Introducción
Los traumatismos causan 10000 muertes por día en todo el mundo. Constituyen la segunda causa de muerte después del VIH/SIDA en los pacientes de 5-45 años. La clasificación rápida de los pacientes según la gravedad (triage) y las decisiones sobre la reanimación inciden sobre la evolución. Las dos causas principales de muerte en los traumatismos son las lesiones neurológicas y las hemorragias.
Para los pacientes con traumatismos graves, la reposición de gran volumen de líquidos promovida por los primeros manuales de soporte vital, seguida por la atención quirúrgica, fue reemplazada por la estrategia de reanimación de control de daños (RCD). En este enfoque se disminuyó la cantidad de cristaloides administrados en el servicio de urgencias, lo que generó la disminución de la mortalidad.
Este trabajo se centra en los traumatismos graves de pacientes adultos y pone de relieve los progresos terapéuticos en este tema.
¿Cómo identificar a los pacientes que necesitan RCD?
La estrategia de RCD es para pacientes que llegan a la consulta con presunta hemorragia grave. Si bien existen muchas definiciones, la más práctica es la de un volumen a transfundir mayor de 4 unidades de sangre en las primeras 2-4 horas. Identificar a estos pacientes puede ser difícil porque suelen ser jóvenes, con buenas reservas fisiológicas y quizás sin evidencia fisiológica de shock hipovolémico. Cuando no se los identifica precozmente y no se les aplica RCD se producen muertes prematuras.
¿Cómo identificar a los pacientes traumatizados que están en shock?
El shock es una entidad potencialmente mortal caracterizada por la llegada insuficiente de oxígeno a los órganos vitales en relación con sus necesidades metabólicas. En general la definición de shock –y también la de hipotensión- está dada por una presión sistólica de 90 mm. Sin embargo, la llegada del oxígeno depende más del gasto cardíaco que de la presión arterial.
En pacientes que sufrieron un traumatismo, el gasto cardíaco suficiente no se puede inferir a partir de la presión arterial. Sólo hay relación entre ambos cuando la hemorragia se aproxima a la mitad de la volemia o se produce rápidamente. Es fácil reconocer el shock hemorrágico en pacientes con hipotensión, taquicardia y hemorragia visible. Sin embargo, muchos pacientes mantienen el pulso y la presión arterial aún después de sufrir hemorragia masiva e hipoxia tisular. Esta entidad se llama shock críptico y se asocia con aumento de la mortalidad.
La evidencia de grandes bases de datos del Reino Unido y de los EE. UU. muestran que la mortalidad aumenta en los pacientes con traumatismos cerrados o penetrantes cuando la presión sistólica desciende por debajo de 10 mm Hg. Un análisis de 870634 historias clínicas de pacientes con traumatismos identificó que por cada 10 mm Hg por debajo de 110 mm Hg, la mortalidad aumentaba en un 4,8%.
La evaluación metabólica con lactato y exceso de bases también es factor pronóstico de hemorragia y mortalidad. Pero estos parámetros pueden estar aumentados si se realizó ejercicio poco antes del traumatismo o falsamente bajos si los tejidos hipóxicos no están suficientemente perfundidos (por ejemplo, cuando se aplica un torniquete). En los pacientes en los que se obtiene un acceso central, la saturación de oxígeno venoso mixto es también un buen indicador de hemorragia. Los niveles inferiores al 70% sugieren insuficiente llegada de oxígeno.
La estimación de las lesiones y de la hemorragia asociada es parte importante de la evaluación inicial del traumatismo. El examen físico se refuerza con la evaluación ecográfica del tórax, el pericardio y la cavidad peritoneal (eFAST por las siglas del inglés extended focused assessment with sonography in trauma), que es una prueba específica, pero poco sensible para hemorragia y la tomografía computarizada, prueba sensible y específica para hemorragia.
¿Qué es la reanimación con hipotensión permisiva (hipovolémica)?
La reanimación con hipotensión permisiva (hipovolémica) es el proceso que reduce al mínimo la reposición con líquidos hasta lograr la detención de la hemorragia. La reanimación es el restablecimiento de la llegada de oxígeno y de la perfusión de los órganos para cubrir las necesidades.
En las décadas de 1960 y 1970 se promovió la reposición de líquidos con gran volumen de cristaloides en proporción de 3ml por cada ml de sangre perdida. Sin embargo, la reposición vigorosa de líquidos aumenta la presión arterial, y el efecto de ésta aumenta las fuerzas hidrostáticas sobre el coágulo reciente y diluye los factores de la coagulación y la hemoglobina, así como la temperatura corporal. Estos efectos podrían favorecer más hemorragia. En la hipotensión permisiva, la reanimación definitiva se posterga hasta obtener la hemostasia. Se sabe que la reposición intensiva con cristaloides también perjudica la perfusión orgánica.
¿Cuál es la evidencia a favor de la reanimación hipovolémica?
En estudios en animales se halló que aplazar la reposición de líquidos en las hemorragias graves (alrededor de la mitad de su volumen circulante) se asoció con la muerte, mientras que los animales con hemorragia menos grave sin reposición de líquidos tuvieron menor mortalidad.
Tres estudios aleatorizados controlados que exploraron los riesgos y los beneficios de la reanimación hipovolémica proporcionan evidencia de menor mortalidad con esta estrategia de reanimación en el traumatismo penetrante del tórax y evidencia de falta de daño en traumatismos cerrados.
El National Institute for Health and Clinical Excellence recomendó no administrar líquidos en la reanimación prehospitalaria en niños mayores y en adultos con traumatismo cerrado con pulso radial palpable o con traumatismo penetrante si tienen pulso central palpable. En ausencia de éstos, se administran 250 ml de líquidos cristaloides en bolo y se reevalúa al paciente hasta que estos pulsos se recuperen. Muchos de los datos para la reanimación hipovolémica se obtuvieron antes de la llegada de la reanimación hemostática. Este período de reanimación hipovolémica se mantiene durante el tiempo más corto posible, hasta definir cuáles son las lesiones y tratar quirúrgicamente o embolizar todos los sitios de hemorragia.
El shock hipovolémico no tratado lleva a hipoperfusión microvascular e hipoxia y a insuficiencia multiorgánica. La reanimación hipovolémica sacrifica la perfusión por la coagulación y la detención de la hemorragia. Se mantiene la perfusión de los órganos, pero a una presión arteral inferior a la normal a fin de regular la hemorragia. Sobre la base de la evidencia disponible, los autores sugieren que la reposición de líquidos antes de la detención de la hemorragia debe tener como objetivo mantener una presión sistólica de 80 mm Hg o el funcionamiento cerebral, mediante bolos pequeños de 250 ml. Este valor es arbitrario con escasa evidencia que lo avale. Los pacientes con lesiones graves probablemente necesitarán ser reanimados con hemoderivados.
Reposición de líquidos en el traumatismo craneoencefálico
Datos de observación retrospectivos de pacientes con traumatismo cráneoencefálico sugieren que cualquier descenso de la presión arterial a menos de 90 mm Hg se asocia con la duplicación de la mortalidad.
Función de los hemoderivados en la reanimación del paciente con traumatismo
La hemorragia intensa en pacientes con traumatismo puede generar un trastorno de la coagulación. Hasta hace poco se creía que esto se debía a la pérdida de factores de la coagulación durante la hemorragia y su dilución por la reposición de líquidos. Actualmente se sabe que minutos después del traumatismo se produce una coagulopatía inducida por el mismo, que se asocia con la cuadriplicación de la mortalidad. El proceso es multifactorial, pero se debe en parte al daño tisular que se produce en el shock grave. Conocer esto llevó a cambios en el tratamiento de la hemorragia por traumatismo.
Reanimación hemostática
La reanimación hemostática es la combinación de estrategias dirigidas contra la coagulopatía inducida por el traumatismo a fin de disminuir la hemorragia y mejorar la evolución del paciente.
¿Cómo ayudan los hemoderivadosen la reanimación?
La estrategia principal para tratar la coagulopatía inducida por traumatismo es reemplazar la volemia para reforzar la coagulación. Este reemplazo se logra con la transfusión de plasma fresco congelado, plaquetas y concentrado de eritrocitos. El consenso actual es que se debe administrar plasma desde el comienzo de la reanimación, junto con transfusiones de concentrado de eritrocitos, en una proporción de 1 unidad de plasma por cada 1-2 unidades de concentrado de eritrocitos.
¿Cómo identificar a los pacientes con coagulopatía inducida por traumatismo?
Las pruebas comunes de coagulación ofrecen insuficiente información. Estas dificultades llevaron a renovar el interés por la tromboelastografía- una evaluación a la cabecera del paciente de la generación del coágulo, su fuerza y su degradación. Este procedimiento puede proporcionar una rápida evaluación de todo el proceso de coagulación, pero todavía no ha sido validado para situaciones agudas. Ante la falta de una prueba diagnóstica validada a la cabecera del paciente, se debe confiar en el criterio clínico y el tratamiento empírico.
¿Qué líquidos se deben emplear para los pacientes con traumatismo que no necesitan RCD?
Para los pacientes que no necesitan RCD no se precisa la reanimación inmediata hasta que los estudios por imágenes hayan identificado las lesiones subyacentes. Se los debe observar cuidadosamente en busca de signos de deterioro fisiológico y metabólico, consecuencia de la progresión de la enfermedad con hemorragia, lesión visceral y taponamiento pericárdico o pleural. Continúa el debate sobre las ventajas de las estrategias de reposición de líquidos con coloides o cristaloides, aunque hay ciertas evidencias de la superioridad de cristaloides, especialmente en pacientes con traumatismo cranoencefálico.
¿Qué otros agentes se deben emplear en el período inicial de la reanimación?
La hiperfibrinolisis es frecuente tras un traumatismo, debido al shock hipovolémico y el daño tisular. En un gran estudio aleatorizado multinacional reciente se mostró la reducción de la mortalidad con el ácido tranexámico, que tiene propiedades antifibrinolíticas (1 g administrado en 15 min, después 1 g administrado en 4 horas, comenzando dentro de las 3 horas del traumatismo).
Conclusiones
Los pacientes con traumatismos graves pueden tener parámetros cardiovasculares y respiratorios normales.
La reanimación inicial para los pacientes con lesiones graves se basa en la estrategia de la hipovolemia (hipotensión) permisiva (reposición de líquidos con el objetivo de lograr el funcionamiento cerebral en el paciente consciente o una presión sistólica de 70-80 mm Hg en los traumatismos penetrantes o de 90 mm Hg en los traumatismo cerrados) y administración de hemoderivados.
Este período de hipotensión debe ser lo más breve posible, con rápido traslado del paciente al quirófano para su tratamiento definitivo.
La reanimación con cristaloides en pacientes con lesiones graves se asocia con peores resultados.
Una vez lograda la hemostasia, la reanimación dirigida a mejorar el gasto cardíaco o la llegada de oxígeno a los tejidos mejora la evolución del paciente.
El ácido tranexámico por vía intravenosa dentro de las 3 horas del traumatismo disminuye la mortalidad en pacientes con presunta hemorragia
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira