Introducción y objetivos
Se estima que cerca del 30% de los adultos estadounidenses reúne los criterios para el diagnóstico de alguna enfermedad incluida en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) al considerar un período de 12 meses. Menos de la mitad de ellos recibe tratamiento, aunque la falta de éste tendría lugar en numerosos casos leves o autolimitados. De todos modos, no se cuenta con información epidemiológica fidedigna al respecto. Esto suscitó la modificación de la Composite International Diagnostic Interview (CIDI) por parte de la Organización Mundial de la Salud con el fin de incluir preguntas más detalladas sobre la gravedad de las enfermedades. La nueva versión de la CIDI fue aplicada en diferentes estudios epidemiológicos incluidos en la World Mental Health (WMH) Survey Initiative.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la prevalencia, la comorbilidad y la gravedad de los trastornos incluidos en el DSM-IV durante un período de 12 meses según la información obtenida ante la aplicación de la WMH-CIDI en la US National Comorbidity Survey Replication (NCS-R).
Pacientes y métodos
La NCS-R se llevó a cabo en los EE.UU. con individuos angloparlantes. Las entrevistas fueron realizadas en forma personal por profesionales formados en el Institute for Social Research de la Universidad de Michigan. En una primera instancia se llevó a cabo una evaluación diagnóstica con 9 282 individuos. En segundo lugar, se recabó información sobre la presencia de factores de riesgo y trastornos adicionales y sobre las consecuencias y otros correlatos de los trastornos. Los diagnósticos se llevaron a cabo mediante la WMH-CIDI, de acuerdo con los criterios incluidos en el DSM-IV y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Las enfermedades consideradas incluyeron los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, del control de impulsos y por consumo de sustancias. Durante la segunda parte del estudio se evaluaron los trastornos de la infancia, el trastorno por estrés postraumático, el trastorno obsesivo compulsivo y el consumo de sustancias.
Los casos se consideraron graves en presencia de intentos de suicidio, discapacidad o limitación laboral, psicosis, bipolaridad, dependencia de sustancias con trastornos graves del funcionamiento, trastornos del control de los impulsos acompañados de violencia o cualquier cuadro que haya generado incapacidad durante un mínimo de 30 días. Los casos moderados fueron aquellos asociados con tendencia suicida, dependencia de sustancias sin disfunción grave, limitación laboral moderada o disfunción al menos moderada en 2 dominios o más de la Sheehan Disability Scale. El resto de los casos se consideraron leves.
El significado de la gravedad de los cuadros se evaluó según la cantidad de días de incapacidad para realizar actos cotidianos durante los últimos 12 meses debido a la presencia de trastornos mentales o consumo de sustancias. Dicha variable resultó significativamente elevada entre los individuos con cuadros graves en comparación con el resto de los participantes. Los correlatos sociodemográficos analizados fueron la edad, el sexo, el origen étnico, el nivel educativo, el estado civil, los ingresos y el lugar de residencia.
Resultados
De acuerdo con la evaluación llevada a cabo, las enfermedades más prevalentes fueron, en orden decreciente de frecuencias, la fobia específica, la fobia social y el trastorno depresivo mayor. La clase de trastornos más prevalentes fueron los de ansiedad, seguidos por los trastornos del estado de ánimo, del control de los impulsos y por consumo de sustancias. La prevalencia a 12 meses de cualquier trastorno fue del 26.2%. La mayoría de dichos casos se correspondió con la presencia de un solo trastorno.
Los trastornos fueron graves, moderados o leves en el 22.3%, 37.3% y 40.4% de los casos, respectivamente. Además, se halló una asociación significativa entre la gravedad y las comorbilidades. La proporción de casos graves fue mayor entre los pacientes con trastornos del estado de ánimo, en tanto que la frecuencia de casos graves entre los pacientes con trastornos de ansiedad fue la más baja. La mayor frecuencia de casos graves entre los pacientes con trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, del control de los impulsos y por consumo de sustancias tuvo lugar en presencia de trastornos obsesivo compulsivo, bipolar, oposicionista desafiante y dependencia de sustancias, respectivamente.
El análisis de correlación tetracórica llevado a cabo con el fin de evaluar las comorbilidades generó resultados mayormente positivos y significativos. Las correlaciones más significativas se correspondieron con síndromes conocidos como el trastorno bipolar, la depresión doble, la depresión ansiosa y la comorbilidad entre el déficit de atención e hiperactividad y la manía/hipomanía. Asimismo, se verificó un resultado significativo al analizar las comorbilidades entre en trastorno de pánico o la fobia social y la agorafobia y entre el abuso y la dependencia de alcohol y el abuso y la dependencia de drogas. El análisis de clases latentes, realizado con el fin de valorar las comorbilidades multivariables, resultó, en la mayoría de los casos, en la identificación de 3 comorbilidades o más. Dicho análisis arrojó 7 clases que difirieron significativamente en términos de prevalencia, la cual se relacionó en forma inversa con la cantidad y la gravedad de los trastornos. Las clases con nivel elevado de comorbilidades incluyeron el 7% de la muestra y el 43.6% de los casos graves.
Los correlatos sociodemográficos de los trastornos se analizaron según las categorías obtenidas mediante el análisis de clases latentes. La ausencia de trastornos (clase 1) se correlacionó con el sexo masculino, el origen hispánico o afroamericano, el matrimonio, la educación universitaria, el nivel elevado de ingresos y la residencia en regiones rurales. Los correlatos sociodemográficos de los trastornos puros de internalización (clase 2) fueron el sexo femenino, el matrimonio, el nivel educativo elevado y la residencia en los suburbios de áreas metropolitanas pequeñas. Los trastornos puros de externalización (clase 3) se correlacionaron con el sexo masculino, la juventud, el origen hispánico, la residencia en regiones rurales y la ausencia de ingresos bajos. Los trastornos comórbidos de internalización (clase 4) se correlacionaron con el sexo femenino, la residencia en suburbios o áreas no rurales periféricas y el antecedente de matrimonio. La clase 5 incluyó los pacientes con trastornos comórbidos de internalización, externalización o ambos. En este caso, los correlatos sociodemográficos fueron la juventud, el sexo masculino, el matrimonio y la residencia en áreas no rurales. La depresión mayor con nivel elevado de comorbilidades (clase 6) se correlacionó con el sexo femenino, el origen hispánico o no hispánico no afroamericano, la soltería, el nivel educativo bajo, la residencia en áreas no rurales y el nivel de ingresos inferior al máximo. Finalmente, la clase 7 incluyó los pacientes con trastorno bipolar comórbido y se correlacionó con el nivel educativo secundario y la residencia en ciudades o suburbios. Los autores concluyeron que las clases 1 y 6 fueron las que se asociaron con un nivel mayor de variación y diversidad sociodemográfica. Dicha variación no resultó adecuada para predecir los casos incluidos en las clases 2 y 7.
Discusión
A la hora de interpretar los resultados obtenidos deben considerarse algunas limitaciones de la NCS-R. La muestra de participantes no fue representativa de determinadas poblaciones, como los pacientes institucionalizados. Además, es posible que los participantes hayan referido una prevalencia inferior frente a la real de determinadas conductas que pueden resultar embarazosas. Finalmente, en la NCS-R no se incluyeron todos los diagnósticos del DSM-IV. A pesar de dichas limitaciones, los resultados de la NCS-R coinciden con los del estudio Epidemiologic Catchment Area (ECA) y de la National Comorbidity Survey (NCS). En cambio, las prevalencias estimadas en la NCS-R fueron superiores en comparación con las obtenidas en otros estudios incluidos en la World Health Organization WMH Survey Initiative.
El estudio de los trastornos de internalización incluidos en la NCS-R fue menos frecuente en comparación con el estudio de los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y relacionados con el consumo de sustancias. En coincidencia con la falta de información acerca del trastorno explosivo intermitente, la prevalencia obtenida en la NCS-R fue del 2.6%. No se cuenta con información sobre otros trastornos del control de los impulsos en adultos, en tanto que la información obtenida en niños es más abundante.
Los resultados sobre la gravedad de los trastornos mentales evaluados indicaron que en muchos casos los cuadros son leves. Concretamente, la proporción de casos leves y graves evaluados en la NCS-R fue del 40.4% y 22.3%. En coincidencia con lo informado en estudios anteriores, los casos graves fueron más frecuentes en presencia de trastornos del estado de ánimo en comparación con lo observado en caso de trastornos de ansiedad.
Los patrones de comorbilidad y la magnitud relativa de las asociaciones hallados en el presente análisis coinciden con lo informado en el estudio ECA y en la NCS. El análisis de clases latentes permitió apreciar una progresión y una superposición entre los trastornos de internalización y de externalización. Además, se observó una divergencia que indicó que el trastorno de ansiedad y las fobias fueron más prevalentes en la clase de pacientes con trastornos comórbidos de internalización y externalización. Es posible que los trastornos de ansiedad y las fobias tengan un efecto protector ante la aparición de trastornos de externalización debido a la evitación del riesgo que presentan los pacientes.
Los resultados obtenidos acerca de los correlatos sociodemográficos coinciden con lo informado en estudios anteriores. Al respecto se halló una asociación entre los trastornos mentales y las desventajas sociales. La asociación entre la clase social y la prevalencia de trastornos mentales podría deberse a efectos relacionados con experiencias del entorno y factores biológicos.
Conclusión
La evaluación de la población estadounidense arrojó una prevalencia elevada de trastornos mentales incluidos en el DSM-IV. El 14% de la población presentó cuadros moderados o graves, en tanto que más de un tercio de los casos fueron leves. Los trastornos más frecuentes fueron los de ansiedad, aunque este grupo de enfermedades no incluyó una proporción elevada de casos graves. En segundo lugar de frecuencia se ubicaron los trastornos del estado de ánimo. En este caso, la proporción de casos graves fue la más elevada. Más de un tercio de los casos se correspondió con los trastornos del control de los impulsos, grupo que incluyó una proporción mayor de casos graves en comparación con los trastornos de ansiedad o vinculados con el consumo de sustancias. Las comorbilidades tuvieron lugar en más del 40% de los casos y se relacionaron en forma notoria con la gravedad de la patología psiquiátrica. Finalmente, los correlatos sociodemográficos de los trastornos se observaron principalmente entre los pacientes con depresión mayor comórbida.
Es necesario contar con estudios adicionales que permitan valorar las consecuencias de los resultados obtenidos sobre la salud pública.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica