajes de reposo y de contracción normales, continencia perfecta y sólo síntomas leves. Después del cierre de la colostomía, 7 pacientes con resultados positivos bilaterales del NMIO tuvieron puntajes SPERD tan buenos como los preoperatorios. En 4 de esos pacientes la continencia fue perfecta para gases y heces líquidas y sólidas. Tres pacientes (Nros. 4, 5 y 11 en la Tabla 2) reportaron sólo incontinencia menor, que fue atribuible a una rara pérdida de control para gases y ocasional escurrimiento de heces líquidas en uno de ellos. En los 3 pacientes sometidos a RAP, el NMIO realizado después de la disección mesorrectal circunferencial, mostró la ausencia del aumento de las amplitudes EMG del EAI.

Discusión

Debido a que la cirugía con preservación de los esfínteres está siendo cada vez más empleada, la integridad funcional postoperatoria del EAI ha ganado un énfasis mucho mayor en la preservación de la continencia fecal, después de una RAB. El EAI es responsable de hasta el 80% de la presión en reposo [19].  La continencia anal es alterada si la actividad del EAI es disminuida, ya sea por un trauma directo o por el daño a sus inervaciones [20]. Los nervios extrínsecos de origen simpático y parasimpático brindan una modulación excitadora e inhibidora significativa. En el caso de la RAB, el sistema extrínseco está en riesgo durante la disección mesorrectal.

Confirmando los estudios experimentales de los autores, los resultados de este estudio demostraron que el cambio en la actividad del EAI, en respuesta a la estimulación eléctrica intraoperatoria de los NEP, en hombres y mujeres con cáncer de recto, es realizado por los aumentos en la amplitud EMG. La respuesta del EAI, medida manométricamente, a la estimulación eléctrica intraoperatoria de los nervios simpáticos, depende de la configuración experimental, parámetros de estimulación, neuroanatomía y anestesia en el punto de estimulación [21-23]. Esto parece ser similar en los términos de la estimulación parasimpática [13-15]. Los NEP son variables en diámetro y brindan el aporte dorsal al plexo hipogástrico inferior, principalmente a nivel de S3 y S4. En esa región, la estimulación eléctrica fue realizada después de la disección mesorrectal posterior inicial. A nivel de S2, en donde se origina la mayoría de los nervios esplácnicos sacros (ganglio simpático) [24], la neuroestimulación no resultó en respuestas del NMIO.

Estudios anatómicos e inmunohistoquímicos recientes, revelaron que los nervios hipogástricos y los NEP no son puramente simpáticos y parasimpáticos [7,25]. La coexistencia de fibras colinérgicas y adrenérgicas y la estimulación potencial de vías nerviosas eferentes y aferentes, pueden llevar a efectos de excitación e inhibición sobre la actividad del EAI, con respuestas neuromodulatorias complejas.

Horgan y col. [12], no pudieron demostrar una inhibición del tono de reposo del esfínter anal durante la estimulación del nervio presacro, después de la disección mesorrectal, en 2 de 6 pacientes. Las presiones en reposo fueron similares a las de otros en su estudio [12]. No obstante, comparado con los resultados de la neuroestimulación observados con manometría anal intraoperatoria, el EMG continuo del EAI parece ser menos vulnerable a la intervención quirúrgica durante la RMT. Además, se ha demostrado que es cuestionable el valor de la manometría anal en la evaluación de la función esfinteriana y control de la continencia [26]. La técnica de neuromonitoreo presentada en el presente trabajo tiene una corta curva de aprendizaje para su configuración. Para su uso por primera vez, es importante que un cirujano o un electrofisiólogo experimentado brinden una sesión informativa de cómo interpretar las señales electromiográficas.

Enfocándose en los resultados de la estimulación después de la resección rectal, la influencia de la inervación autónoma intrínseca, que es cortada por la miotomía circunferencial rectal [27], podría ser excluida. En este estudio, 9 de 11 pacientes sometidos a RAB tuvieron resultados positivos en el NMIO, confirmando la inervación extrínseca intacta del EAI y una buena función anorrectal en el seguimiento alejado. Uno de los 2 pacientes con resultados negativos del NMIO, desarrolló una incontinencia fecal mayor, 8 semanas después del cierre de la colostomía desfuncionalizante y se le efectuó una sigmoidostomía permanente. En el otro paciente, la colostomía desfuncionalizante fue considerada permanente a los 6 meses después de la RAB con una anastomosis colorrectal baja látero-terminal. En el seguimiento alejado, no había tono discernible en reposo al examen rectal digital. Después de sacar lo dedos, el canal anal permaneció abierto aún con esfuerzos de contracción, lo que es un signo clínico de parálisis del EAI después de la RAB, como lo describieran Stelzner y col. [28].

Lindgren y col. [29], encontraron que el riesgo de terminar con una colostomía permanente a causa de una mala función anorrectal fue del 11% (20 de 188) en pacientes sin la ocurrencia de una filtración anastomótica después de la RAB [29]. Sin embargo, la tasa presentada en este estudio es más alta. La incontinencia primaria, radioterapia previa por cáncer de próstata o resección en bloque de vesículas seminales, pueden contribuir a los resultados negativos del NMIO observados y, en consecuencia, aumentar el riesgo de incontinencia fecal postoperatoria neurogénica. Cuatro pacientes mostraron una frecuencia aumentada de deposiciones, que mejoró durante el seguimiento alejado. No obstante, esos pacientes tuvieron resultados positivos en el NMIO. Interesantemente, en el grupo de pacientes sometidos a RAP, pudo observarse el no aumento de las amplitudes EMG después de la disección mesorrectal, antes de efectuar la resección perineal.

Considerando la neuroestimulación durante la disección mesorrectal (no presentada aquí), 3 de 5 pacientes con resultados negativos del NMIO después de la RAB o de la movilización completa del recto para una RAP, tenían resultados positivos previos con la estimulación. Por lo tanto, los resultados negativos en el NMIO en esos 3 pacientes podrían ser atribuidos a daño esfinteriano o daño del plexo hipogástrico inferior o de sus ramas para el EAI. En los otros 2 pacientes (Nros 13 y 14 en la Tabla 2) pudieron observarse resultados no positivos del NMIO durante todo el procedimiento, lo que podría ser explicado por la incontinencia fecal neurogénica preoperatoria.

Las limitaciones de este estudio son el tamaño pequeño de la muestra de pacientes, con datos demográficos basales heterogéneos y la falta de un régimen anestésico estandarizado en relación con el NMIO.

Conclusiones

En conclusión, este estudio prospectivo demostró por primera vez que la estimulación eléctrica intraoperatoria del NEP, realizada bajo EMG del EAI es factible en pacientes con cáncer rectal. El método tiene el potencial para identificar el daño intraoperatorio de los nervios autónomos y puede predecir la incontinencia fecal neurogénica. No obstante, para extraer consecuencias intraoperatorias del neuromonitoreo, son necesarios datos provenientes de ensayos clínicos controlados.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografía
1. Williamson M.E., Lewis W.G., Holdsworth P.J., et al:  Decrease in the anorectal pressure gradient after low anterior resection of the rectum. A study using continuous ambulatory manometry. Dis Colon Rectum 37. 1228-1231.1994; 
2. Desnoo L., Faithfull S.:  A qualitative study of anterior resection syndrome: the experiences of cancer survivors who have undergone resection surgery. Eur J Cancer Care 15. 244-251.2006; 
3. Grumann M.M., Noack E.M., Hoffmann I.A., Schlag P.M.: Comparison of quality of life in patients undergoing abdominoperineal extirpation or anterior resection for rectal cancer.  Ann Surg 233. 149-156.2001; 
4. Lee W.Y., Takahashi T., Pappas T., et al: Surgical autonomic denervation results in altered colonic motility: an explanation for low anterior resection syndrome? Surgery 143. 778-783.2008; 
5. Lewis W.G., Martin I.G., Williamson M.E., et al: Why do some patients experience poor functional results after anterior resection of the rectum for carcinoma? Dis Colon Rectum 38. 259-263.1995; 
6. Otto I.C., Ito K., Ye C., et al: Causes of rectal incontinence after sphincter-preserving operations for rectal cancer. Dis Colon Rectum 39. 1423-1427.1996; 
7. Moszkowicz D., Alsaid B., Bessede T., et al: Female pelvic autonomic neuroanatomy based on conventional macroscopic and computer-assisted anatomic dissections. Surg Radiol Anat 33. 397-404.2011; 
8. He J.H., Wang Q., Cai Q.P., et al: Quantitative anatomical study of male pelvic autonomic plexus and its clinical potential in rectal resection. Surg Radiol Anat 32. 783-790.2010; 
9. Kneist W., Heintz A., Wolf K.H., Junginger T.: Identification of pelvic autonomic nerves during partial and total mesorectal excision – Influence parameters and significance for neurogenic bladder. Chirurg 75. 276-283.2004; 
10. Da Silva G.M., Zmora O., Börjesson L., et al: The efficacy of a nerve stimulator (Cavermap) to enhance autonomic nerve identification and confirm nerve preservation during total mesorectal excision. Dis Colon Rectum 48. 2354-2361.2005; 
11. Kneist W., Kauff D.W.: Intraoperative neuromonitoring. In: Kramme R., Hoffmann K.P., Pozos R.S., ed. Handbook of Medical Technology, SpringerHeidelberg, Dordrecht, London, New York2011: 1043-1057.
12. Horgan P.G., O'Connell P.R., Shinkwin C.A., Kirwan W.O.: Effect of anterior resection on anal sphincter function.  Br J Surg 76. 783-786.1989; 
13. Kneist W., Kauff D.W., Rahimi Nedjat R.K., et al:  Intraoperative pelvic nerve stimulation performed under continuous electromyography of the internal anal sphincter. Int J Colorectal Dis 25. 1325-1331.2010;
14. Kauff D.W., Koch K.P., Somerlik K.H., et al: Online signal processing of internal anal sphincter activity during pelvic autonomic nerve stimulation: A new method to improve the reliability of intraoperative neuromonitoring signals. Colorectal Dis 13. 1422-1427.2011; 
15. Kneist W., Kauff D.W., Koch K.P., et al: Selective pelvic autonomic nerve stimulation with simultaneous intraoperative monitoring of internal anal sphincter and bladder innervation. Eur Surg Res 46. 133-138.2011; 
16. Jorge J.M., Wexner S.D.: Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 36. 77-97.1993; 
17. Orkin B.A., Sinykin S.B., Lloyd P.C.: The digital rectal examination scoring system (DRESS). Dis Colon Rectum 53. 1656-1660.2010; 
18. Sørensen M., Nielsen M.B., Pedersen J.F., Christiansen J.: Electromyography of the internal anal sphincter performed under endosonographic guidance.  Description of a new method. Dis Colon Rectum 37. 138-143.1994; 
19. Stelzner F.: Der vergessene Sphinkter ani internus im Mittelpunkt des anorektalen Kontinenzorgans. In: Stelzner F., ed.  Chirurgie an viszeralen Abschluβsystemen,   ThiemeStuttgart, New York1998: 188-196.
20. Penninckx F., Lestar B., Kerremans R.: The internal anal sphincter: mechanisms of control and its role in maintaining anal continence.   Baillieres Clin Gastroenterol 6. 193-214.1992; 
21. Shepherd J.J., Wright P.G.: The response of the internal anal sphincter in man to stimulation of the presacral nerve. Am J Dig Dis 13. 421-427.1968; 
22. Carlstedt A., Nordgren S., Fasth S., et al: Sympathetic nervous influence on the internal anal sphincter and rectum in man. Int J Colorectal Dis 3. 90-95.1988; 
23. Lubowski D.Z., Swash M.: Effect of sympathetic innervation on the human internal anal sphincter. Int J Colorectal Dis 6. 175-176.1991;  
24. Baader B., Herrmann M.: Topography of the pelvic autonomic nervous system and its potential impact on surgical intervention in the pelvis. Clin Anat 16. 119-130.2003; 
25. Alsaid B., Bessede T., Karam I., et al: Coexistence of adrenergic and cholinergic nerves in the inferior hypogastric plexus: anatomical and immunohistochemical study with 3D reconstruction in human male fetus. J Anat 214. 645-654.2009; 
26. Zutshi M., Salcedo L., Hammel J., Hull T.: Anal physiology testing in fecal incontinence: is it of any value? Int J Colorectal Dis 25. 277-282.2010; 
27. Lubowski D.Z., Nicholls R.J., Swash M., Jordan M.J.: Neural control of internal anal sphincter function. Br J Surg 74. 668-670.1987; 
28. Stelzner F., Fleischhauer K., Holstein A.F.: The importance of the sphincter internus for anal continence. Langenbecks Arch Chir 314. 132-136.1966; 
29. Lindgren R., Hallböök O., Rutegård J., et al: What is the risk for a permanent stoma after low anterior resection of the rectum for cancer? A six-year follow-up of a multicenter trial Dis Colon Rectum 54. 41-47.2011.