Las metástasis cutáneas son raras, pero pueden ser el signo de presentación de malignidad y determinan un mal pronóstico.  Las metástasis cutáneas se desarrollan en el 5 a 10 % de los pacientes con cáncer de alto grado, más frecuentemente en cánceres de mama, pulmón, colon y ovario, además de melanoma.

El carcinoma de células renales (RCC) es un tumor agresivo, que requiere de un diagnóstico temprano para optimizar la posibilidad de cura.  Tienen el potencial de metastatizar a ganglios linfáticos, pulmones, hígado, riñón opuesto, glándulas adrenales, cerebro y huesos.

Dado la distancia desde el origen anatómico, el desarrollo de metástasis cutáneas relacionadas con RCC en cabeza y cuello parecería ser inusual.  Se reporta el caso de metástasis facial de RCC en un hombre anciano.

Reporte de un caso: 

Se presenta un hombre de 64 años con antecedentes de presencia de un nódulo de 4 meses de rápida evolución ubicado en mentón.  Refería pérdida de peso de 8 kg en 3 meses.  La lesión era de 6 cm x 7 cm en región de mentón y labio inferior con una consistencia firme.  Presentaba un tumor de 2cm x 3 cm multilobular, angiomatoso y polipoide en el centro de la lesión previa.  Presentaba una masa de 1 cm x 2 cm de consistencia firme en la parte interna del labio inferior, en vecindad con el tumor (figura 1).

 
Figura 1.
  Tumor en mentón de 2 cm x 3 cm multilobulada, polipoide, angiomatosa.

Presentaba antecedentes de una nefrectomía radical derecha hace 2 años; el estudio histopatológico reveló que era compatible con carcinoma de células renales-tipo células claras.  No se realizaron tratamientos posteriores.
Se realizó una biopsia incicional de 1cm x 1 cm del nódulo cutáneo.  Los diagnósticos diferenciales incluían metástasis, angiosarcoma, sarcoma de Kaposi, granuloma piógeno y melanoma amelanótico.
El exámen histopatológico reveló una dermis expandida por proliferación de células claras con formación de glándulas y extravasación prominente de glóbulos rojos, compatible con metástasis de carcinoma de células renales (figuras 2 y 3).

 
Figura 2
. Proliferación de células claras expandiendo la dermis

. Figura 3.
  Proliferación de células claras con formación glandular y extravasación prominente de glóbulos rojos.

La inmunohistoquímica reveló que el tumor reaccionó positivamente a vimentina, citoqueratinas, y parcialmente a CD 10, a favor de metástasis de carcinoma de células renales. 
El paciente se derivó a oncología.  Luego de evaluaciones posteriores se observaron varias lesiones metastásicas en pulmones y mediastino observadas por ecografía.  Se realizó quimioterapia con sorafenib y sunitinib, acompañado de radioterapia para la lesión cutánea.  Luego de 10 meses el paciente continuaba con vida.

El carcinoma de células renales comprende el 2 al 3% de todas las malignidades del adulto.  El signo clásico de RCC, incluye hematuria, dolor en flanco, masa palpable abdominal detectada en sólo el 10% de los casos de RCC.  La mayoría de los pacientes se diagnostican durante el exámen por otras situaciones o por la aparición de lesiones metastásicas.

Las metástasis cutáneas corresponden al 2.8 al 4.4% de los carcinomas malignos de piel.  Cerca del 6% son causados por carcinomas de células renales.  Con respecto a las metástasis cutáneas de los carcinomas renales descriptos en la literatura, el sitio más común fue el cuero cabelludo, seguido de la región abdominal.
Se han descripto varios mecanismos para las metástasis cutáneas de malignidades viscerales.  El más frecuente es la invasión directa de la piel que cubre la masa maligna.  

La estructura vascular rica de los RCC facilita la extensión hematógena y el desarrollo de metástasis a distancia.  La vía de extensión hematógena más importante en RCC es el sistema de vena cava, que drena en pulmón.  Se piensa que los shunts arteriovenosos y sistémicos facilitan a las células tumorales a acceder a la región de cabeza y cuello.  Los factores de crecimiento relacionados con el tumor como la proteína relacionada con la paratohormona y el factor de crecimiento de fibronectina pueden jugar un rol en la localización de las metástasis cutáneas en ésta región.  Los diagnósticos diferenciales de las metástasis cutáneas de RCC son: carcinoma sebáceo, tumor de glándulas sudoríparas, y melanoma.  Las metástasis cutáneas del carcinoma renal tienen una apariencia vascular y deben diferenciarse por histopatología del granuloma piógeno, sarcoma de Kaposi, angiosarcoma y otros tumores vasculares.

El desarrollo de metástasis cutáneas en RCC se asocia con mal pronóstico y la mayoría de los pacientes fallecen a los 6 meses de la detección de la metástasis.  Por lo que las opciones de tratamiento son limitadas y la mayoría de ellas paliativas.

Es de valor mencionar dos puntos en este paciente.  Primero que la metástasis cutánea anunció la detección de metástasis viscerales de RCC.  Esto enfatiza el rol del exámen de piel en el seguimiento de los pacientes con ésta malignidad.  Además que a pesar del pobre pronóstico de los pacientes con metástasis de RCC, el paciente sobrevive.  Esto puede deberse en parte al rol de nuevas drogas usadas en ésta patología.
Es importante considerar a las metástasis de RCC en el diagnóstico diferencial de nódulos, úlceras, o tumores de apariencia vascular en cabeza y cuello de inicio reciente, especialmente en un paciente con un antecedente de tumor renal.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

La metástasis cutánea se desarrolla en el 5-10% de los pacientes con cáncer de alto grado.  Cerca del 6% de las metástasis cutáneas son causadas por carcinomas de células renales (RCC).  Se presenta un hombre de 64 años con una historia de una lesión de 4 meses de evolución que se agrandó rápidamente en la región del mentón.  Era un tumor de 2 x 3 cm multilobular, polipoide angiomatoso. 

El exámen histopatológico reveló proliferación celular y formación glandular y extravasación de glóbulos rojos, compatibles con metástasis de carcinoma de células renales.  La estructura rica en vasculatura facilita la extensión hematógena y el desarrollo de metástasis a distancia.  Se piensa que los shunts arteriovenosos y sistémicos facilitan  el camino de las células tumorales a la región de cabeza y cuello.  Las metástasis cutáneas de RCC tienen una apariencia vascular.  Es importante considerar a las metástasis de RCC en el diagnóstico diferencial de tumores de inicio reciente con apariencia vascular en región de cabeza y cuello.
 

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello