Introducción

Mientras que la perforación del colon izquierdo por una diverticulitis aguda es común, aún está faltando un abordaje terapéutico estandarizado. De acuerdo con las guías actuales de la American Society of Colon and Rectal Surgeons [1], en el escenario de una peritonitis purulenta o fecal (Hinchey III o IV), se recomienda la resección inmediata del segmento colónico enfermo con una colostomía terminal; esto es, un procedimiento de Hartmann (PH), evitando – de esa manera – una anastomosis primaria (AP). En efecto, actualmente, el PH es aún el tratamiento de elección en muchos departamentos quirúrgicos [2-4]. En contraste, las normas de la European Association for Endoscopic Surgery, junto con los resultados de varios estudios [5-7] y 2 revisiones comprehensivas recientes de la literatura [8,9], favorecen la resección colónica con AP. En la mayoría de esos ensayos, se efectuó rutinariamente una ostomía de derivación adicional; no obstante, otros reportes han indicado resultados favorables aun omitiendo la ostomía de derivación, particularmente en pacientes con peritonitis purulenta [4,10].

La supuesta ventaja del PH es un tiempo operatorio más corto sin el riesgo de una insuficiencia anastomótica. Sin embargo, la reversión de la colostomía puede ser un procedimiento más extenso, con un riesgo significativo de complicaciones, cuando se lo compara con la reversión de una ileostomía [11,12]. La tasa de reversión después de una ileostomía de derivación es reportada como mucho más alta (80%-90%) [7,13] que la de un PH (40%-50%) [11,13]. En un estudio retrospectivo, de casos apareados controlados, publicado por el grupo de los autores del presente trabajo en el año 2007, se encontró que la AP con ileostomía de protección fue superior al PH, particularmente en relación con una reversión más frecuente y segura de la ostomía [13].

No obstante, están faltando estudios que brinden un nivel alto de evidencia en la perforación colónica aguda. Las diferencias reportadas en la mortalidad (10% en AP y 40% en PH) así como en la morbilidad (40% en la AP y hasta 70% en el PH) [14], están basadas en potenciales desviaciones importantes en la selección, tales como la tendencia de realizar un PH en los pacientes más enfermos, en lugar de una AP [15]. Por lo tanto, los autores de este trabajo iniciaron un ensayo clínico multicéntrico randomizado para comparar el PH con la AP con ileostomía de derivación, en pacientes con diverticulitis perforada del colon izquierdo y peritonitis purulenta o fecal (Hinchey III o IV).

Métodos

Diseño del ensayo
Este ensayo clínico multicéntrico randomizado fue realizado en Suiza, para evaluar 2 estrategias quirúrgicas (PH vs AP con ileostomía de derivación), en pacientes con diverticulitis perforada del lado izquierdo, con peritonitis purulenta (Hinchey III) o fecal (Hinchey IV), operados entre los años 2006 y 2009. Ambas estrategias fueron diseñadas para incluir 2 operaciones consecutivas: primero, la resección rectosigmoidea y segundo, la reconstrucción de la ostomía. La unidad de randomización fue el paciente al momento de la primera operación (PH o AP). El objetivo del estudio fue confirmar la hipótesis de superioridad de la AP con ileostomía de derivación sobre el PH. Este ensayo clínico randomizado fue registrado en clinicaltrial.gov (NCT01233713) y reportado sobre la base de la declaración de CONSORT [16].

Participantes
Los participantes elegibles fueron adultos (18 o más años de edad) que hablaran el idioma alemán, admitidos por perforación colónica del lado izquierdo con peritonitis purulenta o fecal (Hinchey III o IV) [17], capaces de brindar un consentimiento informado. Los pacientes sin peritonitis generalizada (Hinchey I o II) o con evidencia de metástasis en la presentación, no fueron incluidos. Los centros participantes en el estudio fueron 2 hospitales universitarios (Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de Zúrich y Departamento de Cirugía Visceral, Hospital Universitario de Lausana) y 2 centros afiliados (Departamento de Cirugía, Hospital Cantonal de Chur y Departamento de Cirugía, Hospital Cantonal de Winterthur).

Intervenciones
El PH se refiere a la resección quirúrgica del colon sigmoides con cierre del muñón rectal y colostomía terminal, seguido por una operación de reversión en una etapa posterior. La AP se refiere a la resección quirúrgica del colon sigmoides con AP e ileostomía de derivación, seguida por una operación de reversión en una etapa posterior [13]. La reversión de la ostomía para ambos procedimientos se estableció para 3 meses después de la primera operación (PH o AP). Las anastomosis colónicas fueron realizadas mediante engrampadora circular transanal. La decisión de descender el ángulo esplénico o de limpiar el colon intraoperatoriamente fue tomada individualmente por los cirujanos.

Resultados

Resultado primario
La tasa global de complicación postoperatoria (porcentaje, si/no) incluyendo la primera operación (resección colónica) y la segunda operación (reversión), evaluada de acuerdo con el puntaje de complicación orientado por la terapéutica [18], fue definida como el objetivo final primario del estudio. La complicación con la severidad más alta de los pacientes individuales fue considerada para el análisis.

Resultados secundarios
Los objetivos finales secundarios fueron las tasas de complicaciones postoperatorias graves (grado ≥ IIIb de Clavien-Dinco [18] después de la primera y segunda operaciones), número de complicaciones, tasa de reconstrucción, tiempo operatorio, duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI), duración de la estadía hospitalaria en días y costos intrahospitalarios La única medición de resultados que fue añadida después de haberse iniciado el ensayo, fue la tasa de sobrevida a largo plazo, incluyendo un mínimo de seguimiento de 2 años.

Análisis de costos
El departamento financiero de los hospitales brindó los datos de costos integrando todas las expensas intrahospitalarias, incluyendo costos fijos y variables. La división del costo comenzó con la asignación de costos a las unidades de recepción de costos. Los costos fueron atribuidos directamente a cada caso, de acuerdo con los servicios ofrecidos para las áreas de diagnóstico, tratamientos y acompañantes, como fue previamente reportado [19].

Tamaño de la muestra
El cálculo del tamaño de la muestra se basó en datos reunidos, derivados de 15 estudios publicados [6,7,10,20-26]. Para destacar, no hubo ensayos clínicos randomizados y la mayoría de ellos fueron retrospectivos. La tasa global estimada de complicaciones para el PH fue del 80%, mientras que para la AP fue del 40% (esto es, odds ratio 6). Dado el desvió potencial en la selección de esos estudios, los autores adicionalmente hipotetizaron que una diferencia clínica relevante en la tasa global de complicaciones entre el PH y la AP debería ser del 50% (esto es, odds ratio 3). Por lo tanto, para el cálculo del tamaño de la muestra, se consideró una tasa global de complicaciones del 72% para el PH y del 47% para la AP (odds ratio 3). Con una prueba de dos lados (exacta de Fisher), una relación de asignación de 1:1, un error  de 0,05 y una potencia de 0,80, tuvieron que randomizarse 68 pacientes en cada grupo. Dado que se esperó que el proceso de reclutamiento en ese escenario de emergencia por enfermedad aguda fuera desafiante, se programó un análisis provisorio después de la inclusión de aproximadamente el 50% de los pacientes, para evaluar la exactitud de las tasas de acumulación y los temas de seguridad relacionados con el estudio.

Randomización
Se usó un servicio de randomización basado en internet para ensayos clínicos multicéntricos, para la asignación de los participantes (www.randomizer.at) [27]. La proporción de asignación fue de 1:1 para ambos grupos. Los pacientes fueron enrolados en el estudio por el cirujano responsable, al momento de su admisión en el departamento de emergencia y la randomización tuvo lugar durante la inducción de la anestesia realizada por el cirujano responsable.

Métodos estadísticos
Las variables continuas fueron comparadas con la prueba t de Student, la U de Mann-Whitney y la H de Kruskal-Wallis, cuando fue apropiado. Las diferencias entre las proporciones derivadas de los datos categóricos fueron comparadas usando la prueba exacta de Fisher y la 2 de Pearson, cuando fue apropiado. La sobrevida del paciente fue evaluada con la función de Kaplan-Maier, la prueba de log rank fue usada para propósitos de comparación y los pacientes que murieron por carcinomatosis fueron censurados. Todos los valores de P fueron de 2-lados y considerados estadísticamente significativos si P < 0,05. El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS 18 para Mac.

Resultados

Flujo de pacientes
Cincuenta y dos pacientes no fueron evaluados para elegibilidad a causa de desacuerdo en el enrolamiento de pacientes entre los cirujanos (40% PH, 30% AP con ileostomía de derivación, 22% AP sin ileostomía y 8% otros). De los 83 pacientes elegibles, 62 pacientes consecutivos fueron definitivamente  incluidos en el estudio. El 50% de los pacientes fue operado en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de Zúrich, mientras que los otros fueron tratados en alguno de los otros centros participantes (25% en el Depto. de Cirugía del Hospital Cantonal Chur; 12% en el Dpto. de Cirugía del Hospital Cantonal Winterthur y 12,5% en el Dpto. de Cirugía Visceral del Hospital Universitario de Lausana). Treinta pacientes fueron randomizados para PH y 32 para AP. Un paciente del grupo de PH recibió una AP, mientras que 3 pacientes randomizados para AP recibieron un PH. En todos estos 4 casos, la decisión de cambiar el procedimiento asignado al azar se basó en la elección del cirujano en beneficio “aparente” de los pacientes. Los datos de los pacientes fueron analizados en los grupos en los cuales habían sido originalmente designados al azar (análisis de intención de tratamiento). Después de la primera operación, 7 pacientes fallecieron durante el período postoperatorio y, en consecuencia, no fueron incluidos en el denominador del análisis de reversión de la ostomía.

Resultados del análisis provisorio
De acuerdo con el protocolo del estudio, después del enrolamiento de los 62 pacientes, se realizó un análisis provisorio para evaluar la exactitud de las tasas de acumulación y la seguridad de los pacientes en este ensayo. El estudio fue discontinuado después de la consulta con el comité de monitoreo de los datos, porque se descubrieron diferencias significativas en los resultados secundarios relevantes con adecuado poder estadístico (ver luego) y por la baja tasa de acumulación, que disminuyó particularmente con el tiempo, desde 25 pacientes en el año 2006 hasta 6 pacientes en el año 2009.

Características basales de los pacientes
Treinta pacientes fueron asignados al azar para el PH y 32 para AP con ileostomía de derivación. La Tabla 1 muestra las características de los pacientes. La edad media fue de 74 años en el grupo de PH y de 72 años en el de AP. Se incluyeron menos hombres que mujeres en el estudio, 9 (30%) en el grupo de PH y 12 (34%) en el de AP. El puntaje ASA (American Society of Anestesiologists), el de Charlson [28] y los parámetros inflamatorios, fueron comparables. Similarmente, la severidad de la peritonitis estuvo distribuida equitativamente: la peritonitis purulenta (Hinchey III) ocurrió en ¾ de los pacientes (77% en el PH y 75% en el de AP), mientras ¼ tuvo peritonitis fecal (Hinchey IV; 23% en PH y 25% en AP). El Mannheim Peritonitis Index [29] fue de 22 y 24, respectivamente. Con la excepción de una operación, un cirujano certificado estuvo involucrado en todos los procedimientos de resección colónica. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los parámetros.

• TABLA 1: Características demográficas basales, clínicas y perioperatorias para cada grupo

Resultado global de ambas estrategias
Combinando la primera (resección colónica) y segunda (reconstrucción de la ostomía) operaciones, las tasas globales de complicaciones (grados I-V de Clavien-Dindo) fueron similares: 80% en el grupo de PH y 84% en el grupo de AP (Tabla 2). Cuatro pacientes fallecieron en el grupo de PH (13%) y 3 en el grupo de AP (9%). Las complicaciones graves tales como reoperaciones y falla de órganos (grados IIIb-V) también fueron comparables (50% en el grupo de PH y 44% en el grupo de AP). No obstante, el número total de complicaciones fue significativamente más alto en el grupo de PH (mediana 3 vs 1, respectivamente, P = 0,004). Otros parámetros de resultados relacionados con complicaciones, tales como el tiempo operatorio, pérdida de sangre, estadía hospitalaria y costos, fueron similares en ambos grupos.

• TABLA 2: Resultados relacionados con los procedimientos primero (resección) y segundo (reversión) combinados (PH vs AP)

Los resultados sólo de la primera operación (resección) se resumen en la Tabla 3. Aunque el tiempo operatorio fue levemente mayor en el grupo de AP (168 vs 208 minutos, P = 0,173), todos los parámetros de resultados, incluyendo las complicaciones, fueron comparables en ambos grupos.

• TABLA 3: Resultados relacionados sólo con el primer procedimiento (PH vs AP)

Tasas y seguridad de la operación de reconstrucción
Sólo 15 de 26 colostomías terminales (58%) después de PH fueron eventualmente revertidas, mientras que la tasa de reversión después de la ileostomía fue significativamente más alta del 90% (26/29, P < 0,012). La razón para no efectuar la reversión de la ostomía fue el riesgo operatorio – evaluado por el cirujano – o la decisión del paciente (Tabla 4). Dos de los 3 pacientes sin reversión de la ostomía en el grupo de AP fueron desviados para PH durante la primera operación y se consideró que no eran aptos para una laparotomía. Las ileostomías de derivación fueron revertidas más temprano que las colostomías terminales después del PH (mediana 3 meses vs 6 meses, respectivamente).

• TABLA 4: Resultados relacionados sólo con el segundo procedimiento (reversión de la ostomía)

Aunque la diferencia en las complicaciones postoperatorias (40% en el PH vs 23% en la AP) no fue estadísticamente significativa, la tasa de complicaciones graves (grados IIIb-IV) (20% vs 0%, P = 0,046), así como el número total de complicaciones por paciente (mediana 1 vs 0, P < 0,001) fueron significativamente más altos en el grupo de PH. En relación con los tipos específicos de complicaciones, dehiscencia anastomótica, sepsis y sangrado, ocurrieron sólo después de la reversión de la colostomía terminal. Asimismo, la duración de la operación (183 vs 73 minutos, P < 0,001), así como la estadía hospitalaria (9 vs 6 días, P = 0,016) fueron significativamente mayores en el grupo de PH (Tabla 4).

Sobrevida a largo plazo
No hubo diferencia significativa en las tasas de sobrevida entre PH y AP. La mediana del seguimiento alejado fue de 47 meses (95% IC, 38-55). La sobrevida global de los pacientes a 1, 3 y 5 años desde la randomización hasta la muerte fue de 92%, 81% y 64%, respectivamente. Los pacientes que fallecieron por carcinomatosis fueron censurados.

Discusión

Este es el primer ensayo clínico randomizado que compara los dos procedimientos en 2 etapas más comunes en la perforación aguda del colon izquierdo con peritonitis purulenta o fecal. El estudio demuestra la superioridad de la AP con ileostomía de derivación sobre el PH. Las ventajas se relacionan principalmente con la reversión de la ileostomía, que tuvo mayor probabilidad de ocurrir y con complicaciones menos graves, que la reversión de la colostomía después del PH.

Varios procedimientos quirúrgicos distintos han sido usados y estudiados para el manejo de la perforación del colon izquierdo. Aunque las ventajas de un abordaje con resección primaria sobre la resección secundaria (primera etapa: sutura de la perforación y colostomía; segunda etapa: resección sigmoidea con o sin reversión de la colostomía), fueron establecidas en un estudio multicéntrico randomizado [30], existe un debate en curso sobre realizar una AP, con o sin ostomía de derivación, o una colostomía terminal (HP). Se considera que el desvío en la selección en los estudios retrospectivos disponibles es la razón más probable de porqué los resultados después del PH son inferiores a los de la AP. Se ha mencionado repetidamente que los pacientes de bajo riesgo tienden a ser tratados con AP, mientras que aquellos con riesgo alto (edad, comorbilidades y peritonitis más severa) reciben un PH [30-32]. Esa desviación fue asimismo bien documentada en una revisión sistemática hecha por Salem y Flum [7]. Recientemente, los autores de este trabajo intentaron evaluar ese desvío en la selección, efectuando un estudio retrospectivo controlado de casos apareados. Dicho estudio mostró similarmente la superioridad de la AP con ileostomía de derivación sobre el PH [13]. Sin embargo, sólo los ensayos clínicos randomizados pueden brindar un alto nivel de evidencia, para responder convincentemente la cuestión clínicamente relevante sobre cómo manejar las perforaciones agudas del colon izquierdo.

Este estudio fue diseñado como un, así llamado, “ensayo pragmático” [33] para el tratamiento de la perforación colónica aguda. Varios desafíos relacionados con el diseño del estudio tuvieron que ser considerados. Cuatro centros participaron en el estudio para comparar 2 procedimientos quirúrgicos sustancialmente diferentes, brindando una experiencia quirúrgica balanceada (Tabla 1). A causa del escenario de emergencia de esta enfermedad, el proceso de asignación fue algo problemático. Aunque varios pacientes pudieron haber sido evaluados para elegibilidad, algunos cirujanos declinaron participar en el ensayo, haciendo más difícil el proceso de reclutamiento. Esa renuencia de los cirujanos aumentó notablemente hacia el final del período de estudio. Es sabido que los cirujanos pueden ser menos tolerantes a la incertidumbre sobre la efectividad de los tratamientos alternativos, comparado con los clínicos [33]. Particularmente en un ambiente de emergencia, enfrentando típicamente la necesidad de una rápida decisión fuera de la programación regular, algunos cirujanos desean tomar su propia decisión sobre el tipo de intervención [34]. Después de la inclusión de 62 pacientes, el comité de monitoreo de los datos sugirió detener el ensayo, no sólo a causa de la lenta tasa de reclutamiento, sino también por cuestiones de seguridad. Ese análisis provisorio reveló diferencias significativas con adecuado poder estadístico, en varios objetivos finales secundarios relevantes, en favor de la AP con ileostomía de protección.

Se han descrito varios factores pronósticos que influencian la morbilidad y mortalidad en las perforaciones agudas del colon izquierdo, tales como la edad, puntaje ASA, necesidad de cirugía de emergencia y gravedad de la peritonitis [35,36]. La randomización brindó una distribución óptima de todos esos factores, incluyendo comorbilidades y gravedad de la enfermedad séptica, dentro de los 2 grupos. La razón por la que se incluyeron más mujeres que hombres en el estudio permanece incierta. Al analizar el resultado global de ambos procedimientos, incluyendo el primer paso (resección) y el segundo paso (reversión de la ostomía), los autores encontraron tasas comparables de mortalidad (13% en el PH y 9% en la AP) y de morbilidad, basado en un puntaje de complicación orientado por terapia [37]. Otros parámetros de resultados, tales como los intraoperatorios, estadía hospitalaria, estadía en UCI y costos, fueron equivalentes, con la excepción del número global de complicaciones, favoreciendo al grupo de AP. La sobrevida a largo plazo, que – hasta donde llega el conocimiento de los autores – nunca había sido analizada en estudios previos, fue similar en ambos grupos (sobrevida a 5 años del 60% para el PH y del 62% para la AP).

Enfocándose en la primera operación (resección), las tasas de mortalidad (13% en PH y 9% en AP), morbilidad (66% en PH y 75% en AP) y de complicaciones graves (grado ≥ 3b; 40% en PH y 44% en AP), fueron equivalentes en ambos grupos. Interesantemente, el número de infecciones intraabominales fue más alto en el grupo sin anastomosis colónica. Esas figuras son consistentes con la literatura sobre PH (mortalidad de hasta el 28% y morbilidad de hasta el 70%) [38-40]. Eso indica que el desvío inherente del estudio previo no impidió la evaluación  correcta favoreciendo la estrategia de la AP con ileostomía de protección.

El beneficio principal de la AP con ileostomía de protección comparado con el PH, es la tasa significativamente más alta de reversión de la ostomía (57% en PH y 90% en AP), sin haberse perdido pacientes durante el seguimiento alejado. Las razones por no haberse revertido la ostomía fueron la evaluación del riesgo operatorio por el cirujano y la elección del paciente. Dos de los 3 pacientes sin reversión de la ostomía en el grupo de AP fueron desviados desde AP a PH durante la primera operación; no obstante, este análisis fue efectuado sobre la base de intención de tratamiento. Pueden hallarse tasas muy similares de reversión en la literatura: 60-70% para el PH [41] y 90% para la AP [42]. Aunque la reversión de la ileostomía se asoció con pocas complicaciones, la gravedad de las mismas fue significativamente más baja que en los pacientes que fueron sometidos a la reversión de su colostomía. En particular, ninguno de los pacientes después de la reversión de la ileostomía requirió reoperación o admisión en UCI, mientras que después de la reversión de la colostomía, 3 pacientes tuvieron que ser reoperados por infección intraabdominal o sangrado; 1 paciente requirió ingreso en la UCI debido a falla pulmonar. Aunque esa diferencia en los resultados ocurrió en el grupo de PH, sólo los pacientes que tuvieron una reversión de la ostomía fueron considerados con riesgo bajo para complicaciones perioperatorias. Obviamente, la amplitud de la cirugía para revertir una colostomía terminal después de un PH es mayor que para una ileostomía de derivación, lo que puede explicar no sólo las diferencias en las complicaciones, sino también el menor tiempo operatorio y de estadía hospitalaria. La razón por la que la ocurrencia de complicaciones graves fue significativamente diferente en la segunda operación (Tabla 4), pero similar en la evaluación global de procedimientos (incluyendo tanto al primario como al secundario, Tabla 2), fue que, de acuerdo con el protocolo, sólo una complicación (la más grave) fue considerada para el análisis global. Esas estuvieron mayormente relacionadas con la operación de resección.

Los datos presentados confirman la seguridad de la AP en la perforación colónica aguda con peritonitis severa, pero este ensayo está limitado por la estrategia de incluir una ileostomía de derivación. Por lo tanto, la próxima cuestión sobre si es necesaria una ileostomía de derivación, necesita investigación adicional. Los estudios demostrando bajas tasas de complicación de la AP sin ileostomía de derivación (24%-84%) [10,41,43] incluyen un importante desvío de selección hacia los pacientes con bajo riesgo, con peritonitis localizada (Hinchey II) o purulenta (Hinchey III) [42]. Los potenciales estudios futuros comparando los abordajes quirúrgicos con o sin una ostomía de derivación son desafiantes. No sólo debe investigarse la cuestión ética de comparar procedimientos en 1 y 2 etapas, sino también el riesgo del rechazo del paciente, el desequilibrio en la experiencia quirúrgica y, más importante, el pobre cumplimiento con la asignación. Aún más difícil será evaluar comparativamente el abordaje terapéutico más reciente, que es la sutura laparoscópica de la perforación colónica y lavado de la cavidad abdominal [44,45]. Ese abordaje mínimamente invasivo es muy innovador y revolucionario y, por lo tanto, está ganando mucho interés.

Otra limitación de este estudio se relaciona con la integración de diversos cirujanos realizando las operaciones. Es sabido que los atributos de los cirujanos, tales como el conocimiento quirúrgico, entrenamiento clínico, experiencia y destreza inherente, pueden influenciar la intervención quirúrgica y llevar a la variabilidad en la práctica y en los resultados [46]. Sin embargo, la participación de múltiples cirujanos, particularmente de aquellos de guardia al momento del reclutamiento de los pacientes, refleja la realidad, porque el tratamiento urgente de los pacientes con una perforación colónica aguda pertenece a las funciones básicas de la mayoría de los departamentos quirúrgicos. Para minimizar los factores de confusión relacionados con la experiencia del cirujano, todas las operaciones en ambos grupos fueron realizadas por un equipo quirúrgico incluyendo tanto a cirujanos certificados como no certificados.

En conclusión, aunque el resultado primario no difirió entre los 2 grupos, este ensayo clínico multicéntrico randomizado brinda una fuerte evidencia a favor de la AP con ileostomía de protección sobre el PH, en el tratamiento de la perforación aguda del colon izquierdo con peritonitis generalizada. Los beneficios se relacionan directamente con la operación para revertir la ostomía, que es más probable que ocurra y con mayor seguridad en la AP. Se requiere investigación adicional para identificar un grupo de pacientes que potencialmente pueda no requerir una ileostomía de derivación.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi