Introducción

Varios estudios aleatorizados controlados y metanálisis indicaron que una sola pesquisa con ecografía y seguimiento según se considere necesario, puede disminuir la mortalidad relacionada con el aneurisma, con beneficios que se prolongan por lo menos durante 10 años.

Sin embargo, se señaló que los pacientes con aneurisma de la aorta abdominal, también tienen mortalidad aumentada por otras enfermedades vasculares, lo que puede ser responsable, en parte, de que la pesquisa para el aneurisma no logre reducir la mortalidad por todas las causas en la mayoría de los estudios.

La mayor parte de los protocolos de pesquisa emplean como umbral un diámetro aórtico de 30 mm e incorporan a un programa de control a los hombres con aorta con este diámetro o mayor. Entre aquéllos sin aneurisma, no obstante, hay indicios de una posible asociación entre el diámetro aórtico y la mortalidad. Esto plantea la posibilidad de un aumento significativo del riesgo entre aquéllos con diámetro aórtico justo por debajo del umbral para aneurisma.

Objetivo

Determinar si hay relación entre el diámetro aórtico y la morbimortalidad.

Métodos

Participantes: 8146 hombres de 65-74años, de una gran zona de Escocia con baja densidad de población. Al efectuar la ecografía inicial, los participantes llenaron un cuestionario sobre su salud y proporcionaron detalles personales (antecedentes de tabaquismo, antecedentes médicos, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y diabetes y lugar de nacimiento).

Criterios principales de valoración: morbilidad y mortalidad en relación con la presencia de aneurisma de la aorta abdominal y con tres medidas de diámetro aórtico (≤ 24 mm, 25-29 mm, and ≥ 30 mm).

El diámetro aórtico se definió como el diámetro anteroposterior máximo. Se definió el aneurisma de la aorta abdominal como una aorta con diámetro de 30 mm o más; se controló a los hombres con aortas de este tamaño con el protocolo del Multicentre AneurysmScreening Study.

Se controló con ecografía anual a los hombres con aneurisma de la aorta abdominal de 30-44 mm y cada tres meses a los que tenían aortas de 45-54 mm. Se derivó a cirugía a aquéllos con aneurismas de 55 mm o más. Se ofreció a los hombres con aneurisma consejería sobre hábitos de vida y se sugirió a su médico clínico el tratamiento con aspirina y una estatina.

Los participantes se clasificaron según su diámetro aórtico al inicio del estudio en tres grupos: ≤ 24 mm, 25-29 mm y ≥ 30 mm.

Resultados

De los 8355 participantes en la pesquisa, 8146 (975%) completaron el cuestionario. Esta cifra de 8146 por lo tanto representa el 86% de los hombres de 65-74 años que vivían en la región entre 2001 y 2004.

En la pesquisa, 414 participantes (5,1%) tuvieron un aneurisma (diámetro ≥ 30mm), 669 (8,2%) un diámetro aórtico de 25-29 mm y 7063 (86,7%) un diámetro aórtico de ≤ 24 mm. El seguimiento fue durante una mediana de 7,4 años. La mortalidad se asoció significativamente con el diámetro aórtico: fallecieron 512 hombres (7,2%) en el grupo ≤ 24 mm, 69 (10,3%) en el grupo de 25-29 mm y 73 (17,6%) en el grupo de ≥ 30 mm. El riesgo de mortalidad en los hombres con aneurisma o con diámetro aórtico de 25-29 mm fue significativamente mayor que en los hombres con aorta de ≤ 24 mm. El mayor riesgo de mortalidad en el grupo de 25-29 mm disminuyó cuando se tuvieron en cuenta factores de confusión, como el tabaquismo y las cardiopatías ya conocidas. Tras el ajuste, el riesgo de hospitalización por enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue significativamente mayor en los hombres con aneurisma y en los que tenían aortas de 25-29 mm que en los que tenían diámetro aórtico de ≤ 24 mm. Los hombres con aneurisma también tuvieron aumento del riesgo de hospitalización por enfermedad cerebrovascular, aterosclerosis, enfermedad arterial periférica y enfermedad respiratoria. En los hombres con aortas de 25-29 mm, el riesgo de hospitalización por aneurisma de la aorta abdominal fue significativamente mayor que en aquéllos con aortas de ≤ 24 mm y este mayor riesgo fue aparente dos años después de la pesquisa.

Discusión
En este estudio, la pesquisa inicial identificó que el 5,1% de los participantes tenían aneurisma (≥ 30 mm) y el 8,2% un diámetro aórtico de 25-29 mm, al que se llamó aorta ectásica.

Una cuestión clave en el estudio es si los hombres con aorta ectásica tienen mayor riesgo. La tasa de mortalidad durante el seguimiento fue baja y las muertes por aneurisma fueron infrecuentes. No obstante, el mayor diámetro aórtico en la pesquisa se asoció con mayor mortalidad por enfermedad vascular o cáncer y mayor riesgo de hospitalizaciones, relacionadas principalmente con enfermedades circulatorias y respiratorias y ciertas formas de cáncer. El aumento de la morbilidad se observó no sólo entre los que tenían aneurisma de la aorta en la pesquisa inicial, sino también en aquéllos con aortas ectásicas.

El riesgo de muerte por aneurisma en estas cohortes fue bajo. En total, se comunicaron 11 muertes debidas a aneurisma, que representaron el 0,14% de los participantes y el 1,7% de todas las muertes. La mayoría de ellas fueron en hombres que ya tenían aneurisma en la pesquisa inicial. Hubo sólo dos muertes entre aquéllos con diámetro aórtico menor de 30 mm, que representaron el 0,03% de ese grupo.

Aunque el riesgo de mortalidad relacionada con el aneurisma es pequeño, estudios anteriores mostraron riesgo significativo de desarrollar aneurisma en hombres con diámetro aórtico de 25-29 mm. Un estudio de Gran Bretaña halló una tasa de expansión de 0,9 mm por año en hombres con aortas ectásicas. El 2,5% de ellos llegaron a tener diámetro aórtico de 55 mm o a necesitar cirugía dentro de los cinco años de la pesquisa inicial. En un estudio danés, el 29% de los hombres con diámetro inicial de 25-29 mm desarrollaron aneurismas. Ambos estudios llegaron a la conclusión de que se debe estudiar cada cinco años a los hombres con aortas ectásicas.

Los pacientes con aneurisma de la aorta abdominal tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, lo que sugiere que las intervenciones de prevención secundaria para la enfermedad cardiovascular son apropiadas. Los hombres con diámetro aórtico de 25-29 mm tienen aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, que desaparece cuando se tienen en cuenta factores de confusión, tales como el tabaquismo y la hipertensión.

En este estudio, el mayor riesgo de mortalidad por todas las causas para el grupo de 25-29 mm fue no significativo tras ajustar para variables de confusión. No obstante, hubo aumento significativo del riesgo de hospitalización ulterior debido a hipertensión y cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Conclusiones
La pesquisa para aneurisma de la aorta abdominal es beneficiosa para los hombres mayores de 65 años. Los hombres con aneurisma de la aorta abdominal y los que tienen diámetros aórticos de 25-29 mm tienen mayor riesgo de mortalidad y hospitalizaciones ulteriores que aquéllos con diámetro aórtico de ≤ 24 mm. Se debe tener en cuenta el control de los factores de riesgo y volver a pesquisar a los hombres que en la primera ecografía tienen aortas mayores de 25-29 mm.

♦ Resumen y comentario objetivo Dr. Ricardo Ferreira

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